曾一瓊 駱俊梅 朱海燕 謝勝榮 賴 靜

心房顫動簡稱房顫,是臨床上最常見的心律失常[1],其主要臨床表現(xiàn)為心悸、氣促、胸悶、頭暈等,嚴重影響患者的工作和生活質量[2]。我國房顫患病率呈逐年上升趨勢[3],預計到2050年,60歲以上的房顫患者人數將達到900萬[4]。有研究[5-6]提出,良好的自我管理能力是改善慢性病患者生存質量的最佳方式,鼓勵和激勵患者進行自我管理是房顫整體管理的重要內容。然而,在我國大部分房顫患者自我管理行為并不理想,房顫的各種危險因素未能很好地控制[7],提高房顫患者自我管理能力已是當務之急。精準管理是一種以量化管理為基礎,以不斷改進為循環(huán)的管理方式,其目標是提高執(zhí)行效率和質量,管理基礎是量化,管理方式是不斷改進、循環(huán)進行,從而將管理的每個環(huán)節(jié)做到精細化[8]。鑒于此,本研究以問題為導向,對房顫患者實施醫(yī)院-社區(qū)-患者-照顧者四位一體的精準管理,并探討其應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年8月-2022年7月筆者所在醫(yī)院收治的266例房顫患者為研究對象。納入標準:(1)符合非瓣膜性房顫診斷標準[9];(2)出院后需要堅持應用抗凝藥物治療;(3)年齡60～79歲;(4)交流無障礙,肢體無殘疾;(5)能熟練使用智能手機;(6)患者與主要照顧者均知情同意,自愿參加本研究。排除標準:(1)合并肺、腦、肝、腎等重要器官功能障礙;(2)嚴重的高血壓,即收縮壓/舒張壓>180/110 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);(3)合并有血液系統(tǒng)疾病;(4)有精神疾病或精神疾病史等;(5)獨居無人照顧。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,各133例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。見表1。本研究通過成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(AF-KY-2021007)。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2 方法

對照組采用房顫患者常規(guī)健康教育路徑,在出院前1天向患者及主要照顧者介紹康復現(xiàn)狀、復查須知、突發(fā)事件安全預案,指導其做好出院后的生活方式調整、藥物治療、飲食控制、病情監(jiān)測等院外疾病管理知識;出院后半年內每月對患者進行電話隨訪,指導居家護理及復診相關事項,共隨訪6次。觀察組以問題為導向,實施醫(yī)院-社區(qū)-患者-照顧者四位一體的精準管理。

1.2.1 成立房顫患者管理團隊

房顫患者管理團隊包括心血管內科專科護士10名,慢病科室的科主任、護士長、醫(yī)療與護理組長各1名、心理醫(yī)生、藥劑師各2名、營養(yǎng)師1名,以及下屬22個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生共40名。 心血管內科護士長為團隊組長, 組織研究工作的總體部署和推進、設計研究方案、分配工作任務;慢病科室的科主任、護士長、醫(yī)療與護理組長、心理醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師負責相應專業(yè)領域的培訓、答疑、指導、會診。下屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生主要負責患者長期隨訪及傳授健康知識、監(jiān)督、指導患者的居家護理。

1.2.2 醫(yī)院管理

(1)設計制作房顫健康管理日記。住院期間,針對房顫患者的疾病特點,醫(yī)院設計制作房顫健康管理日記,指導患者對自身健康管理行為進行記錄,記錄內容包括每天測量血壓情況、忌煙酒情況、規(guī)律的作息時間等。(2)健康指引。針對房顫患者風險因素,結合居家護理要點,以圖文形式制作《房顫健康管理標準作業(yè)指導書》,指導書包括遵醫(yī)行為管理、不良嗜好管理、情緒與社交管理、抗凝藥物管理、疾病預防與監(jiān)測管理等,同時指導書還附導航式操作流程圖,標注需關注的重點與難點等,以指引患者日常健康管理。(3)健康教育資料推送。建立健康教育資料庫,包含科普文章、圖片、自制短視頻等。通過釘釘群推送健康資料,以利于患者及其家屬自主學習房顫與并發(fā)癥相關的健康管理知識。(4)建立健康檔案及健康管理方案?；颊叱鲈呵?天,團隊的護士通過查閱病例,訪談管床醫(yī)生、患者及其照顧者,建立出院患者的健康檔案,包括患者一般資料、康復現(xiàn)狀和自我管理行為中存在的問題、康復目標等,從而建立健康信息臺賬形式的“一人一檔”的健康檔案。

1.2.3 社區(qū)管理

患者出院后,其健康檔案通過醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)下傳至患者對應的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)家庭醫(yī)生及患者共同制定個性化健康管理方案。(1)傳授健康知識。按照干預目標和需解決的問題,結合患者興趣愛好,推送房顫患者院外管理健康教育資料,每月舉辦1次病友交流會,邀請患者及家屬參加,同時請自我管理行為較好的患者分享經驗。(2)監(jiān)督指導。社區(qū)衛(wèi)生服務人員每周電話隨訪1次,督促患者按要求執(zhí)行健康管理方案,對疾病管理方面存在的問題進行“點對點”指導,糾正錯誤、消除顧慮;并且以每周布置家庭作業(yè),下周反饋的方式,督促患者進行健康管理。(3)反饋信息。對于自我管理較差的患者及時指導;對于病情復發(fā)的患者,及時聯(lián)系對接醫(yī)院,反饋患者病情,邀請會診,解決疑難或緊急問題。

1.2.4 患者管理

(1)執(zhí)行健康管理方案。聚焦于解決問題的方法與技巧,每日完成干預措施,書寫房顫健康管理日記,進行健康管理質量的自我評價,對照《房顫健康管理標準作業(yè)指導書》總結經驗,糾正錯誤,改進不足。(2)報備健康管理活動。主動報備健康管理實踐活動,為調整健康管理方案、評價管理效果提供依據。

1.2.5 主要照顧者管理

(1)監(jiān)督患者。提醒并協(xié)助患者完成家庭作業(yè),記錄患者健康管理方案的執(zhí)行情況。(2)為患者代言。每周末在釘釘群上傳房顫健康管理日記,每日以微信發(fā)布圖片或視頻的形式,向社區(qū)衛(wèi)生服務機構反饋患者家庭作業(yè)的完成情況,如存在的疑點及難點,及時尋求幫助。

1.3 效果評價

分別于干預前及干預6個月后,比較2組以下指標。(1)自我管理能力。采用文秀[10]編制的房顫患者自我管理能力量表進行測評。該量表Cronbach′s α為0.811[10],包括遵醫(yī)行為、不良嗜好、情緒與社交、抗凝藥物、疾病預防與監(jiān)測的管理5個維度,共22個條目。每個條目采用5級評分,從“沒有做到”到“總是做到”分別計1～5分。量表總分范圍為22～110分,分值越高提示患者自我管理能力越強。(2)生活質量。采用張誠霖等[11]編制的心房顫動患者生存質量量表進行測評。該量表包括生理、心理、性生活3個維度,共17個條目。每個條目1～5分,量表總分17～85分,分值越高表示患者生活質量越高。該量表的Cronbach′s α為0.915[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組自我管理能力比較

干預前,2組自我管理能力總分及各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學意義;干預后觀察組自我管理能力總分及各維度得分均高于對照組。見表2。

表2 2組自我管理能力得分比較分)

2.2 2組生活質量比較

干預前,2組生活質量總分及各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學意義;干預后,觀察組生活質量總分及各維度得分均高于對照組。見表3。

表3 2組生活質量得分比較分)

3 討論

3.1 以問題為導向的四位一體精準管理可提高房顫患者自我管理能力

本研究結果顯示,干預后觀察組遵醫(yī)行為管理、不良嗜好管理、情緒與社交管理、抗凝藥物管理、 疾病預防與監(jiān)測管理維度得分及自我管理能力總分均高于對照組,表明以問題為導向的四位一體精準管理可提高房顫患者自我管理能力。自我管理能力是慢性病患者癥狀管理、遵醫(yī)治療,使生理和心理、社會、生活方式發(fā)生變化的能力[12]。對于出院后處于疾病穩(wěn)定期患者自我管理尤為重要[7]。房顫患者多存在高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病和腦卒中等基礎疾病,其發(fā)病率、病死率、再入院率、疾病負擔逐漸增加[10],而部分患者由于對房顫及其危害認識不足,疾病知曉率偏低,對疾病管理意識薄弱,治療依從性差,不按照醫(yī)囑規(guī)律服用抗凝藥物,這些均不利于患者的預后[13-14],因此,細化與規(guī)范患者長期性的自我管理迫在眉睫。本研究為房顫患者建立“一人一檔”的健康檔案,讓整個管理過程透明化,從根本上保證了患者健康管理信息的完整、精確無誤及連續(xù)性,能夠全面、精準地掌握不利于患者疾病康復的自我管理問題;可視性強的視頻、畫冊等藝術化的健康教育資料,圖文并茂的房顫健康管理標準作業(yè)指導書,增強了患者學習的興趣;每周“家庭作業(yè)”、條目清晰的房顫健康管理日記,以形式新穎、視角獨特的管理方式,增強了患者自我管理的動力和執(zhí)行力,因此,以問題為導向的四位一體精準管理對提高房顫患者自我管理能力有較好的幫助。

3.2 以問題為導向的四位一體精準管理有利于改善房顫患者生活質量

本研究結果顯示,觀察組生活質量得分高于對照組。房顫患者的生活質量是評估患者治療結局的重要指標[15],也是醫(yī)護人員一直關注的重點。本研究以問題為導向制定的健康管理方案,是以實現(xiàn)干預目標為宗旨、實施安全適用的干預措施為抓手、效果評價為牽引,緊緊抓住患者最關心、最直接、最現(xiàn)實的影響健康效果的問題,增強了干預目標的可及性,是促使患者自覺管理健康行為、確保干預舉措有效落實的關鍵所在。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、照顧者以及患者的共同參與,不僅有利于幫助患者樹立自己是健康第一責任人的自我管理意識,而且有利于患者一起參與制定個性化的疾病管理決策,且照顧者參與患者健康管理的便利性,延伸了對患者健康管理的監(jiān)督,減少了指導、監(jiān)督患者康復管理的“真空地帶”,不但實現(xiàn)了對患者的優(yōu)質延續(xù)護理[16],而且有助于改善患者對疾病的責任感、控制感和管理成就感,以問題為導向的四位一體精準管理解決問題更細化、精準,對提高患者的生活質量具有重要意義。

綜上所述,以問題為導向實施醫(yī)院-社區(qū)-患者-照顧者四位一體的精準管理,將醫(yī)、護、患緊密聯(lián)系在一起,從發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、注重效果的管理實踐中實現(xiàn)了與患者的無縫隙對接和交流,保障了疾病干預進程的持續(xù)性和歷史性,在充分掌握患者健康管理信息的基礎上形成了解決問題的快速通道,讓患者享受到優(yōu)質、便捷的一體化健康管理服務,提高了患者的自我管理能力,進而改善其生活質量。