陳佳惠,張 翔,杜文亮

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院普外科,江蘇 徐州 221000)

加速康復(fù)外科(ERAS)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)支持下,將圍手術(shù)期過(guò)程中多學(xué)科技術(shù)交叉融合,調(diào)整及優(yōu)化各項(xiàng)診療措施,促使患者生理及心理的加速康復(fù)[1]。目前,ERAS已在成人外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用,但其在小兒外科領(lǐng)域上仍處于摸索中[2]。小兒嵌頓性腹股溝斜疝作為兒外科常見(jiàn)的急腹癥之一,易引發(fā)腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸壞死穿孔、睪丸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,使用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行嵌頓疝松解并復(fù)位,有效地降低了患兒的創(chuàng)傷。然而護(hù)理操作貫穿于整個(gè)診療過(guò)程,占有重要比例。嬰幼兒作為特殊群體,當(dāng)面對(duì)一系列突然又煩瑣的操作時(shí),易產(chǎn)生恐懼、排斥等負(fù)面情緒,并使家長(zhǎng)憂慮感增加,不利于術(shù)后康復(fù)。ERAS理念中不僅主張切口微創(chuàng),并且提倡心靈微創(chuàng)、功能微創(chuàng)。因此,優(yōu)化護(hù)理措施至關(guān)重要,為促進(jìn)嵌頓疝患兒術(shù)后康復(fù),作者將ERAS理念試用于腹腔鏡下治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝的圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)中,獲得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016—2021年本院普外科收入院的由腹腔鏡下治療嵌頓性腹股溝斜疝的嬰幼兒。按照護(hù)理方案不同,將2016-2018年住院的88例患兒分為常規(guī)組,將2019-2021年住院的159例患兒分為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)嵌頓疝經(jīng)手法復(fù)位失敗于腹腔鏡下手術(shù)治療的患兒;(2)嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放患兒;(2)伴隨其他腸道疾病及嚴(yán)重病史患兒;(3)疝內(nèi)容物為睪丸、卵巢等非腸管組織的患兒;(4)治療過(guò)程中因陪護(hù)人的年齡、學(xué)歷、認(rèn)知能力有限導(dǎo)致依從性較差的患兒。本研究均取得患兒家屬知情同意,并通過(guò)徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2022-06-01-k09)。最終納入247例患兒,其中ERAS組159例,男133例,女26例,平均年齡(13.6±7.4)月,自發(fā)現(xiàn)嵌頓包塊或出現(xiàn)哭鬧嘔吐等臨床癥狀至就醫(yī)平均時(shí)間(36±19)h;常規(guī)組88例,男85例,女3例,平均年齡(11.6±6.0)月,自發(fā)現(xiàn)臨床癥狀至就診平均時(shí)間(38±18)h。2組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理 2組患兒皆完善術(shù)前準(zhǔn)備及檢查,排除手術(shù)相關(guān)禁忌證,經(jīng)主治醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士等進(jìn)行術(shù)前討論后,由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。ERAS組采用成人外科詢證后圍手術(shù)期護(hù)理方案,常規(guī)組采取醫(yī)院以往傳統(tǒng)的護(hù)理方案。2組患兒術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后管理階段的措施見(jiàn)表1。

表1 2組患兒圍手術(shù)期護(hù)理方法

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)對(duì)比2組患兒術(shù)后一般情況,包括術(shù)后自主排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、家屬滿意度。(2)根據(jù)FLACC疼痛評(píng)估量表[3],針對(duì)2組患兒的面部表情、腿部形態(tài)、肢體活動(dòng)情況、哭鬧、是否可安慰進(jìn)行評(píng)分(評(píng)分范圍為0～10分,數(shù)值越高,疼痛感受越強(qiáng)),比較2組患兒術(shù)前0～3 h,術(shù)后0～6 h、1 d、2 d疼痛評(píng)分情況。(3)統(tǒng)計(jì)2組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況:切口感染、腹脹、嘔吐等。(4)對(duì)比2組護(hù)士工作強(qiáng)度:包括術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)、管道護(hù)理次數(shù)、巡視次數(shù),以及護(hù)士工作滿意度。

2 結(jié) 果

2.12組患兒術(shù)后一般情況比較 ERAS組患兒術(shù)后首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及家長(zhǎng)住院滿意度均優(yōu)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒術(shù)后一般情況比較

2.22組患兒術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 ERAS組患兒圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較分)

2.32組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ERAS組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.42組護(hù)理方式工作量及護(hù)士滿意度比較 ERAS組護(hù)理不同環(huán)節(jié)工作量均低于常規(guī)組,護(hù)士滿意度優(yōu)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組護(hù)理方式工作量及護(hù)士滿意度比較

3 討 論

近年來(lái),國(guó)內(nèi)的外科學(xué)者相繼對(duì)此開(kāi)展了ERAS圍手術(shù)期護(hù)理研究,并在成人結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到了有效的驗(yàn)證[4]。兒童心智發(fā)育不成熟,對(duì)診療過(guò)程常產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)面情緒,因此有針對(duì)性地對(duì)圍手術(shù)期的每個(gè)步驟進(jìn)行改良和優(yōu)化更為重要。本文以小兒嵌頓性腹股溝斜疝為例,在優(yōu)先選擇腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí),旨在通過(guò)術(shù)前規(guī)范宣教、優(yōu)化麻醉前胃腸道準(zhǔn)備方式,術(shù)中體溫管理,術(shù)后早期進(jìn)食、下床活動(dòng)管理,疼痛管理、管道護(hù)理等各項(xiàng)舉措,不僅讓患兒的傷口微創(chuàng),更確?；純荷硇奈?chuàng),從而促進(jìn)患兒快速康復(fù)。

3.1術(shù)前宣教及心理護(hù)理 ERAS理念中,術(shù)前宣教作為首要基礎(chǔ)環(huán)節(jié),對(duì)是否能夠順利開(kāi)展臨床實(shí)踐起著獨(dú)立決定性因素[5]。在以往的外科診療工作中,著重于追求手術(shù)治療效果,常常忽略患者及家屬的心理護(hù)理。面對(duì)這些突如其來(lái)的陌生環(huán)境及操作,嬰幼兒作為特殊群體,易產(chǎn)生強(qiáng)烈的抵觸心理,繼而由于家長(zhǎng)對(duì)孩子過(guò)度緊張及對(duì)疾病認(rèn)知的局限性,常常對(duì)診療過(guò)程中產(chǎn)生焦慮、不信任,致使依從性差,從而無(wú)法配合治療順利進(jìn)行。因此,在患兒入院時(shí)提供良好的就醫(yī)環(huán)境、術(shù)前通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)或觀看相關(guān)視頻、充分告知患兒家屬ERAS護(hù)理流程,包括手術(shù)方式、麻醉方式及優(yōu)化后的護(hù)理舉措等至關(guān)重要,并為后續(xù)的工作提供保障。

3.2麻醉前胃腸道準(zhǔn)備及圍手術(shù)期飲食管理 常規(guī)護(hù)理時(shí),為防止麻醉過(guò)程中反流、誤吸等嚴(yán)重不良后果,嬰幼兒術(shù)前需禁食6～8 h、禁飲4～6 h,根據(jù)疾病需要患兒常規(guī)術(shù)前留置胃腸減壓。經(jīng)過(guò)禁食及管道的雙重刺激,多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)煩躁并哭鬧,從而引發(fā)家長(zhǎng)焦慮,不斷催促手術(shù)開(kāi)始時(shí)間,引發(fā)不滿情緒甚至投訴。早在1991年,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)就已修正了對(duì)術(shù)前禁食、禁飲的指南[6],之后單曉敏等[7]提出了ERAS理念中圍手術(shù)期患兒飲食方案,將麻醉前禁食時(shí)間修整為術(shù)前6 h,并在術(shù)前2 h適當(dāng)喂食清飲料后禁飲,總攝入量不得超過(guò)5 mL/kg。除此之外,本研究中,術(shù)前不予胃腸減壓置管,僅在術(shù)前0.5 h開(kāi)塞露通便,腹脹嚴(yán)重者,麻醉引導(dǎo)下置管,并予術(shù)后立即拔除胃管。術(shù)后腸管完好患兒麻醉清醒后指導(dǎo)早飲水,術(shù)中行腸修補(bǔ)或腸切腸吻合術(shù)患兒,首次飲水時(shí)間不晚于術(shù)后1 d。根據(jù)耐受情況,少食多餐,逐步過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。本研究結(jié)果顯示,ERAS組未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),其中4例腸切腸壞死患兒未出現(xiàn)再次置入胃管情況,并有效改善了患兒因長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食、進(jìn)水,引發(fā)口渴、低血糖、血容量不足的風(fēng)險(xiǎn)及胰島素抵抗等應(yīng)激反應(yīng)[8],使患兒的舒適感增加,家屬對(duì)住院滿意度顯著提高。

3.3術(shù)中體溫的管理 低體溫影響因素主要包括:室溫不穩(wěn)定、麻醉因素、消毒鋪單時(shí)間及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫沖洗液等[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道,年齡小于3歲的嬰幼兒在常溫情況下手術(shù)可導(dǎo)致體溫降低1.0 ℃,患兒的年齡越小,其體溫隨著環(huán)境的改變?cè)酱骩9]。術(shù)中低體溫除了會(huì)增加出血及術(shù)后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)之外,還容易引發(fā)切口感染,延長(zhǎng)住院時(shí)間[10]。因此,維持體溫正常是ERAS理念的重要內(nèi)容。本研究中,積極控制外界的影響因素,術(shù)中限制觀看手術(shù)的人數(shù),控制消毒鋪單時(shí)間,盡可能減少人員的流動(dòng),給患兒使用恒溫循環(huán)空氣溫度毯等。然而加溫裝置也存在一定的不安全因素,在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格觀察患兒皮膚情況,預(yù)防燙傷及壓瘡發(fā)生。

3.4術(shù)后多元化的疼痛護(hù)理 由于嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,對(duì)疼痛感表達(dá)不明確,容易被忽略。秦尚夠等[3]指出,FLACC疼痛評(píng)估量表能夠直觀地評(píng)價(jià)幼兒圍手術(shù)期疼痛程度。安全又有效的鎮(zhèn)痛是加速術(shù)后康復(fù)及提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究中,從技術(shù)層面采取了成熟的兒科腹腔鏡技術(shù),并在全身麻醉基礎(chǔ)上加用TAP,不僅使切口微創(chuàng),還可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品的使用[11]。常規(guī)組在術(shù)后的鎮(zhèn)痛中選取廣泛用于臨床外科的PCIA裝置,其主要成分阿片類藥物有著鎮(zhèn)痛效果快、作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),然而其不良反應(yīng)也偏多,包括惡心嘔吐、便秘、尿潴留、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等[12],當(dāng)利弊共存時(shí),限制了患兒的恢復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),患兒除了由手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛,還受諸多外在因素干擾。ERAS組根據(jù)術(shù)中生命體征情況,通過(guò)術(shù)后早期拔除各管道、撤除心電監(jiān)護(hù)儀及吸氧裝置等線路刺激,術(shù)后指導(dǎo)家屬用蘸有5%蔗糖液的安撫奶嘴、吸吮棒棒糖[13]、聽(tīng)音樂(lè)、做游戲等干預(yù)措施,可有效減輕術(shù)后1 d的疼痛程度。但為了避免患兒遭受不必要的不良影響,在患兒術(shù)后疼痛評(píng)分大于3分(中度疼痛)及以上時(shí),選用口服非甾體抗炎藥物布洛芬懸濁液作為常規(guī)組PICA的替代方式。該藥物被世界衛(wèi)生組織、美國(guó)FDA共同認(rèn)定為最安全的兒童解熱鎮(zhèn)痛藥物[14],其毒性更低,對(duì)胃腸道不良反應(yīng)較輕,且口感好,易被嬰幼兒接受。對(duì)比可見(jiàn),ERAS組患兒術(shù)前3 h、術(shù)后1 d的疼痛程度評(píng)分明顯低于常規(guī)組。因此,ERAS理念下對(duì)疼痛管理的優(yōu)化是可行的。

3.5ERAS理念下的護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的影響均是衡量ERAS結(jié)局的指標(biāo)。ERAS組患兒通過(guò)早期進(jìn)食、早期拔管、體溫管理,下床時(shí)間縮短,有效降低了腹脹、惡心、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生率。然而本研究?jī)H對(duì)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行研究,醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)未進(jìn)行對(duì)比記錄,導(dǎo)致存在一定局限性,有必要進(jìn)一步研究。

護(hù)士作為ERAS團(tuán)隊(duì)中重要參與者及實(shí)施者,在整個(gè)ERAS實(shí)施中,有著至關(guān)重要的作用,相關(guān)研究指出,護(hù)理工作的高壓力、高強(qiáng)度,增加了護(hù)士的職業(yè)倦怠感[15],從而導(dǎo)致其對(duì)患者態(tài)度冷淡,工作只圖快捷,機(jī)械性地完成各項(xiàng)護(hù)理措施。本研究對(duì)2組護(hù)理模式工作量進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示,ERAS組管道護(hù)理、飲食宣教次數(shù)明顯減少,提高了護(hù)理人員滿意度及工作積極性,從而優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述,ERAS理念應(yīng)用在腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓疝圍手術(shù)期護(hù)理中,不僅減輕了護(hù)理工作量,還可以有效地促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),減輕患兒的疼痛不適感及降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,縮短了住院時(shí)間,減輕了住院總費(fèi)用,同時(shí)提高患兒家屬及護(hù)理人員的滿意度,取得良好的社會(huì)效益。