方 敏 高興蓮 王曾妍 柯 穩(wěn)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)已被列為一項重大的公共衛(wèi)生問題,是繼急性心肌梗死和卒中后的第三大心血管疾病死亡原因[1-2],且有1/3到1/2 DVT患者會出現(xiàn)血栓后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、靜脈功能不全等并發(fā)癥。50%導致DVT發(fā)生的因素存在于手術(shù)中[3],手術(shù)是DVT發(fā)生最重要的獨立危險因素[4]。

2022年婦科手術(shù)靜脈血栓栓塞性疾病預防指南提出:DVT風險于術(shù)中和術(shù)后即刻達最高[5],而目前,手術(shù)患者DVT風險評估集中于術(shù)前或術(shù)后,術(shù)中靜脈血栓評估研究僅占1.3%[6],主要沿用Caprini評估,既缺乏特異性,也缺乏最佳證據(jù)支持。本研究通過總結(jié)術(shù)中DVT風險評估的最佳證據(jù),為構(gòu)建手術(shù)室特異性、敏感性術(shù)中下肢DVT風險評估工具提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

以PIPOST模型構(gòu)建循證問題[7],研究對象(P)為手術(shù)患者,干預措施(I)為風險評估、危險因素評估,證據(jù)應用的目標人群(P)為手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員,結(jié)局指標(O)為靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率、DVT發(fā)生率,證據(jù)應用的場所(S)為手術(shù)室,證據(jù)資源的類型(T)為臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

根據(jù)6S證據(jù)資源金字塔模型[8]自上而下檢索相關(guān)證據(jù),檢索期刊數(shù)據(jù)庫包括BMJ、Up To Date、Cochrane Library、JBI、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索網(wǎng)站協(xié)會包括國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、醫(yī)脈通、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署(national insitute for health and care excellence,NICE)、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(the agency for healthcare research and quality,AHRQ)、圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會(the association of perioperative registerednurses,AORN)、歐洲血管外科學會(European society for vascular surgery,ESVS)、美國胸科醫(yī)師學會(American college of chest physicians,ACCP)。檢索時限為建庫至2022年5月31日。按照主題詞與自由詞結(jié)合的方法,輔以手工檢索,同時使用文獻追溯法納入符合納排標準的文獻。中文檢索詞:“圍術(shù)期/手術(shù)/術(shù)中/手術(shù)室”“靜脈血栓栓塞/靜脈血栓/深靜脈血栓形成/DVT”“風險評估/風險因素/危險因素”為中文檢索詞。英文檢索詞:“intraoperative period/perioperative/surgery/surgical procedure/operating room/during the operation”“venous thromboembolism/deep venous thrombosis/venous thrombosis/deep vein thrombosis/DVT”“risk assessment/risk assessment/risk factor”。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:(1)研究對象為≥18歲的手術(shù)患者;(2)文獻研究內(nèi)容涉及術(shù)中DVT風險因素或風險評估;(3)研究類型為臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識;(4)文獻語種限定為中文或英文。排除標準:(1)不能獲取全文的文獻;(2)重復發(fā)表的文獻;(3)經(jīng)評價文獻質(zhì)量低,以臨床指南研究與評價系統(tǒng)或JBI評價手冊進行質(zhì)量評價后評為C級的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

依據(jù)文獻類型使用相應的文獻質(zhì)量評價工具對文獻進行評價。指南采用《臨床指南與研究評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[9]進行評價,該工具包括6個領(lǐng)域,23個條目及針對指南的2個總體評價條目,其中6個領(lǐng)域標準化百分比均≥60%為 A級推薦, 有3個及以上領(lǐng)域標準化百分比均≥30%為B級推薦, 有3個以上領(lǐng)域標準化百分比<30%為C級推薦。系統(tǒng)評價采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[10]質(zhì)量評價工具進行評價,包括 11個條目,各條目的評價標準為“是、否、不清楚、未采用”。專家共識采用JBI專家共識的質(zhì)量評價工具(2016版)[11]進行評價,該評價工具共包括6個條目,分別為“是、否、不清楚、不適用”。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由2名通過復旦大學循證護理中心循證課程培訓及《循證護理學》課程系統(tǒng)化學習的研究生對納入的文獻獨立完成質(zhì)量評價,文獻質(zhì)量評價過程中,出現(xiàn)無法達成一致的意見,則由第3名具有循證醫(yī)學背景的專家裁定,最終決定對該文獻進行納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先原則[11]。

1.6 證據(jù)等級及推薦級別判斷

由2名研究者對納入文獻進行通讀并獨立進行證據(jù)提取,意見出現(xiàn)分歧且雙方商議仍無法達成一致時,咨詢第3名研究者以形成一致結(jié)論。根據(jù)證據(jù)來源的原始文獻研究類型及設(shè)計,采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)(2014版)[12],將證據(jù)等級劃分為Level 1～5級,隨后參考JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)表,考慮納入證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,經(jīng)課題組共同逐條討論商議確定證據(jù)的推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共獲取相關(guān)文獻8 270篇,使用Endnote軟件剔除重復文獻后剩余6 120篇,初篩獲得文獻193篇,閱讀全文后最終納入文獻12篇[5,13-23],其中指南7篇,專家共識1篇,系統(tǒng)評價4篇。納入文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南

本研究共納入7篇指南[5,13-18],各評價者以AGREE Ⅱ為標準,對其各領(lǐng)域標準化得分以及綜合評價結(jié)果進行評價,4篇[5,13-14,17]在范圍目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、適用性、獨立性領(lǐng)域得分標 準化百分比均>60%,總體質(zhì)量為A級,整體質(zhì)量高,予以納入;2篇[15-16]在參與人員、嚴謹性領(lǐng)域得分標準化百分比>30%～<60%,其 他 領(lǐng) 域 均>60%,總體質(zhì)量為B級,予以納入;1篇[18]嚴謹性、獨立性領(lǐng)域得分標準化百分比>30%～<60%,其他領(lǐng)域均>60%,總體質(zhì)量為B級,予以納入。

2.2.2 專家共識

本研究納入1篇專家共識[19]。根據(jù)JBI專家共識質(zhì)量評價工具進行評價后,除條目6“所有提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結(jié)果為“否”外,其余條目的評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價

本研究共納入4篇系統(tǒng)評價[20-23]。以AMSTAR工具對文獻進行評價。Zeng等[20-21]的研究除條目1“是否提供了前期設(shè)計方案?”評價結(jié)果為“不清楚”和條目5“是否提供了納入和排除的研究文獻清單?”為“否”外,其余條目均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。Ahmed等[22]的研究評價條目均為“是”,整體質(zhì)量高,予以納入。茍玲等[23]的研究除條目1評價結(jié)果為“不清楚”、條目5為“否”、條目11“是否說明相關(guān)利益沖突?”評價結(jié)果為“否”外,其余條目均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.3 證據(jù)綜合與匯總

通過對所納入文獻進行證據(jù)提取與匯總后,涵蓋了手術(shù)患者個體因素、疾病相關(guān)因素、術(shù)中因素3個維度,共17條證據(jù)。由于來自部分指南[14,18]中的證據(jù)未標注證據(jù)等級,也很難追溯到證據(jù)來源,因此將該證據(jù)視為專家意見,證據(jù)等級為5級。結(jié)果見表2。

表2 成人手術(shù)患者術(shù)中下肢DVT風險評估最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 初步識別手術(shù)患者術(shù)前DVT高風險因素是首要環(huán)節(jié)

本研究第1～8條證據(jù)全面總結(jié)了患者術(shù)前已存在的風險因素評估內(nèi)容,包括患者個體因素與疾病相關(guān)因素。個體因素中,證據(jù)1表明有吸煙史的中老年男性患者是發(fā)生術(shù)中DVT的高危人群,提示手術(shù)室醫(yī)護人員在術(shù)前訪視環(huán)節(jié)應對該類患者做好戒煙宣教, 以降低術(shù)中DVT的發(fā)生風險。過度肥胖患者,發(fā)生高血壓、冠心病等疾病風險較高, 容易出現(xiàn)血管堵塞,是血栓形成的重要條件,我國將肥胖定義為體質(zhì)指數(shù)(BMI)>28 kg/m2,而源于國外文獻的此證據(jù)內(nèi)容是BMI>30 kg/m2, 因此應用于我國人群時需考慮證據(jù)的地域差異性。證據(jù)2提示手術(shù)室護理人員對術(shù)前活動受限的患者應提高警惕,并在術(shù)中使用間歇性氣動加壓裝置、彈力襪等物理防治措施降低DVT的發(fā)生率[24]。證據(jù)3涉及女性特殊因素,Romero等[25]研究表明妊娠期血栓風險是非妊娠期的10倍,產(chǎn)褥期的血栓風險可增加到25倍,此外根據(jù)Kemmeren等[26]研究結(jié)果,將術(shù)前4周內(nèi)口服避孕藥或激素替代治療作為影響術(shù)中DVT的風險因素,因此,對于住院超過1個月的患者,建議手術(shù)室團隊包括外科醫(yī)生按照指南[14-15,17]推薦考慮至少術(shù)前4周停用此類藥物。術(shù)前疾病診療危險因素中,證據(jù)4指出留置中心靜脈導管,尤其是經(jīng)股靜脈穿刺置管DVT風險更高,經(jīng)股靜脈穿刺置管常見于大手術(shù)或緊急狀況需建立靜脈通路完成快速的大量補液,置管處靜脈血管壁損傷加上該位置活動相對受限為血栓形成創(chuàng)造條件[14,27],因此,在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運到手術(shù)室時應觀察、記錄是否存在股靜脈置管。證據(jù)5～7總結(jié)的相關(guān)疾病史與血栓形成傾向,有助于確定高危人群,是預防術(shù)中DVT發(fā)生的重點監(jiān)測指標。證據(jù)8顯示應評估術(shù)前貧血狀態(tài),降低因血紅蛋白丟失而引起的凝血系統(tǒng)激活,增加血栓形成風險[28]。化療是DVT發(fā)生的重要危險因素[29],手術(shù)室評估時應對接受化療的癌癥患者DVT風險進行充分評估,及時觀察術(shù)中失血量,維持患者循環(huán)與血容量,預防術(shù)中DVT發(fā)生。

3.2 動態(tài)評估手術(shù)患者術(shù)中DVT風險因素是主要策略

第9～17條證據(jù)總結(jié)了患者在手術(shù)過程中存在的相關(guān)危險因素,是一種動態(tài)發(fā)生變化的因素。證據(jù)9～10指出骨科大手術(shù)中開放性髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT風險最高,術(shù)中評估時需警惕該類型手術(shù)患者是否合并其他相關(guān)手術(shù)危險因素。證據(jù)11指出隨著手術(shù)時間的延長,各風險因素均在增加,DVT的發(fā)生風險也隨之升高[18,30],而手術(shù)時間與術(shù)式、手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)息息相關(guān),提示外科醫(yī)生和麻醉師應優(yōu)化手術(shù)及麻醉流程,縮短患者手術(shù)和麻醉時間。證據(jù)12指出在手術(shù)過程中可能存在多處手術(shù)部位情況,常需變化手術(shù)體位以配合醫(yī)生操作,部分體位與DVT發(fā)生具有相關(guān)性[31]。術(shù)中應避免過度約束導致的肢體血液滯留,以降低術(shù)中DVT發(fā)生風險。證據(jù)13顯示,術(shù)中進行全身麻醉具有更高的DVT風險,而ASA麻醉分級能夠反映出手術(shù)患者現(xiàn)存全身性疾病的身體狀態(tài),ASA≥3級是術(shù)中DVT的重要危險因素,應特別注意術(shù)中DVT的預防。證據(jù)14納入的術(shù)中特殊事件,如術(shù)中失血過多、術(shù)中持續(xù)低氧血癥、術(shù)中低體溫、術(shù)中大量輸血,對術(shù)中DVT有著重要影響,甚至會增加患者死亡風險[32-34],評估時應觀察記錄特殊情況,并采取預保溫措施降低術(shù)中低體溫發(fā)生率,以減少血栓形成風險。證據(jù)15～16中止血帶和骨水泥在骨科手術(shù)中使用頻率較高,手術(shù)團隊成員在外科醫(yī)師主導下制定手術(shù)計劃時,應綜合評估患者術(shù)前病史、身體狀況等因素,決定手術(shù)過程中是否使用止血帶,并盡可能縮短止血帶使用時間。證據(jù)17中,CO2氣腹的主要目的是維持氣腹狀態(tài),方便手術(shù)操作,而腹腔CO2壓力和流量設(shè)定與患者體重及腹腔內(nèi)器官、脂肪等相關(guān),應以達到術(shù)中能暴露手術(shù)野、操作方便為適宜,避免壓力過大以降低術(shù)中DVT風險。

4 結(jié)論

本文總結(jié)了手術(shù)患者術(shù)中DVT風險評估的相關(guān)證據(jù),完善術(shù)中DVT相關(guān)研究,以此為手術(shù)室建立DVT的相關(guān)制度、管理規(guī)范、實踐標準提供循證依據(jù)。本研究顯示,醫(yī)務(wù)人員應對手術(shù)患者進行有效風險評估和識別,通過風險評估對患者實現(xiàn)精準風險分層,繼而構(gòu)建DVT預防體系、采取個性化管理方案,有效降低術(shù)中DVT風險,保障手術(shù)室患者安全。但本文中的證據(jù)以英文文獻居多,因此部分證據(jù)應用于國內(nèi)手術(shù)患者時需適當調(diào)整,未來也還需更高質(zhì)量的研究進一步探索證據(jù)的有效性,并不斷對證據(jù)進行更新。