張娟,王萍,陳瑞霞,吳國霞（北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

現(xiàn)如今隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，如何培養(yǎng)出合格的醫(yī)務(wù)工作者是十分重要的。呼吸內(nèi)科是臨床實(shí)習(xí)的關(guān)鍵科室，且呼吸科患者具有年齡大、病情危急、進(jìn)展速度快、合并癥多的特點(diǎn)。因此，實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)期間存在很大挑戰(zhàn)。三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（鄉(xiāng)村醫(yī)生）以為北京地區(qū)農(nóng)村和基層醫(yī)療單位培養(yǎng)實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)專科層次人才為目標(biāo)，但是因?yàn)閷W(xué)習(xí)期限只有三年，學(xué)習(xí)周期相對較短，所以學(xué)生基礎(chǔ)理論知識相對薄弱，且缺少系統(tǒng)性臨床實(shí)踐，因此采取有效的教學(xué)模式至關(guān)重要[1-2]。基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)于19年紀(jì)70年代被提出，并應(yīng)用在臨床帶教上，獲得了良好的應(yīng)用效果。該教學(xué)模式共包括導(dǎo)入、學(xué)習(xí)目標(biāo)、前測、參與式學(xué)習(xí)、后測以及總結(jié)六個(gè)步驟。本研究選擇于我院呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)的2019級、2020級三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共73名為研究對象，探討三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在呼吸內(nèi)科帶教中采取基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇于我院呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)的2019級、2020級三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共73名為研究對象，依據(jù)學(xué)生年級的不同將其分為兩組，2019級學(xué)生為對照組，2020級學(xué)生為觀察組，對照組33人，觀察組40人。對照組男性10名，女性23名，平均年齡（28.1±4.2）歲；觀察組男性15名，女性25名，平均年齡（25.2±3.9）歲。

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)帶教模式：主要以帶教老師傳授知識為主，包括查房、病例分析等。以肺癌患者為例，由帶教老師親自演示如何詢問病史，且實(shí)施規(guī)范體格檢查，結(jié)合輔助檢查，學(xué)生作出初步診斷，鑒別診斷和治療方案，帶教老師系統(tǒng)性講解疾病特點(diǎn)，比如呼吸內(nèi)科常見疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷，分析呼吸內(nèi)科相關(guān)的輔助檢查結(jié)果并制定合理的治療方案。

觀察組采用基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)模式：提前做好教學(xué)相關(guān)準(zhǔn)備工作，與帶教老師進(jìn)行溝通，明確教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)流程，對帶教老師予以統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，保證教學(xué)內(nèi)容一致性，隨后圍繞基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)六個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)實(shí)施教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)，具體操作如下：①導(dǎo)入：帶教老師以典型病例、熱點(diǎn)等為切入點(diǎn)，以播放視頻的形式引出授課內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。②學(xué)習(xí)目標(biāo)：帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱，明確學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容的要求和目標(biāo)，在實(shí)習(xí)前要求學(xué)生規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容。③前測：課前通過簡單的測試明確學(xué)生對知識點(diǎn)掌握情況，帶教老師可根據(jù)授課內(nèi)容設(shè)計(jì)測試內(nèi)容；考核成績可當(dāng)場發(fā)布，且對學(xué)生們現(xiàn)存的問題予以認(rèn)真評判、總結(jié)和分析，將結(jié)果及時(shí)反饋給學(xué)生，使其帶著問題及疑問進(jìn)行探索和學(xué)習(xí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身不足之處，帶教老師可根據(jù)考試成績優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。④參與式學(xué)習(xí)：以真實(shí)案例為基礎(chǔ)，通過采集病史、體格檢查、輔助檢查判讀，作出分析診斷，結(jié)合案例給出針對性的治療方案，讓學(xué)生展開臨床實(shí)踐，圍繞疾病的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則進(jìn)行分組討論，以學(xué)生發(fā)言為主，帶教老師從旁引導(dǎo)及糾正。分小組管理，小組長負(fù)責(zé)，每5-6人分為一個(gè)小組，由小組長安排組員的具體任務(wù)，包括現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查的分析、診斷和鑒別診斷、治療原則等方面，各司其職，并注意組內(nèi)成員之間的相互協(xié)作，以小組為單位上交患者診療計(jì)劃、與患者及其家屬溝通內(nèi)容、注意事項(xiàng)等，學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)查閱文獻(xiàn)資料，在見習(xí)過程中盡力完成教師安排的教學(xué)任務(wù)。⑤后測：在呼吸內(nèi)科相關(guān)知識點(diǎn)全部授課完畢后，組織學(xué)生參與考試，或者授課期間穿插考試，以教學(xué)大綱要求為基礎(chǔ)。⑥總結(jié)：該環(huán)節(jié)以帶教老師為主，完成授課內(nèi)容后，總結(jié)、歸納重點(diǎn)和難點(diǎn)，側(cè)重講解后測中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，且布置下次授課內(nèi)容，學(xué)生可提前預(yù)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組出科考試成績、操作成績以及教學(xué)滿意度評分。采取我院自行編制量表評估，評價(jià)量表內(nèi)容包括5個(gè)方面，每個(gè)方面20分，均包括4個(gè)條目評價(jià)，每個(gè)條目評分范圍為1-5分，量表滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組出科考試成績 觀察組理論成績得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組及格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組出科考試成績比較

2.2 比較兩組學(xué)生操作成績 觀察組學(xué)生操作成績中的病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生操作成績比較(±s,分)

表2 兩組學(xué)生操作成績比較(±s,分)

項(xiàng)目 對照組（n=33） 觀察組（n=40） t P病史采集 88.48±2.59 92.49±2.42 2.492 ＜0.001體格檢查 85.68±2.31 91.14±2.10 2.683 ＜0.001病歷書寫 85.38±1.87 91.10±2.31 1.693 ＜0.001病例分析 87.39±2.11 90.75±2.15 2.774 ＜0.001

2.3 比較兩組學(xué)生對教學(xué)滿意度評分 觀察組學(xué)生對教學(xué)滿意度中的學(xué)習(xí)氛圍評分、帶教水平評分、所學(xué)知識接受程度評分、學(xué)習(xí)興趣評分、學(xué)習(xí)積極性評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)滿意度評分比較(±s,分)

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)滿意度評分比較(±s,分)

項(xiàng)目 對照組（n=33） 觀察組（n=40） t P學(xué)習(xí)氛圍評分 16.34±1.13 18.59±0.88 8.403 ＜0.001帶教水平評分 16.82±1.14 18.98±0.92 9.110 ＜0.001所學(xué)知識接受程度評分 16.45±1.05 18.93±0.80 9.229 ＜0.001學(xué)習(xí)興趣評分 16.33±1.09 19.10±0.79 9.491 ＜0.001學(xué)習(xí)積極性評分 16.98±1.12 19.03±0.87 8.228 ＜0.001

3 討論

三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）是三級醫(yī)療體系“網(wǎng)底建設(shè)”的主力軍，給廣大村民帶來優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其培養(yǎng)和發(fā)展與村民身心健康有著密切聯(lián)系，同時(shí)利于健康中國的實(shí)施。為了定期給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)優(yōu)秀人才，自2010年起我國定向給醫(yī)學(xué)生提供免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，對鄉(xiāng)村醫(yī)生在校期間的教育積極展開相關(guān)探索和實(shí)踐[3-4]。既往臨床對學(xué)生在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)中采取常規(guī)帶教模式，發(fā)現(xiàn)存在以下幾點(diǎn)問題：①學(xué)生相關(guān)知識點(diǎn)整合和分析能力薄弱，理論轉(zhuǎn)化為實(shí)際能力欠缺；②學(xué)生缺少學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，常常被動(dòng)吸收授課內(nèi)容；③學(xué)生對突發(fā)事件應(yīng)對能力偏差，動(dòng)手能力欠佳?；诎咐娜蝿?wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)是一種新型教學(xué)模式，以“導(dǎo)學(xué)互動(dòng)”為主，與常規(guī)帶教模式相比，前者更具備教學(xué)優(yōu)勢和關(guān)鍵性價(jià)值。在提倡以學(xué)生為中心的背景下，該教學(xué)模式的核心體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：①改變以往授課中學(xué)生以聽講為主的形式，基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)可讓學(xué)生參與到學(xué)習(xí)中。②可及時(shí)獲得學(xué)生反饋，便于帶教老師調(diào)整授課方案[5-7]。結(jié)合此教學(xué)模式六個(gè)步驟，基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)依據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，課程、章節(jié)內(nèi)容做好針對性調(diào)整，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果。

本研究顯示，觀察組理論成績得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組及格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，本研究中，觀察組學(xué)生操作成績中的病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由本次研究可看出，在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（鄉(xiāng)村醫(yī)生）呼吸內(nèi)科臨床帶教中采取基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)模式利于提高學(xué)生成績，分析原因在于，該教學(xué)模式制定了完善的以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，反向教學(xué)設(shè)計(jì)并實(shí)施，處理好了“投入與產(chǎn)出”的關(guān)系[8-10]。帶教老師通過疑問方式開場，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和好奇心，成功邁出呼吸內(nèi)科學(xué)習(xí)的關(guān)鍵性第一步。通過簡短的課前測試，老師可大致掌握學(xué)生對呼吸內(nèi)科相關(guān)知識點(diǎn)的了解程度，利于理論知識和臨床實(shí)踐較好銜接。參與式環(huán)節(jié)的良好實(shí)施決定了基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)方式實(shí)施的效果，通過讓學(xué)生參與其中，利于各個(gè)流程環(huán)環(huán)相扣，加之積極有效的師生互動(dòng)，可獲得良好的教學(xué)效果，學(xué)生在此期間可主動(dòng)學(xué)習(xí)，使得學(xué)習(xí)成績得到有效提高[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生對教學(xué)滿意度中的學(xué)習(xí)氛圍評分、帶教水平評分、所學(xué)知識接受程度評分、學(xué)習(xí)興趣評分、學(xué)習(xí)積極性評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究可知，在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）呼吸內(nèi)科臨床帶教中，采取基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)利于提高學(xué)生對教學(xué)的滿意度，分析原因?yàn)椋越Y(jié)果為導(dǎo)向不再是用單純的理論成績來評價(jià)教學(xué)效果，而是從學(xué)生真心想要獲得的成就感、臨床思維能力等方面作為落腳點(diǎn)設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)。既往的教學(xué)效果評估多為終結(jié)性考核評價(jià)，在激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)性上效果較差，而基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)理念聚焦學(xué)生最終達(dá)成的階段性“頂峰”成果，而不是平均累積的測驗(yàn)結(jié)果，收到了良好評價(jià)和效果[14]。此外，該教學(xué)模式通過課前觀看教師錄制的有關(guān)問診、查體、診療思路的微課小視頻，使學(xué)生能夠熟練掌握相關(guān)基本技能，并且通過醫(yī)患關(guān)系的角色扮演等環(huán)節(jié)，使學(xué)生增加了在實(shí)際臨床見習(xí)中的參與度和自信心，學(xué)生愿意參與教學(xué)中各個(gè)有趣的環(huán)節(jié)，有利于知識碎片化吸收。

綜上所述，基于案例的任務(wù)驅(qū)動(dòng)混合教學(xué)模式在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生呼吸內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用效果顯著，增加了教學(xué)滿意度，提高了學(xué)生出科考試成績與操作成績，值得進(jìn)一步推廣。