王 寧 季 節(jié) 馬 超 劉光旺

近年來,隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快,老年髖部骨折患者人數(shù)明顯增加[1]。目前,臨床對髖部骨折患者主要采用手術(shù)治療,但術(shù)后60%的患者生活無法恢復(fù)至傷前水平,因此需術(shù)后給予患者有效康復(fù)干預(yù)[2]。老年髖部骨折患者常因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等原因術(shù)后無法下地行走及負(fù)重,甚至失去正?；顒幽芰?同時(shí)長時(shí)間臥床可造成壓瘡、肺炎、癡呆等并發(fā)癥,均是導(dǎo)致老年髖部骨折患者死亡的重要因素[3-4]。研究[5-6]表明,老年髖部骨折患者術(shù)后進(jìn)行有效早期活動,可明顯減少由于臥床造成的并發(fā)癥。但如何安全、有效地開展早期離床活動尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者所在醫(yī)院針對收治的老年髖部骨折術(shù)后患者制定早期離床活動方案,實(shí)施后取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2022年2月筆者所在醫(yī)院收治的老年髖部骨折術(shù)后患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60周歲;意識清楚;經(jīng)X線、CT檢查確診為髖部骨折,且進(jìn)行手術(shù)治療;患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):骨質(zhì)疏松;合并阿爾茨海默病;合并精神疾病;合并嚴(yán)重心腦血管疾病;合并惡性腫瘤;治療依從性差。將其隨機(jī)分為對照組和觀察組,各54例。對照組:女29例,男25例;年齡62～79歲,平均年齡(72.13±6.82)歲;股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例、股骨頭置換7例、切開復(fù)位內(nèi)固定19例,股骨粗隆間骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定22例。觀察組:女30例,男24例;年齡61～80歲,平均年齡(71.85±6.94)歲;股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例、股骨頭置換8例、切開復(fù)位內(nèi)固定18例,股骨粗隆間骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定21例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(2020-LC2210)。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)康復(fù),患者入院后干預(yù)人員實(shí)施常規(guī)病情評估,包括入院評估、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、老年綜合評估(疼痛、壓力性損傷、焦慮評估、生活自理能力等),并與主治醫(yī)師共同制定具體干預(yù)方案以減少患者術(shù)前不適感,盡可能降低患者應(yīng)激反應(yīng),為手術(shù)治療做好充足準(zhǔn)備;術(shù)后2 h若患者無飲水不適,則逐漸過渡至正常飲食,患者家屬可協(xié)助其完成進(jìn)食;術(shù)后第2天囑咐患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動及股四頭肌運(yùn)動,觀察患者病情恢復(fù)情況,以確定患者具體離床活動時(shí)間。指導(dǎo)患者術(shù)后11～14 d進(jìn)行日常生活活動鍛煉,包括穿衣、如廁等。出院后囑患者采用助行器進(jìn)行行走及上下樓梯訓(xùn)練。

觀察組實(shí)施早期離床活動。(1)建立多學(xué)科小組。小組成員包括骨科?？漆t(yī)師1名、康復(fù)治療師1名、麻醉師1名、營養(yǎng)師1名、老年科醫(yī)師1名、骨科專科護(hù)士6名及護(hù)士長1名。其中骨科專科醫(yī)師負(fù)責(zé)明確患者治療方案,并參與術(shù)后疼痛管理方案的制定;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)檢查和評估患者肌力及關(guān)節(jié)活動情況,并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉;麻醉師負(fù)責(zé)對患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后疼痛管理方案設(shè)定;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者術(shù)前、術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,并為其制定合理營養(yǎng)計(jì)劃;老年科醫(yī)師負(fù)責(zé)評估患者基礎(chǔ)疾病,并制定相應(yīng)治療措施;骨科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)具體干預(yù)措施的落實(shí)、評估及干預(yù)效果的總結(jié);護(hù)士長負(fù)責(zé)各人員管理和調(diào)配,干預(yù)效果的督導(dǎo)及質(zhì)量控制。小組每周進(jìn)行組內(nèi)討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并解決難點(diǎn),制定相應(yīng)改進(jìn)方案。(2)早期離床前專項(xiàng)評估?；颊唠x床活動前,組內(nèi)骨科專科醫(yī)師、老年科醫(yī)師對患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估和分析[離床標(biāo)準(zhǔn):心率<100次/min,血壓90～140/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度>95%,無頭暈癥狀],康復(fù)治療師對患者關(guān)節(jié)活動度及肌力情況進(jìn)行評估,下肢健側(cè)肌力評估在5級,患肢肌力在3級以上則可進(jìn)行離床活動,從而確?；颊甙踩；颊哌M(jìn)行離床活動時(shí)由康復(fù)治療師全程指導(dǎo)并協(xié)助,骨科專科醫(yī)師對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估和管理。(3)早期離床活動。麻醉師在患者訓(xùn)練前30 min給予口服止痛藥以保障其術(shù)后早期舒適度,骨科?？谱o(hù)士對患者實(shí)施雙下肢踝泵運(yùn)動、臥位屈膝及股四頭肌等長收縮運(yùn)動指導(dǎo),術(shù)后1 d如患者身體情況允許,骨科?？谱o(hù)士即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行離床訓(xùn)練。具體內(nèi)容為:抬高床頭至60°并保持坐位5 min,囑咐患者用雙手支撐床墊,護(hù)士協(xié)助其將患側(cè)肢體置于床邊椅子上,避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋,同時(shí)保持髖關(guān)節(jié)屈曲角度在90°以內(nèi),移動健側(cè)下肢至床邊,坐立5 min后,骨科?？谱o(hù)士協(xié)助患者緩慢站立,囑咐其用健側(cè)下肢著地,骨科?？谱o(hù)士與患者家屬抵住其兩側(cè)腋窩,然后術(shù)肢再逐漸著地,使用助行器站立,時(shí)間為5 min。然后骨科?？谱o(hù)士幫助患者坐于床邊用軟墊墊高的椅子上,坐40 min,2次/d(耐受后每日延長20 min,直至可坐2 h),再站立后回到床上,2次/d。在完成上述訓(xùn)練后(能夠達(dá)到每次坐2 h),根據(jù)患者熟練度及機(jī)體恢復(fù)情況逐漸過渡至使用助行器患肢免負(fù)重行走,通常行走距離為30～50 m,2次/d,20～30 min/次,上午、下午各1次,并逐漸增加行走距離和時(shí)間。(4)強(qiáng)化干預(yù)。①營養(yǎng)管理。營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)患者疾病情況制定個(gè)體化飲食計(jì)劃。②賦能健康宣教。通過髖部骨折康復(fù)知識微信公眾號、科室錄制的髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉視頻、科室的宣傳欄、“一對一”面對面講解及床旁實(shí)景演示等方式,對患者及其家屬詳細(xì)講解術(shù)后早期離床活動的意義及重要性,同時(shí)介紹活動過程中的注意事項(xiàng),包括跌倒的危險(xiǎn)因素、防范措施等。③術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。專科護(hù)士指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)行腕、肩關(guān)節(jié)活動,以及上肢握力球鍛煉;下肢進(jìn)行踝泵訓(xùn)練,股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。④體位管理。術(shù)后使用科室自制多功能護(hù)理枕(專利號:ZL 201720223275.0)行標(biāo)準(zhǔn)化體位擺放。在其麻醉蘇醒后抬高床頭30°,首次進(jìn)食抬高床頭至60°。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)離床時(shí)間。離床時(shí)間為術(shù)后第1次下床活動時(shí)間。(2)日常生活能力。分別于術(shù)前和出院時(shí)采用日常生活能力量表(activities of daily living scale,ADL)中的軀體生活自理量表進(jìn)行評估,該分量表包括上廁所、穿衣、進(jìn)食、梳洗、行走及洗澡。采用4級評分法,1分為自己完全可以做,2分為有些困難,3分為需要幫助,4分為根本沒辦法做,總分為0～24分。評分越高則患者日常生活能力越強(qiáng)[7]。(3)并發(fā)癥。比較2組患者腹脹、肺部感染、泌尿感染、下肢深靜脈血栓、便秘發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組離床時(shí)間比較

觀察組離床時(shí)間為(1.49±0.51)d,對照組為(2.89±0.83)d,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.560,P<0.001)。

2.2 2組日常生活能力比較

術(shù)前,2組日常生活能力評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;出院時(shí),觀察組日常生活能力評分高于對照組。見表1。

表1 2組日常生活能力比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(7/54),高于對照組的46.3%(25/54),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.388 ,P=0.001)。具體并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (例)

3 討論

3.1 髖部骨折早期離床活動的重要性

髖部骨折患者術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,且有調(diào)查顯示,髖部骨折患者死于并發(fā)癥的比例為14%～40%[8-9]。老年髖部骨折患者術(shù)后長期臥床會造成橫膈肌上抬,對其胸廓活動幅度造成限制,降低潮氣量,使患者中樞調(diào)節(jié)機(jī)制反射下降,從而使其氣道內(nèi)痰液無法排出,易引發(fā)墜積性肺炎[10]。術(shù)后給予患者早期活動可促進(jìn)其肌肉力量增加,降低長期臥床而造成的并發(fā)癥[11]。若患者在床上進(jìn)行坐位訓(xùn)練,其軀體會始終處于端平狀態(tài),利于保持軀體處于生理屈曲水平,但可導(dǎo)致患者下肢伸肌發(fā)生痙攣,所以臨床并不推薦上述做法。本研究中早期離床活動方案注重多學(xué)科、多元化團(tuán)隊(duì)的綜合、個(gè)性化干預(yù)以使患者能盡早恢復(fù)生活的獨(dú)立性;早期離床活動可緩解手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 早期離床活動縮短了髖部骨折患者離床時(shí)間

本研究中,觀察組離床時(shí)間短于對照組。表明早期離床活動方案可有效加快患者術(shù)后離床活動進(jìn)度。原因?yàn)橥ㄟ^健康宣教可讓患者及其家屬一改過往術(shù)后“靜養(yǎng)”的錯(cuò)誤思想,并重點(diǎn)講述術(shù)后離床活動的重要性,提升其活動的積極性,促進(jìn)患者盡早開始離床活動[12];通過營養(yǎng)師對患者實(shí)施有效營養(yǎng)管理及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,可確?；颊吆侠盹嬍?促進(jìn)其術(shù)后機(jī)體恢復(fù),有充足體力完成離床活動;同時(shí)術(shù)后科學(xué)專項(xiàng)評估亦可消除患者對離床活動的擔(dān)憂和顧慮,最終有效縮短其術(shù)后離床時(shí)間[13-14]。

3.3 早期離床活動提高了髖部骨折患者術(shù)后日常生活活動能力

本研究中,出院時(shí)觀察組日常生活能力評分高于對照組。表明早期離床活動方案可有效改善患者日常生活活動能力。分析原因主要為術(shù)前通過對患者實(shí)施賦能教育,可充分激發(fā)患者內(nèi)在動力,改善其自我效能,使干預(yù)人員能順利協(xié)助患者共同完成離床活動[15];通過麻醉師的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,能夠讓患者在無痛或輕微疼痛下完成離床活動鍛煉,為患者下床活動創(chuàng)造了良好條件。早期離床活動能夠有效增強(qiáng)患者肌肉力量,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),從而有效提高其日常生活活動能力[16]。

3.4 早期離床活動減少了髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥

本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低,原因主要為患者骨折本身及手術(shù)操作會損傷其血管壁,導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài),且老年人血液流速較慢,患者骨折后下肢制動會導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增高,同時(shí)長期臥床可造成肺部感染,且可增加便秘的發(fā)生。通過給予患者營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛等多方位保障,利于患者安全進(jìn)行早期離床活動,降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而術(shù)后抬高床頭,患者取半臥位,可下移膈肌,促進(jìn)肺擴(kuò)張,進(jìn)而盡可能避免發(fā)生肺部感染;早期離床活動可增加食欲,促進(jìn)消化液的分泌,從而利于胃腸功能的恢復(fù),降低胃脹等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

綜上所述,早期離床活動可縮短老年髖部骨折術(shù)后患者離床活動時(shí)間,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善其生活自理能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。