石洪妍，董淑欣，吳成吉，吳洪妹

（佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，黑龍江佳木斯 154000）

隨著腦卒中發(fā)病率的升高，患有腦卒中后肩手綜合征的患者數(shù)量也逐漸增多。腦卒中后肩手綜合征臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩部疼痛、手部疼痛伴腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，后期可出現(xiàn)患肢肌肉萎縮。 肩手綜合征臨床分期：Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹、色澤改變，肩、手部有疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減輕， 腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開(kāi)始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為手、肩部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、攣縮[1]。肩手綜合征會(huì)增加患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)期的康復(fù)治療，降低患者的生活質(zhì)量。 患側(cè)肩部疼痛還會(huì)影響患者主動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的意愿及能力，延長(zhǎng)整體的康復(fù)進(jìn)程及患者的住院時(shí)間[2]。 對(duì)腦卒中后遺留肢體障礙的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，是改善肢體活動(dòng)及疾病預(yù)后的重要措施。目前，肩手綜合征的治療方案層出不窮，其中主要包括中醫(yī)治療、現(xiàn)代康復(fù)治療、微創(chuàng)治療，本文對(duì)這些治療措施進(jìn)行綜述，以期為臨床腦卒中后肩手綜合征患者的治療方案選擇提供參考。

1 中醫(yī)治療

1.1 針灸治療

針灸治療是中醫(yī)治療的主要療法之一。腦卒中偏癱肩手綜合征患者主要以肩部和手部疼痛為主，中醫(yī)認(rèn)為，肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制為“筋脈痹阻、經(jīng)絡(luò)不通、不通則痛”，大量研究表明針灸治療對(duì)此癥狀有明顯療效[3]。 馬越等[4]研究發(fā)現(xiàn)腕踝針治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征， 可以緩解患側(cè)肢體的疼痛感，緩解手部腫脹程度，改善患者上肢的活動(dòng)，提高患者的生活滿(mǎn)意度。 目前，電針治療也廣泛應(yīng)用于疼痛的臨床治療中。 作為一種針刺療法，電針治療對(duì)患者肩部疼痛癥狀有明確的治療效果[5]。 在治療腦卒中后肩手綜合征時(shí)，針刺常常與灸法聯(lián)合應(yīng)用，為患者帶來(lái)安全、有效的康復(fù)方案。 張可等[6]研究發(fā)現(xiàn)，針刺外關(guān)穴聯(lián)合艾灸相對(duì)于常規(guī)的針刺治療更能增加患者的康復(fù)療效，改善患者疼痛，消除手部腫脹，提高患側(cè)肢體的功能，提升患者整體的生活水平。何圣三等[7]研究顯示，腹針療法聯(lián)合艾蒸熨療法可有效地緩解腦卒中后患者肩手腫痛的癥狀，減輕肢體損傷，從而提高患者的日常生活及工作的能力。針灸治療可改善患者的局部血液循環(huán)，治療步驟簡(jiǎn)潔且安全可靠，療效明顯且見(jiàn)效快，患者的接受度及滿(mǎn)意度普遍較高。

1.2 中藥治療

中藥治療中的煎湯熏洗可直接作用于病灶部位，可擴(kuò)張血管、暢通毛孔、促進(jìn)藥物吸收，有活血化瘀、改善血液循環(huán)、緩解患肢疼痛及腫脹等功效。 徐日明等[8]將紅花、伸筋草、桑枝、透骨草、海桐皮、丹參等中藥配置成紅花化瘀湯熏洗患肢，結(jié)果顯示此療法可緩解患者疼痛度。 臨床上常將針灸療法與中藥治療聯(lián)用，結(jié)果顯示可獲得更優(yōu)的治療效果。林奕君[9]研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征有顯著的療效， 聯(lián)合組患者的VAS 評(píng)分顯著下降，且低于常規(guī)組，說(shuō)明聯(lián)合組疼痛感減輕更顯著；聯(lián)合組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)分和改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分均有明顯提高，且高于常規(guī)組，說(shuō)明聯(lián)合組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能改善更優(yōu)、 患者滿(mǎn)意程度更高。王芬等[10]研究發(fā)現(xiàn)，瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合中醫(yī)熏蒸通過(guò)降低紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率、血漿黏度水平等血液流變學(xué)指標(biāo)， 從而達(dá)到緩解患者疼痛及腫脹的效果，且效果優(yōu)于單獨(dú)使用瑤醫(yī)神火灸治療組。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是將黃芪作為君藥，力專(zhuān)而行走，大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血行，進(jìn)而周流全身；把赤芍與當(dāng)歸等藥作為臣藥，起到養(yǎng)血行血之功效；佐以桃仁、紅花，可以起到破解散瘀之功效；以地龍為使，可以通利經(jīng)絡(luò)[11]。黃芪養(yǎng)筋湯由補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁而成，中藥熱奄包使病灶部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張、血液循環(huán)加速、代謝增強(qiáng)，藥材聯(lián)合應(yīng)用更有助于消腫止痛、舒筋活絡(luò)[12]。 多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的效果較單一治療更優(yōu)，可更好地緩解肢體疼痛及腫脹癥狀，促進(jìn)患者整體的功能恢復(fù)，控制病程進(jìn)展，加速康復(fù)進(jìn)程。

2 現(xiàn)代康復(fù)治療

2.1 肢體康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中后患者恢復(fù)早期就可能會(huì)并發(fā)肩手綜合征，所以早期的康復(fù)訓(xùn)練既可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生又可促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)。 張超麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肢體的正確擺放姿勢(shì)可以有效地緩解患肢的疼痛及水腫，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的活動(dòng)均有利于恢復(fù)、重建患者的肢體功能。 對(duì)患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練可增加患者肌力、 預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位、改善患者肌張力、緩解肌肉的痙攣狀態(tài)、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 幫助不可主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)、指導(dǎo)能進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)的患者行主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于緩解腦卒中后偏癱肩手綜合征患者的肢體疼痛及手指腫脹等癥狀的效果顯著，可有效改善患者的生活品質(zhì)。 腦卒中后偏癱患者恢復(fù)期實(shí)施基于物理運(yùn)動(dòng)療法的康復(fù)訓(xùn)練可改善患者上肢活動(dòng)功能、 增加肌肉力量、減輕肢體疼痛、提高生活質(zhì)量。 作業(yè)療法也是一種治療肩手綜合征的核心治療方案，其可提高患者的精細(xì)活動(dòng)能力， 且有助于幫助患者恢復(fù)日常生活及工作能力，回歸社會(huì)生活。相關(guān)研究證實(shí)，作業(yè)療法治療腦卒中后肩手綜合征， 能夠提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善臨床癥狀。 只采取運(yùn)功療法治療過(guò)于單一，雖也可改善患者的肢體功能、改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，但聯(lián)合作業(yè)療法，可鍛煉患者的日常生活、工作能力及各種精細(xì)活動(dòng)，使整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃更加全面，對(duì)提高患者的生活及工作能力具有重大的意義。

2.2 物理因子治療

物理因子治療采取無(wú)創(chuàng)治療的方法減輕患者疼痛、改善患者肢體活動(dòng)范圍受限的癥狀。 中頻電治療是對(duì)肌肉釋放電刺激，引發(fā)肌肉行節(jié)律性收縮，中頻電刺激可促進(jìn)患肢血液循環(huán)， 改善肌肉的異常張力，減輕患者的疼痛感，促進(jìn)淋巴液及靜脈血的回流。 神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）通過(guò)放置在皮膚上的經(jīng)皮電極提供電刺激，支配肌肉或肌肉腹部的神經(jīng)，刺激的時(shí)間與自發(fā)的功能運(yùn)動(dòng)不同步。NMES 可用于增加肌肉力量、改善肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位、降低肌肉張力并產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。 功能性電刺激是NMES 的一種亞型，對(duì)肌肉進(jìn)行功能性電刺激，當(dāng)肌肉收縮時(shí)，會(huì)產(chǎn)生功能性的運(yùn)動(dòng)，從而有助于肌肉功能性和有目的的運(yùn)動(dòng)[14]。 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）屬于非侵入性腦刺激，其通過(guò)將陰陽(yáng)電極置于相應(yīng)頭皮部位并持續(xù)輸送弱電流來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性[15]。 雙半球tDCS 可以安全地增強(qiáng)腦卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果，特別是具有臨床意義的上肢功能改善。 研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)極tDCS 與陰極tDCS 對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)均有效，可維持大腦兩半球的興奮性動(dòng)態(tài)平衡，可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善功能障礙，提高患者的獨(dú)立性。經(jīng)顱直流電刺激和神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療比單獨(dú)常規(guī)康復(fù)治療改善腦卒中后偏癱患者的上肢功能、促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)及功能的恢復(fù)的效果更好。

2.3 其他治療

大多數(shù)患有肩手綜合征的患者由于肌力下降、肩部疼痛等原因，無(wú)法保持正確的肢體姿勢(shì)，造成上肢的血液流通不暢及異常模式的形成。佩戴矯形器可以幫助患者放置肢體于功能位。 研究發(fā)現(xiàn)，佩戴肩部矯形器可改善患者肩痛癥狀，并且大多數(shù)患者對(duì)矯形器的耐受性良好，沒(méi)有增加不良反應(yīng)，例如肌肉攣縮、痙攣或手部水腫。 佩戴手部矯形器可使手處于功能位,避免了由于腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于屈曲位導(dǎo)致的靜脈血及淋巴液回流受阻； 手部維持功能位可預(yù)防及矯正畸形，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)和功能發(fā)展，提高患者日常生活活動(dòng)和自理能力。 運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)膠帶，也稱(chēng)彈性膠帶，是一種相對(duì)較新的技術(shù)，這種治療性膠帶可激活神經(jīng)肌肉功能，為患側(cè)肩部提供有效的支撐，佩戴時(shí)可進(jìn)行活動(dòng)，臨床上常作為康復(fù)訓(xùn)練的輔助。 研究發(fā)現(xiàn)，佩戴運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)膠帶可減輕疼痛，且在減輕肩關(guān)節(jié)半脫位方面有顯著的有效性，肩關(guān)節(jié)半脫位的緩解可以減少對(duì)傷害感受傳感器的刺激， 引發(fā)疼痛調(diào)節(jié)，可以為受傷組織提供愈合的機(jī)會(huì)。 總之，在常規(guī)治療的同時(shí)佩戴運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)膠帶可以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而提高患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性，這對(duì)于腦卒中后肩痛患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)十分重要[16]。

3 微創(chuàng)治療

3.1 神經(jīng)阻滯治療

腦卒中后肩手綜合征患者交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，而神經(jīng)阻滯可有效降低交感神經(jīng)興奮性，是治療肩手綜合征常用的方法之一。肩胛上神經(jīng)阻滯是一種廣泛應(yīng)用于治療急性和慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的方法。 研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行肩胛上神經(jīng)阻滯治療1 周后，患者主觀疼痛強(qiáng)度顯著降低；針對(duì)長(zhǎng)期慢性腦卒中后肩痛患者，行肩胛上神經(jīng)阻滯治療1 h 即可有效降低肌肉痙攣并增加肩部活動(dòng)范圍[17]。星狀神經(jīng)阻滯可以改善交感神經(jīng)功能，降低血管表面的交感神經(jīng)張力，從而緩解血管痙攣，加快局部組織的代謝效率，減少炎癥介質(zhì)的釋放，幫助患者減輕疼痛感。給予腦卒中后肩手綜合征患者星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療后，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯升高，肩手綜合征評(píng)分及疼痛評(píng)分均明顯降低，說(shuō)明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯改善腦卒中后肩手綜合征患者疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，即明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的肢體功能康復(fù)療效顯著，該方案對(duì)于肩手綜合征的治療有一定的安全保障。

3.2 神經(jīng)脈沖射頻治療

近年來(lái)， 因脈沖射頻療法可在病灶區(qū)產(chǎn)生高電壓，抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，起到鎮(zhèn)痛的療效，且創(chuàng)傷小，幾乎沒(méi)有副作用，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。 研究發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)脈沖射頻治療可顯著減輕腦卒中后偏癱肩痛患者的疼痛感，促進(jìn)患者肢體的功能運(yùn)動(dòng)，加速患者日常生活及工作能力的恢復(fù)，且患者對(duì)治療效果評(píng)價(jià)較高。 有研究發(fā)現(xiàn)，肩胛下和腋下神經(jīng)脈沖射頻治療可有效減少關(guān)節(jié)殘疾，并在治療后長(zhǎng)達(dá)16 周內(nèi)改善生活質(zhì)量。值得一提的是，脈沖射頻治療可顯著改善患者的肩關(guān)節(jié)外展和外旋，且效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。

3.3 肌骨超聲引導(dǎo)下注射治療

肌骨超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，具有可視性及準(zhǔn)確性，可對(duì)肩手綜合征患者的損傷進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，在肌骨超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射藥物治療，可起到消炎止痛的效果，為患者帶來(lái)了新的治療方法。 復(fù)方倍他米松注射液具有消炎作用；羅哌卡因注射液具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重功效。研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下注射藥物結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可較好緩解肩手綜合征患者疼痛及腫脹等癥狀，促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有利于患者康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行。 肉毒桿菌毒素注射越來(lái)越多地被用于治療肌肉骨骼疼痛。A 型肉毒桿菌毒素與皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)用于偏癱后肩痛患者，在減輕疼痛方面顯示出相同的臨床療效。 有研究表明，A 型肉毒桿菌毒素注射可能是替代類(lèi)固醇作為難治性腦卒中后偏癱肩痛患者治療的有用策略，特別是對(duì)于不能耐受皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者。肌骨超聲引導(dǎo)下注射高滲葡萄糖溶液可使細(xì)胞脫水并引起組織損傷， 從而吸引粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)組織重塑和癥狀緩解,減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛。

綜上，腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的早期干預(yù)及治療可以有效減輕患者的疼痛程度，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，優(yōu)化患者生存質(zhì)量。 由于腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的發(fā)病原因不同，主要治療方案為綜合康復(fù)治療。治療腦卒中后偏癱患者肩手綜合征的方法有很多種，中醫(yī)治療有其獨(dú)特療效，但對(duì)于后期肌肉萎縮等癥狀的改善不明顯；現(xiàn)代康復(fù)療法治療此病較為科學(xué)有效，但緩解癥狀需要較長(zhǎng)時(shí)間；微創(chuàng)治療具有見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)。目前，臨床大多采取聯(lián)合治療方法，聯(lián)合治療方法能夠極大程度地改善患者的臨床癥狀，最大限度地提升患者的肢體功能，促進(jìn)患者身心功能的恢復(fù)，提高患者康復(fù)治療的信心，從而達(dá)到最佳的治療效果。