姜雅，逯維鈺，牛紀(jì)華

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院心血管病二科，山東臨沂 276000）

心力衰竭是諸多心血管疾病的終末期表現(xiàn)， 我國(guó)心力衰竭患病率、病死率、再住院率均較高，其中心力衰竭合并胸腔積液患者在臨床上較為多見(jiàn)，且此類患者呼吸困難癥狀更為明顯，生活質(zhì)量顯著受影響[1-2]。西醫(yī)治療心力衰竭主要從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、改善心肌重構(gòu)等方面入手，但長(zhǎng)期服藥易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[3]。 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)具有獨(dú)特的理論體系，以針刺、灸法、穴位貼敷為主的中醫(yī)外治法在有效控制心力衰竭患者的臨床癥狀、 防治病情惡化、改善預(yù)后、延緩及防止心室重塑方面具有良好的臨床療效[4-5]。 該研究選取該院收治的60 例心力衰竭合并胸腔積液患者為對(duì)象，采用對(duì)特定穴位進(jìn)行中藥貼敷透皮與針刺刺激相結(jié)合的方法治療心力衰竭合并胸腔積液患者，探討中醫(yī)聯(lián)合外治法在減少心力衰竭患者胸腔積液、改善心功能、提高生活質(zhì)量方面的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6 月—2023 年4 月該院收治的60例心力衰竭合并胸腔積液患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性動(dòng)力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）合并胸腔積液；（4）符合2014 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的陽(yáng)氣虧虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，即氣短喘息，乏力，心悸，惡寒喜暖，身冷汗出，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力；（5）年齡＜75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或肝、腎等部位嚴(yán)重原發(fā)??；（2）認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。對(duì)照組中男17 例，女13 例；年齡44～75 歲，平均年齡（57.86±10.82）歲；病程3～22 個(gè)月，平均病程（9.21±5.51）個(gè)月；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)11 例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡46～75 歲，平均年齡（54.93±10.25）歲；病程3～21 個(gè)月，平均病程（8.82±5.57）個(gè)月；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)14 例，Ⅳ級(jí)10 例。 兩組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組采用西醫(yī)口服藥常規(guī)治療。沙庫(kù)巴曲纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170362，規(guī)格：100 mg/片），50 mg/次，2 次/d； 琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格：47.5 mg/片），23.75 mg/次，1 次/d；螺內(nèi)酯（北京海王中新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022194，規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次，1 次/d，需根據(jù)血壓、心率情況調(diào)整藥物劑量，療程15 d。

觀察組在西醫(yī)口服藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自制溫陽(yáng)利水貼進(jìn)行穴位貼敷，同時(shí)聯(lián)合撳針穴位針刺治療。 （1）溫陽(yáng)利水貼穴位貼敷：取制附片10 g、桂枝10 g、葶藶子10 g、桑白皮10 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、香附10 g、川芎10 g，研磨成粉后加姜汁調(diào)和為膏，取藥膏5 g 置于敷貼材料上，囑患者端坐，對(duì)雙側(cè)心俞、肺俞穴位消毒后，將敷貼貼于穴位處，每次貼敷時(shí)間為4～6 h，1 次/d，連續(xù)15 d。 （2）撳針針刺：囑患者端坐，選用規(guī)格為0.25 mm*0.9 mm 撳針，選取膻中、神門（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）穴位消毒后，以適度壓力按壓撳針至上述穴位固定，3 d 更換一次，連續(xù)治療15 d，治療過(guò)程中避免浸水。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。 NYHA 心功能分級(jí)改善2 級(jí)以上為顯效； 心功能分級(jí)改善在1 級(jí)以上，2 級(jí)以下為有效； 心功能分級(jí)無(wú)明顯改善為無(wú)效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 （2）心臟功能相關(guān)指標(biāo)。 包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑、N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。（3）胸腔積液。胸部CT 顯示胸腔積液消失為顯效； 胸腔積液大部分被吸收為有效； 胸腔積液未見(jiàn)明顯變化或增多為無(wú)效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 （4）中醫(yī)癥狀療效。根據(jù)中醫(yī)癥狀積分的變化情況，判定中醫(yī)癥狀療效[8]。氣短/喘息、乏力、心悸、畏寒喜溫、冷汗癥狀按照輕1分、中2 分、重3 分3 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表示患者癥狀越輕。治療后癥候積分減少≥70%為顯效；癥候積分減少≥30%為有效；癥候積分減少＜30%為無(wú)效； 治療后癥候積分超過(guò)治療前為惡化。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 定量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；定性資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組心力衰竭合并胸腔積液患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 治療前后兩組患者LVEF 值、血漿NT-proBNP值、左室舒末徑值比較

治療前，兩組LVEF 值、血漿NT-proBNP 值、左室舒末徑值比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，血漿NT-proBNP水平低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組左室舒張末期直徑比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組心力衰竭合并胸腔積液患者LVEF 值、血漿NT-proBNP 值、左室舒末徑值比較（）

表2 治療前后兩組心力衰竭合并胸腔積液患者LVEF 值、血漿NT-proBNP 值、左室舒末徑值比較（）

組別LVEF（%）治療前治療后images/BZ_14_985_1782_1020_1802.png血漿NT-proBNP 水平（ng/L）治療前治療后images/BZ_14_1679_1776_1714_1796.png左室舒張末期直徑（mm）治療前治療后觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值30.38±7.60 34.31±4.35 1.616 0.119 51.77±8.55 46.69±6.77 0.287 0.029 7 831.54±6 728.08 7 947.54±5 875.18 0.333 0.739 1 938.54±1 037.22 4 609.92±3 603.14 2.569 0.022 56.85±7.53 57.92±11.49 0.103 0.918 53.69±6.86 55.54±9.85 0.051 0.559

2.3 兩組胸腔積液減少療效比較

觀察組患者的胸腔積液有效減少率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組心力衰竭合并胸腔積液患者胸腔積液減少療效比較[n（%）]

2.4 兩組中醫(yī)癥候療效比較

觀察組中醫(yī)癥狀療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 治療后兩組心力衰竭合并胸腔積液患者中醫(yī)癥候療效比較[n（%）]

3 討 論

心力衰竭可導(dǎo)致心排出量下降， 加重肺循環(huán)淤血，造成肺水腫及胸腔積液[9]。中醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)始于《內(nèi)經(jīng)》，其認(rèn)為心力衰竭與心肺、心脾關(guān)系尤為密切[10]。人體十二經(jīng)脈理論是中醫(yī)學(xué)的重要理論分支，并有經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下”的記載，穴位貼敷便是在經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)之上設(shè)立的中醫(yī)外治方法，現(xiàn)在臨床上也應(yīng)用頗多，其可起到平衡陰陽(yáng)的作用[11]。 相關(guān)研究證實(shí)，穴位貼敷可有效治療和緩解慢性心力衰竭患者臨床癥狀、改善患者心功能、抑制炎癥反應(yīng)、提高患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量[12]。

本研究使用的溫陽(yáng)利水貼中， 附子可回陽(yáng)救逆，桂枝可溫通血脈，兩者合用可補(bǔ)火助陽(yáng)化氣，葶藶子、桑白皮合用可瀉肺平喘，配合豬苓、澤瀉可利水滲濕消腫，川芎、香附分別為“血中之氣藥”“氣中之血藥”，兩藥聯(lián)合可活血行氣，全方具有溫陽(yáng)利水、瀉肺平喘之效。穴位貼敷選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的心俞、肺俞，其分別為心臟精氣和肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，合用具有調(diào)理氣血、養(yǎng)心安神、調(diào)補(bǔ)肺氣、消除心肺功能失常所致病理證侯的作用[13]。 撳針是中醫(yī)埋針療法的現(xiàn)代發(fā)揮，無(wú)痛、簡(jiǎn)便易操作，采用小型針可以較弱但長(zhǎng)時(shí)間的刺激刺激皮部絡(luò)脈，可達(dá)到治療疾病的目的。 本研究選取撳針刺激的膻中穴處于胸中，位置表淺且適于淺刺，持續(xù)刺激可達(dá)到激發(fā)元?dú)膺\(yùn)行的作用[14]。內(nèi)關(guān)穴、豐隆穴分別為手厥陰心包經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，是治療心肺疾病的經(jīng)典要穴[15]。兩穴位皮膚表層神經(jīng)分布密集，經(jīng)過(guò)皮部刺激可起到祛濕化痰、補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。

本研究結(jié)果提示，溫陽(yáng)利水貼穴位貼敷聯(lián)合撳針針刺治療可進(jìn)一步提高心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)、減少胸腔積液、 降低NT-proBNP 水平， 提高臨床療效，有效改善患者乏力、氣短、心悸、惡寒等癥狀，且操作過(guò)程簡(jiǎn)便，安全性高，值得臨床推廣使用。