張彩霞 馬媛媛★ 崔二平 宋蕊楠 張麗麗 楊震

血管內(nèi)皮損傷或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化是出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的主要原因，而狹窄部位出現(xiàn)斑塊形成等病變，會(huì)提高患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［1］。易損性是造成頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的原因，主要包括斑塊表面纖維變薄、脂質(zhì)壞死核心豐富、斑塊內(nèi)新生血管增多以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等［2］。血清中的炎癥因子和脂質(zhì)蛋白等分子可能影響斑塊的形成與穩(wěn)定性。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2，Lp-PLA2）屬于一種促炎因子，能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)和增加血管動(dòng)脈硬化程度，且與血壓升高存在關(guān)聯(lián)性［3］。對(duì)氧磷脂酶-1（Paraoxonase-1，PON-1）是一種水解酶，能夠減少低密度脂蛋白氧化過程，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成［4］。血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）是一種糖蛋白，主要由內(nèi)皮細(xì)胞或巨核細(xì)胞合成，能夠介導(dǎo)血小板黏附聚集，對(duì)于體內(nèi)止血過程和血栓形成具有重要作用［5］。目前影像學(xué)檢查是頸動(dòng)脈穩(wěn)定性的主要診斷方式［6］，對(duì)于Lp-PLA2、PON-1 及vWF 等血清指標(biāo)應(yīng)用于檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在通過對(duì)血清Lp-PLA2、PON-1、vWF 水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性之間的關(guān)系進(jìn)行探討，為老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2022 年11 月滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科102 例老年頸動(dòng)脈狹窄合并頸動(dòng)脈斑塊的患者作為研究對(duì)象，采用核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查患者的頸動(dòng)脈血管與斑塊穩(wěn)定性，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima mesosphere thickness，IMT）＞1.5 mm 提示動(dòng)脈斑塊形成。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）改良斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)［7］中穩(wěn)定斑塊分型與易損斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組，其中穩(wěn)定斑塊組共54 例，不穩(wěn)定斑塊組共48例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60 歲；②患者經(jīng)MRI 檢查確診為頸動(dòng)脈狹窄合并頸動(dòng)脈斑塊；③患者及其家屬均同意參與本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體基本素質(zhì)不能完成MRI 檢查者；②存在心、肺、肝、腎功能不全者；③存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；④存在嚴(yán)重精神功能障礙者。

1.2 血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 檢測(cè)

于入院當(dāng)天采取兩組患者的靜脈血5 mL，在4℃環(huán)境下3 500 r/min（離心半徑10 cm）離心15 min，取上層清液放在-80℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書的步驟進(jìn)行。

1.3 頸動(dòng)脈血管成像MRI 檢查

選擇3.0 T 德國(guó)西門子核磁共振成像系統(tǒng)（型號(hào)：MAGNETOM Skyra）與8 通道頭頸部線圈，對(duì)兩組患者進(jìn)行頸動(dòng)脈血管成像MRI 檢查。醫(yī)護(hù)人員提示患者脫下身上佩戴的與金屬相關(guān)的物品，引導(dǎo)患者取仰臥位，以海綿墊固定兩側(cè)頭部，將患者推進(jìn)掃描機(jī)內(nèi)。掃描序列包括磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、T1 加權(quán)成像（TI weighted imaging，T1WI）與T2 加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）。設(shè)置掃描參數(shù)：MRA：軸位，重復(fù)時(shí)間40 ms，回聲時(shí)間4.3 ms，矩陣512×512，成像視野256 mm×256 mm，層厚2 mm；T1WI：矢狀位，重復(fù)時(shí)間800 ms，回聲時(shí)間25 ms，矩陣256×256，成像視野300 mm×250 mm，層厚3 mm；T2 WI：橫軸位，重復(fù)時(shí)間2 000 ms，回聲時(shí)間90 ms，矩陣256×256，成像視野300 mm×250 mm，層厚3 mm。掃描結(jié)束后將影像學(xué)數(shù)據(jù)上傳到工作站，兩組患者的所有影像結(jié)果診斷由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像科醫(yī)師共同完成。

1.4 臨床資料調(diào)查方法

通過電子病例系統(tǒng)下載兩組患者的性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）與血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平等相關(guān)信息，自制調(diào)查問卷收集患者的高血壓病史、糖尿病病史與吸煙史等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測(cè)模型評(píng)估老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平均是老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不穩(wěn)定斑塊組的血清Lp-PLA2 與vWF 水平均高于穩(wěn)定斑塊組，血清PON-1 水平低于穩(wěn)定斑塊組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡與BMI 指數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象臨床資料的單因素分析［n（%），（）］Table 1 Univariate analysis of clinical data of the two groups of subjects［n（%），（）］

2.2 老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性多因素Logistic 回歸分析

以老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊是否穩(wěn)定為因變量，將收集的相關(guān)資料為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。多因素Logistic 回歸分析顯示，有高血壓病史、有糖尿病史、吸煙史＞1 年、血清Lp-PLA2 水平升高、血清PON-1 水平降低和血清vWF 水平升高均是老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque stability in elderly patients with carotid artery stenosis

2.3 血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，血清Lp-PLA2、PON-1、vWF 水平及聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積優(yōu)于單一檢測(cè)（P＜0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線分析Fig. 1 ROC curve

表3 血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 Predictive value of serum Lp-PLA2，PON-1 and vWF levels in carotid artery plaque stability in elderly patients with carotid artery stenosis

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是指由動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈管腔變窄甚至閉塞，患病風(fēng)險(xiǎn)通常會(huì)隨年齡增大而升高，對(duì)老年群體的生命健康造成了嚴(yán)重威脅［8］。頸動(dòng)脈斑塊形成以及穩(wěn)定性與頸動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)，不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素［9］。因此，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行早期診斷與準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)預(yù)防缺血性腦血管病具有重要意義。

鄧?yán)旱龋?0］研究表明，高血壓與吸煙均會(huì)增加老年人頸動(dòng)脈斑塊的患病率，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證得出，高血壓病史與吸煙史均會(huì)提高頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。謝翠華等［11］研究指出，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的易損性高于穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊容易破裂脫落形成血栓，而控制血糖水平能夠增加頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，降低動(dòng)脈粥樣斑塊出現(xiàn)破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示老年頸動(dòng)脈狹窄合并頸動(dòng)脈斑塊患者需要合理控制血糖水平。

Lp-PLA2 主要由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成分泌，能夠水解氧化型低密度脂蛋白，刺激黏附因子和細(xì)胞因子水平生成，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成與凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成［12］。Lp-PLA2 水解后的產(chǎn)物能夠促進(jìn)白細(xì)胞介素-6 與腫瘤壞死因子-α 等炎性因子生成，使血管內(nèi)皮細(xì)胞上形成大量的巨噬細(xì)胞與泡沫細(xì)胞，并在血管內(nèi)皮上形成惡性循壞聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失衡并形成斑塊內(nèi)炎癥，引起動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性［13］Lioudaki S 等［14］研究指出，PON-1 能夠以高密度脂蛋白為載體，對(duì)低密度脂蛋白進(jìn)行水解氧化并降解其毒性，而且能夠水解脂質(zhì)過氧化物，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊形成具有重要影響PON-1 中內(nèi)酯酶、硫內(nèi)酯酶、芳基酯酶和芳基二烷基磷酸酶等多種酶活性能夠水解氧化低密度脂蛋白，而PON-1 水平下降引起的酶活性降低，會(huì)引起體內(nèi)出現(xiàn)糖化或氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液中脂質(zhì)過氧化物大量聚積，進(jìn)而增加動(dòng)脈粥樣硬化病變，影響斑塊穩(wěn)定性［15］。頸動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)促使斑塊形成，Song Q 等［16］研究指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化與血清vWF 水平呈正相關(guān)，當(dāng)頸動(dòng)脈血管出現(xiàn)損傷時(shí)，機(jī)體vWF 水平會(huì)升高，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。vWF 是提示血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志物，頸動(dòng)脈斑塊患者體內(nèi)vWF 水平升高跟斑塊內(nèi)血管受損相關(guān)，vWF 進(jìn)入血液能夠參與血小板聚集，參與形成動(dòng)脈粥樣硬化病變，不利于斑塊穩(wěn)定［17］。本研究結(jié)果提示血清Lp-PLA2、PON-1 及vWF 水平均可能影響頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性。本研究進(jìn)一步探討了影響老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)因素，多因素Logistic回歸分析顯示，有高血壓病史、有糖尿病史、吸煙史＞1 年、血清Lp-PLA2 水平升高、血清PON-1 水平降低和血清vWF 水平升高均是老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的主要診斷方法為進(jìn)行超聲、MRI 等影像學(xué)檢查，對(duì)血清指標(biāo)診斷預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)報(bào)道較少［18］。本研究驗(yàn)證了血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示各單一指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)均可對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行預(yù)測(cè)，提示血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平可作為老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的診斷指標(biāo)，且聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的敏感度和特異度。

綜上所述，血清Lp-PLA2、PON-1 與vWF 水平可能參與了老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊的形成以及影響斑塊的穩(wěn)定性，血清Lp-PLA2、PON-1與vWF 水平聯(lián)合檢測(cè)有望成為診斷老年頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，為臨床診治與預(yù)后提供參考依據(jù)。