何 璐，譚 勤，周 丹，蔣 琳

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

CDIO 教學(xué)模式是由美國(guó)麻省理工學(xué)院等多所高等院校共同創(chuàng)立的工程教育模式，由4 個(gè)步驟組成，即構(gòu)思（conceive）、設(shè)計(jì)（design）、實(shí)施（implement）、運(yùn)行（operate），是一個(gè)流程嚴(yán)謹(jǐn)、明確，具有可操作性和重復(fù)性的整體化教學(xué)模式。目前，該教學(xué)模式已被廣泛用于護(hù)理教育領(lǐng)域。實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力，幫助護(hù)生順利完成角色轉(zhuǎn)變，適應(yīng)臨床的關(guān)鍵所在[1]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，相當(dāng)高比例的護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)初期會(huì)面臨大量的挑戰(zhàn)和困難，這些挑戰(zhàn)和困難源于護(hù)理能力的缺乏、理論和實(shí)踐的差距等，甚至有研究表明該狀態(tài)的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致護(hù)生產(chǎn)生職業(yè)抵觸，引發(fā)護(hù)理勞動(dòng)力危機(jī)，進(jìn)而對(duì)患者安全和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)造成影響?！督】抵袊?guó)2030 規(guī)劃綱要》與《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》鼓勵(lì)醫(yī)教協(xié)同、產(chǎn)教融合。因此，如何提高護(hù)生臨床能力，使其從學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的護(hù)士是實(shí)習(xí)階段的重點(diǎn)。案例教學(xué)作為醫(yī)教協(xié)同教學(xué)模式的代表已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理臨床教學(xué)。我國(guó)護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式單一，因此本研究以實(shí)習(xí)教學(xué)為切入點(diǎn)、護(hù)生為目標(biāo)人群，將基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)應(yīng)用于實(shí)習(xí)教學(xué)，旨在了解其教學(xué)效果。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020 年6 月至2021 年12 月四川省某地級(jí)市三甲綜合醫(yī)院胃腸外科實(shí)習(xí)護(hù)生107 人為研究對(duì)象，年齡18～22 歲，平均年齡（18.89±1.28）歲；男18 人，女89 人。將2020 年6 月至2021 年2 月的實(shí)習(xí)護(hù)生設(shè)為試驗(yàn)組，2021 年3—12 月的實(shí)習(xí)護(hù)生設(shè)為對(duì)照組，試驗(yàn)組54 人，對(duì)照組53 人。兩組護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)2020 年6 月至2021 年12 月在該院胃腸外科實(shí)習(xí)；自愿參與本研究，并能積極配合者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因無(wú)法完成實(shí)習(xí)；已有實(shí)習(xí)經(jīng)歷，如專升本護(hù)生；未填寫調(diào)查問(wèn)卷或填寫的問(wèn)卷無(wú)效。

1.2 干預(yù)方法

試驗(yàn)組進(jìn)行基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)案例教學(xué)。

1.2.1 對(duì)照組 指導(dǎo)教師發(fā)放案例資料，護(hù)生閱讀后根據(jù)要求查詢參考資料和文獻(xiàn)，獲取所需信息，針對(duì)案例中提出的問(wèn)題形成解決方案。之后，指導(dǎo)教師組織護(hù)生針對(duì)問(wèn)題和解決方案進(jìn)行小組討論并得出最終結(jié)果。護(hù)生在案例教學(xué)結(jié)束后以反思日記的形式進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2 試驗(yàn)組 進(jìn)行基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)，包括構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)施、運(yùn)行4 個(gè)步驟。具體教學(xué)流程：（1）構(gòu)思。選擇案例，以直腸癌為例，教學(xué)小組成員根據(jù)教學(xué)大綱及?？埔笫崂碇仉y點(diǎn)，確定知識(shí)目標(biāo)為掌握直腸癌患者的護(hù)理，熟悉直腸癌的臨床表現(xiàn)，了解直腸癌的治療新進(jìn)展；能力目標(biāo)為掌握造口袋的更換方法；情感目標(biāo)為使護(hù)生具有同理心。指導(dǎo)教師將案例資料發(fā)放給護(hù)生，并提供輔助資料和相關(guān)信息，方便護(hù)生預(yù)習(xí)。護(hù)生根據(jù)案例提供的信息查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行整理匯總。

（2）設(shè)計(jì)。護(hù)生在教師指導(dǎo)下根據(jù)案例設(shè)計(jì)一個(gè)劇情腳本，如一名護(hù)士在公共場(chǎng)合偶遇直腸癌術(shù)后腸造口患者突發(fā)造口袋滲漏。組織護(hù)生進(jìn)行小組討論，對(duì)案例內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充使之更加完善，明確護(hù)生扮演的角色。

（3）實(shí)施。指導(dǎo)教師根據(jù)腳本組織護(hù)生進(jìn)行演練并全程觀察，如護(hù)生面對(duì)患者尷尬時(shí)的溝通是否到位，更換造口袋的動(dòng)作是否輕柔，能否及時(shí)尋求幫助等。演練結(jié)束后組織護(hù)生針對(duì)存在的問(wèn)題和有關(guān)知識(shí)點(diǎn)展開(kāi)討論，并適時(shí)提問(wèn)、引導(dǎo)。

（4）運(yùn)行。指導(dǎo)教師組織護(hù)生進(jìn)行教學(xué)成果匯報(bào)與反思。要求護(hù)生以反思日記的形式進(jìn)行總結(jié)，由教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 核心能力 采用中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表（CIRN），該量表[2]共7 個(gè)維度58 個(gè)條目，即評(píng)判性思維和科研、臨床能力、領(lǐng)導(dǎo)能力等。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有能力”至“很有能力”分別計(jì)1～5 分，得分越高表明核心能力越強(qiáng)。量表的Cronbach' s α 系數(shù)為0.973，具有良好的信效度，被廣泛用于我國(guó)護(hù)士核心能力測(cè)量。

1.3.2 臨床溝通能力 采用護(hù)士臨床溝通能力量表，該量表由楊芳宇等[3]編制，包含建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽(tīng)、確認(rèn)患者問(wèn)題等6 個(gè)維度，共28 個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“從不”至“經(jīng)?！狈謩e計(jì)1～4 分，得分越高表明臨床溝通能力越強(qiáng)。量表的內(nèi)容效度系數(shù)為0.840，Cronbach's α 系數(shù)為0.840，信效度良好。

1.3.3 教學(xué)滿意度 采用自行編制的教學(xué)滿意度問(wèn)卷，于出科前一天通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷共8 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“不滿意”至“非常滿意”分別計(jì)1～5 分，滿分為40 分，得分越高說(shuō)明教學(xué)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組核心能力比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組核心能力量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of Core Competence Scale scores between two groups（±s）

表1 兩組核心能力量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of Core Competence Scale scores between two groups（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t P評(píng)判性思維和科研9.9±1.5 8.6±2.4- 4.541＜0.01臨床能力32.7±3.3 29.4±4.2- 6.825＜0.01領(lǐng)導(dǎo)能力11.1±1.1 9.1±1.7- 5.517＜0.01人際關(guān)系11.7±2.7 10.1±1.6- 3.001＜0.05倫理和法律實(shí)踐24.2±5.2 19.2±5.1- 3.4433＜0.05專業(yè)發(fā)展17.4±1.6 16.1±2.3- 4.554＜0.01教育咨詢7.7±1.1 6.5±1.5- 3.328＜0.05總分114.7±4.4 99.0±7.7- 9.221＜0.01

2.2 兩組臨床溝通能力比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組臨床溝通能力量表得分比較（±s）Table 2 Comparison of Clinical Communication Ability Scale scores between two groups（±s）

表2 兩組臨床溝通能力量表得分比較（±s）Table 2 Comparison of Clinical Communication Ability Scale scores between two groups（±s）

組別 總分79.4±7.5 75.8±8.0 4.049＜0.05建立和諧關(guān)系敏銳傾聽(tīng)試驗(yàn)組對(duì)照組F P 19.4±2.4 19.0±2.2 1.903＞0.05 11.6±1.9 10.2±1.9 10.557＜0.05確認(rèn)患者問(wèn)題15.8±2.5 15.2±2.5 1.792＞0.05共同參與11.4±1.9 10.8±1.6 4.918＜0.05傳遞有效信息8.0±1.2 7.4±1.2 16.928＜0.05驗(yàn)證感受13.2±1.7 13.2±1.6 1.027＞0.05

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

對(duì)照組教學(xué)滿意度評(píng)分為（37.1±1.1）分，試驗(yàn)組為（39.8±0.3）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=- 17.690，P＜0.05。

3 討論

3.1 基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)有助于提高護(hù)生核心能力

由表1 可知，試驗(yàn)組核心能力量表各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。核心能力是護(hù)士知識(shí)、技能和態(tài)度在實(shí)踐中的有機(jī)結(jié)合，是護(hù)士勝任臨床護(hù)理工作最重要的能力[4]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從學(xué)校走入臨床的重要過(guò)渡時(shí)期，對(duì)知識(shí)的認(rèn)知從理論層面上升至實(shí)踐層面，面對(duì)臨床工作的復(fù)雜與多變，護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)往往手足無(wú)措，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)護(hù)生的核心能力處于中等偏低水平[5]。因此，實(shí)習(xí)階段要培養(yǎng)護(hù)生臨床護(hù)理、溝通合作等方面的能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足護(hù)生的學(xué)習(xí)需求，為提高教學(xué)效果，需要不斷探索新的教學(xué)模式。本研究在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合CDIO 教學(xué)模式，將核心能力培養(yǎng)融入其中，從多方面提高護(hù)生核心能力。CDIO 教學(xué)模式從人才培養(yǎng)目標(biāo)到教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)都有標(biāo)準(zhǔn)流程[6]，同時(shí)也可以與各種教學(xué)方法相結(jié)合，具有較強(qiáng)的可操作性。案例教學(xué)是一種開(kāi)放的交互式新型教學(xué)方法，其通過(guò)模擬或者再現(xiàn)生活中的某些場(chǎng)景讓學(xué)生身臨其境、互相討論進(jìn)行學(xué)習(xí)。案例教學(xué)時(shí)，學(xué)生拿到資料后先進(jìn)行分析，然后查找案例涉及的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，在無(wú)形中加深了對(duì)知識(shí)的理解。在了解了這些專業(yè)知識(shí)后，學(xué)生還需要進(jìn)行分析與思考，擬定問(wèn)題解決方案，逐步提升專業(yè)知識(shí)和技能水平。情景模擬可以提高護(hù)生隨機(jī)應(yīng)變的能力、臨床能力以及領(lǐng)導(dǎo)能力。演練后的小組討論和反思可以進(jìn)一步提高護(hù)生評(píng)判性思維能力。本研究表明，基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)有助于提高護(hù)生評(píng)判性思維能力、人際溝通能力等護(hù)士核心能力，與張曉樂(lè)等[7]的研究結(jié)果基本一致。

3.2 基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)有助于提高護(hù)生臨床溝通能力

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床溝通能力量表總分為（79.4±7.5）分，高于對(duì)照組的（75.8±8.0）分，表明基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)有助于提高護(hù)生溝通能力。世界衛(wèi)生組織指出，與患者及同行溝通交流的能力是21 世紀(jì)醫(yī)護(hù)人員的核心能力之一[8]。通過(guò)訪談我們發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)生表示現(xiàn)有的知識(shí)無(wú)法滿足臨床溝通需要，醫(yī)學(xué)類高校關(guān)于人文和溝通方面設(shè)置的課程較少，導(dǎo)致護(hù)生缺乏相關(guān)知識(shí)和技巧，而這也會(huì)制約其臨床溝通能力的提高[9-10]。實(shí)習(xí)中，護(hù)生經(jīng)常會(huì)面臨一些難以應(yīng)對(duì)的情況，如家屬因患者病情突然惡化而情緒激動(dòng)、操作失誤、催繳費(fèi)用等，此時(shí)，護(hù)生往往會(huì)無(wú)所適從，甚至產(chǎn)生逃避心理。護(hù)士要具備解決問(wèn)題的能力，而溝通無(wú)疑是解決問(wèn)題的最佳方法。能否有效溝通直接影響患者的滿意度和治療依從性，因此提高溝通能力是護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的“必修課”。案例教學(xué)時(shí)，護(hù)生在模擬的情境中學(xué)習(xí)如何與患者溝通，建立和諧護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽(tīng)患者傾訴，在確認(rèn)患者存在的問(wèn)題時(shí)，能提供有效幫助，協(xié)助患者擺脫困境，同時(shí)指導(dǎo)患者如何避免相同問(wèn)題再次出現(xiàn)，而在演練過(guò)程中了解造口人群的不易，也有助于培養(yǎng)護(hù)生的同理心。由表2 可知，兩組護(hù)生敏銳傾聽(tīng)和傳遞有效信息維度得分均較低。敏銳傾聽(tīng)是指護(hù)生在傾聽(tīng)患者表達(dá)內(nèi)容的過(guò)程中獲取有效信息，體會(huì)和理解患者的非語(yǔ)言信息等并給予反饋；傳遞有效信息是指為患者提供其所需的、可理解的信息。通過(guò)分析我們推測(cè)，導(dǎo)致以上兩個(gè)維度得分較低的原因可能是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、身處陌生環(huán)境等限制了護(hù)生溝通能力的發(fā)揮，這也與王玲等[11]的研究結(jié)果基本一致。只有全面了解護(hù)生短板，從護(hù)生的需求出發(fā)，有針對(duì)性地選擇教學(xué)方法，才能取得良好教學(xué)效果。本研究采用的案例教學(xué)方法能模擬護(hù)患溝通的多種場(chǎng)景，進(jìn)行不同場(chǎng)景下的溝通實(shí)踐，讓護(hù)生身臨其境，產(chǎn)生更深刻的感受。而以CDIO 教學(xué)模式為框架，將教學(xué)步驟流程化、整體化，則有利于護(hù)生建立整體護(hù)理思維，提升臨床溝通能力。

3.3 基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)有助于滿足護(hù)生學(xué)習(xí)需求，提高教學(xué)滿意度

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，表明臨床教學(xué)中采用基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)有助于提高護(hù)生教學(xué)滿意度，與瞿艷等[12]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生需要跟隨教師的思路學(xué)習(xí)，很難有機(jī)會(huì)獨(dú)立思考，不利于學(xué)生全面發(fā)展，也不利于持續(xù)提高教師的教學(xué)水平。CDIO 教學(xué)模式以“做中學(xué)”理論和建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，形成了教育主線：明確目標(biāo)—課程設(shè)計(jì)—教學(xué)方法—教育評(píng)估[13]。在基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)中，護(hù)生利用案例進(jìn)行學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)、技能深入探討解決問(wèn)題的方案，在探索真相的過(guò)程中提升自己分析、解決問(wèn)題的能力。CDIO 教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性[13]。通過(guò)實(shí)踐，學(xué)生建立了自己的知識(shí)框架，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)對(duì)更深層次的知識(shí)進(jìn)行探索，保持持續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。此外，以護(hù)生個(gè)人需求及感受為切入點(diǎn)的教學(xué)模式，充分激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和主觀能動(dòng)性，有助于培養(yǎng)護(hù)生思辨能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、宣教和溝通能力，因此教學(xué)滿意度較高。在基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)中，護(hù)生是教學(xué)主體，教師是主導(dǎo)。教師要分析專業(yè)知識(shí)和案例的關(guān)系，發(fā)揮將專業(yè)知識(shí)傳授給學(xué)生、引導(dǎo)學(xué)生溝通交流、培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、為學(xué)生進(jìn)入臨床打下基礎(chǔ)的作用；要考慮傳授專業(yè)知識(shí)和取得教學(xué)效果這兩個(gè)目標(biāo)，作為參與者、輔助者幫助學(xué)生完成學(xué)業(yè)和項(xiàng)目任務(wù)。CDIO 教學(xué)模式以護(hù)生為中心，教學(xué)內(nèi)容能夠滿足護(hù)生學(xué)習(xí)需求和臨床需要，提升護(hù)生臨床實(shí)踐能力，進(jìn)而提高其教學(xué)滿意度。

4 結(jié)語(yǔ)

基于CDIO 教學(xué)模式的案例教學(xué)可以提高護(hù)生評(píng)判性思維、科研、溝通交流、自主學(xué)習(xí)能力，提升教學(xué)質(zhì)量，幫助護(hù)生更好地完成角色轉(zhuǎn)變，護(hù)生教學(xué)滿意度較高。該教學(xué)模式也為探索應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式提供了新思路、新方法。