和園園 林蓉金

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種常見(jiàn)的老年退行性疾病,臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺(jué)減退、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀為主要特征[1]。我國(guó)現(xiàn)有PD患者總?cè)藬?shù)高達(dá)362萬(wàn),給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。PD早期階段的非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-motor symptoms,NMS)最早由James發(fā)現(xiàn),但直到90年代末,隨著其臨床相關(guān)性不斷擴(kuò)大以及病理、生理機(jī)制進(jìn)一步明確才走入大眾視野[3]。NMS有時(shí)在運(yùn)動(dòng)癥狀之前已存在于PD早期階段,并隨著疾病的進(jìn)展對(duì)患者的身體功能、生活質(zhì)量及健康產(chǎn)生極其不利的影響,其致殘能力可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀。關(guān)于NMS的治療和護(hù)理成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn),但因早期PD患者癥狀不典型而容易被忽視[4],本文將集中總結(jié)早期PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀,并從NMS的早期識(shí)別和評(píng)估、NMS的主要護(hù)理干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述。

1 早期PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀

1.1 嗅覺(jué)障礙

嗅覺(jué)障礙可在運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)在PD患者的發(fā)病早期,甚至是前驅(qū)期,其在PD患者中的發(fā)生率可達(dá)90%[5]。嗅覺(jué)障礙的發(fā)生與PD患者的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀如認(rèn)知、抑郁等呈正相關(guān),是疾病進(jìn)展和認(rèn)知功能下降的重要依據(jù),其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確,但可作為PD早期診斷的標(biāo)志之一[6]。

1.2 冷漠、焦慮、抑郁等精神癥狀

冷漠、焦慮和抑郁是早期 PD 的主要精神癥狀表現(xiàn),其病理生理學(xué)尚不清楚,可能與腹側(cè)紋狀體多巴胺能缺乏和血清素、去甲腎上腺素的消耗有關(guān)[7]。PD患者早期焦慮、抑郁與冷漠的發(fā)生率分別為58.4%、23.7%～68.0%及17.0%～70.0%[8-10]。冷漠對(duì)早期PD患者的自我效能及自我調(diào)節(jié)能力影響較小,但與焦慮、抑郁等其他精神癥狀相互作用而影響患者的整體預(yù)后[11]。

1.3 認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知功能障礙是PD患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一,關(guān)于早期 PD患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)研究仍然較少[12]。初期受累部位主要為大腦的額葉及顳葉[13]。PD患者的認(rèn)知功能障礙可分為輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆,早期PD患者的輕度認(rèn)知障礙可分為多種亞型,如單認(rèn)知域受損(執(zhí)行功能)、多認(rèn)知域受損(記憶力、視空間功能)等,輕度認(rèn)知障礙在PD確診患者中的患病率可高達(dá)40%[14]。

1.4 睡眠障礙

PD患者睡眠障礙的總體發(fā)生率為47%～89%,表現(xiàn)形式有失眠、日間過(guò)度嗜睡、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙、不寧腿綜合征等,隨著疾病的進(jìn)展而進(jìn)行性加重[15]。早期及中晚期PD患者睡眠障礙類(lèi)型均以睡眠破碎及日間過(guò)度嗜睡為主,其中失眠是最常見(jiàn)的類(lèi)型,在PD患者中的發(fā)生率為30.0%～86.8%[16]。

1.5 自主神經(jīng)功能障礙

PD患者的自主神經(jīng)功能障礙多在發(fā)病3年后出現(xiàn),主要癥狀包括膀胱括約肌功能障礙、胃腸功能失調(diào)、心血管功能異常、多汗、便秘等[17]。夜尿增多和便秘在早期未服藥的PD患者中十分常見(jiàn),其中夜尿增多的發(fā)生率約66%,便秘的發(fā)生率約49%[18]。

1.6 疼痛與疲勞

疲勞是PD患者常見(jiàn)的、獨(dú)立的非運(yùn)動(dòng)癥狀,早期出現(xiàn)并持續(xù)存在。1項(xiàng)薈萃分析[19]顯示,PD患者的疲勞患病率為50%,其在新發(fā)與治療患者中的患病率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疼痛是帕金森病的另一種常見(jiàn)且致殘性的非運(yùn)動(dòng)癥狀,在PD患者中的發(fā)生率為30%～95%,但其在早期患者中的識(shí)別率只有22%,國(guó)際上目前尚無(wú)公認(rèn)的針對(duì)PD患者疼痛的評(píng)估工具[20]。

2 非運(yùn)動(dòng)癥狀的早期識(shí)別和評(píng)估

目前全面評(píng)估PD患者NMS的工具有非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷及非運(yùn)動(dòng)癥狀量表[21]。非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷是第一個(gè)專(zhuān)門(mén)用來(lái)評(píng)估NMS的自評(píng)問(wèn)卷,此問(wèn)卷回答為“是”或“否”,可進(jìn)行NMS的快速篩查。非運(yùn)動(dòng)癥狀量表是由專(zhuān)業(yè)醫(yī)療保健人員完成的量表,包括心血管、睡眠/疲勞、情緒/認(rèn)知、感知障礙等九大方面,為臨床評(píng)價(jià)NMS的嚴(yán)重程度及跟蹤治療效果提供幫助。此類(lèi)評(píng)估工具在亞洲人群中使用廣泛,均有良好的評(píng)估效果[22],但其并不具備特異性,因而在NMS的早期識(shí)別和診斷中常需結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)。如研究表明前額葉區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)增加與PD患者抑郁有關(guān),而尾狀核和殼核中的多巴胺能密度與PD患者焦慮的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[23]。

3 早期PD患者NMS的護(hù)理干預(yù)措施

3.1 體育鍛煉

PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療效果不佳,甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)。體育鍛煉是目前比較常見(jiàn)的非藥物替代療法,被推薦用于PD患者的全過(guò)程康復(fù)管理[24]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可能通過(guò)激活PD核心病理性損傷的腦區(qū)以及與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行控制相關(guān)腦區(qū)起作用[25]。目前研究[26]已證實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知能力下降和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀方面的益處,但專(zhuān)門(mén)針對(duì)早期NMS的研究較少。1項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉與NMS相關(guān)性的縱向研究[27]表明,體育鍛煉可改善早期PD患者的焦慮及冷漠。Kwok等[28]通過(guò)遠(yuǎn)程正念瑜伽鍛煉的方式提高了早期PD患者的自我管理能力,改善其非運(yùn)動(dòng)癥狀。我國(guó)學(xué)者則運(yùn)用太極拳、五禽戲等方式對(duì)早期PD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù),從而改善患者的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁等[29-30]。

3.2 神經(jīng)相關(guān)電刺激

神經(jīng)相關(guān)電刺激包括腦深部電刺激和非侵入神經(jīng)電刺激等。其中非侵入性神經(jīng)電刺激主要有經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)和經(jīng)顱直流電刺激,經(jīng)顱直流電刺激主要通過(guò)改變皮質(zhì)興奮性、影響腦區(qū)局部血流量、改變突觸性能,改善早期PD患者的認(rèn)知障礙[31]。TMS作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控新技術(shù)在早期PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中應(yīng)用較廣,如Latorre等[32]研究發(fā)現(xiàn)TMS可能改善PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和抑郁癥狀,張玉娟等[33]運(yùn)用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺夾脊穴治療早、中期PD患者,改善了患者的NMS及血液流變,并減輕了機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。最近研究[34]則表明了TMS在改善PD患者抑郁癥狀方面的效果與5-羥色胺再攝取抑制劑相當(dāng),值得被推薦使用。

3.3 中醫(yī)護(hù)理

帕金森病在中醫(yī)中被稱(chēng)為顫拘病,中醫(yī)認(rèn)為帕金森病相關(guān)的便秘、排尿障礙、抑郁、焦慮等非運(yùn)動(dòng)癥狀,均可采用中醫(yī)藥治療[35]。目前研究證實(shí)了中醫(yī)護(hù)理在早期PD患者的抑郁、睡眠障礙、疼痛等非運(yùn)動(dòng)癥狀方面的效果,如皮紅霞等[36]應(yīng)用中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)60例早期PD患者進(jìn)行4周的護(hù)理干預(yù),有效改善了患者的不良情緒狀態(tài),增強(qiáng)了患者積極面對(duì)疾病的信心。董媛媛等[37]采用基于中醫(yī)辨證分型的情感智能護(hù)理干預(yù),有效改善了患者的抑郁狀態(tài),并提倡在臨床上推廣應(yīng)用。蔡鳴春等[38]運(yùn)用中藥熱熨有效降低了早期PD患者的骨骼疼痛程度,提高了患者生活質(zhì)量?？傊?采用中醫(yī)護(hù)理措施治療NMS的優(yōu)勢(shì)明顯,但在內(nèi)容結(jié)構(gòu)及評(píng)價(jià)指標(biāo)上缺乏一致性,未來(lái)研究應(yīng)注意試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性和系統(tǒng)化,以便更好地推廣應(yīng)用。

3.4 心理護(hù)理

研究[39]表明,心理干預(yù)能夠減少早期帕金森病患者藥物干預(yù)劑量,改善患者運(yùn)動(dòng)能力,減輕負(fù)性情緒,延緩疾病病程。目前心理護(hù)理研究多從認(rèn)知和行為關(guān)系的角度進(jìn)行心理干預(yù),注重解決當(dāng)下的情境性問(wèn)題。如Giguère-Rancourt等[40]基于家庭的目標(biāo)管理及正念訓(xùn)練相結(jié)合的個(gè)性化護(hù)理干預(yù),改善了早期PD患者的精神癥狀及輕度認(rèn)知障礙。李居杰[41]基于焦點(diǎn)解決聯(lián)合舞動(dòng)治療從患者心理層面出發(fā)改善了早期PD患者的焦慮、抑郁情緒,提高了患者的日常生活能力。臨床醫(yī)療環(huán)境改善及應(yīng)用心理學(xué)的發(fā)展為開(kāi)展積極心理學(xué)相關(guān)護(hù)理干預(yù)提供了契機(jī),但專(zhuān)門(mén)針對(duì)心理護(hù)理的應(yīng)用研究仍然較少,缺乏關(guān)于復(fù)發(fā)率、療效比較或者增強(qiáng)策略的相關(guān)數(shù)據(jù)[42],今后可擴(kuò)展心理護(hù)理方面的相關(guān)研究,從而提高臨床診療效果與質(zhì)量,促進(jìn)共同參與式護(hù)理模式的形成。

3.5 其他

近年來(lái),多學(xué)科協(xié)作干預(yù)的方法被推薦用于早期PD相關(guān)NMS的管理中,如西班牙的1項(xiàng)多學(xué)科健康教育干預(yù)方案[43],涉及臨床醫(yī)師、心理咨詢(xún)師及護(hù)士等,通過(guò)心理教育和健康促進(jìn)的方法提高了社區(qū)PD患者及家庭照顧者的生活質(zhì)量和心理調(diào)試能力。Meira等[44]采用水療法對(duì)早期PD患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示:與陸地訓(xùn)練相比,水療法能改善輕中度PD患者的疼痛、抑郁和生活質(zhì)量。今后,隨著對(duì)NMS關(guān)注度的提高,越來(lái)越多的新方法及綜合強(qiáng)化護(hù)理措施將被發(fā)掘和應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

早期PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀呈多維度、多層次的發(fā)展態(tài)勢(shì),各癥狀間相互影響和制約,從而降低了患者及主要照顧者的生活質(zhì)量,影響疾病的總體預(yù)后。而目前的護(hù)理研究存在以下問(wèn)題:(1)局限于對(duì)某一癥狀進(jìn)行護(hù)理干預(yù),而忽視癥狀間的相互聯(lián)系,缺乏多學(xué)科協(xié)作;(2)干預(yù)對(duì)象主要為患者,缺乏對(duì)早期PD患者主要照顧者的關(guān)注和協(xié)同干預(yù),尤其在心理層面;(3)樣本量較小,研究對(duì)象及結(jié)局指標(biāo)入選差異較大;(4)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)總體上較少。2021年新頒布的《中國(guó)帕金森病早期運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證醫(yī)學(xué)指南》[45]為早期帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀的治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供了科學(xué)有效的循證依據(jù),但關(guān)于NMS的研究仍處于識(shí)別和初級(jí)管理階段,缺乏大規(guī)模的系統(tǒng)試驗(yàn),今后的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早期PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的關(guān)注,建議體現(xiàn)對(duì)患者及主要照顧者的協(xié)同教育和護(hù)理。依照我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和慢性病健康管理現(xiàn)狀,積極探索基于遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的早期PD患者,特別是門(mén)診患者的NMS護(hù)理管理新模式。