曾 杰,陳建軍,曾良幫,朱海波,藍(lán) 秀

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 南寧 530011;3.通用醫(yī)療成飛醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川 成都 610091)

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一,高血壓的患病率在全球范圍內(nèi)越來(lái)越高[1]。有研究估計(jì),全球高血壓患者的數(shù)量到2025年可能達(dá)到近15億[2]。我國(guó)高血壓患病率從1959年的5.1%增長(zhǎng)到2018年的27.5%,隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的到來(lái),老年人群高血壓患病率更高。同時(shí)高血壓患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),加上我國(guó)的高血壓知曉率、治療率和控制率還處于低水平階段,因此我國(guó)高血壓防治工作面臨前所未有的考驗(yàn)[3]。原發(fā)性高血壓指收縮壓大于或等于 140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 和(或)舒張壓大于或等于90 mm Hg,且排除繼發(fā)性病因[4]。目前,臨床上常用的降壓藥物主要包括血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑等6類,WHO發(fā)布的成人高血壓藥物治療指南提出降壓目標(biāo)小于140/90 mm Hg,但具體的降壓目標(biāo)值應(yīng)結(jié)合患者自身的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估[5]。降壓藥物的不良反應(yīng)較多,加上部分患者機(jī)體耐受性較差、依從性較低,尤其中老年高血壓患者[6]。中醫(yī)藥在治療原發(fā)性高血壓方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),表現(xiàn)在其強(qiáng)效的降壓作用,尤其在降壓的穩(wěn)定性方面。有研究表明,高血壓在中醫(yī)范疇的病名主要有9個(gè),分別為“眩暈”“頭痛”“肝風(fēng)”“肝陽(yáng)”“中風(fēng)”“風(fēng)?！薄案位稹薄邦^風(fēng)”“薄厥”,而目前最常見的高血壓中醫(yī)病名以患者所表現(xiàn)出的臨床癥狀命名,如“眩暈”“頭痛”等[7]。高血壓的病位主要涉及肝、腎。高血壓的病理因素主要以實(shí)性為主,如痰濁、瘀血,肝風(fēng)、火,陽(yáng)亢,中醫(yī)講究辨證論治,高血壓中醫(yī)證候繁多,但主要為肝陽(yáng)上亢證、痰濕(濁)中阻證、肝腎陰虛證[8]。羚角鉤藤湯加減具有涼肝息風(fēng)、清熱化痰、增液、寧神的功效[9],對(duì)于原發(fā)性高血壓具有良好的療效。近年來(lái),諸多臨床工作者開始使用羚角鉤藤湯加減聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓,但該類研究數(shù)量少且樣本量較小,對(duì)于臨床療效的評(píng)估有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本文采用meta分析方法驗(yàn)證羚角鉤藤湯加減聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓的臨床療效,為臨床工作者提供循證醫(yī)學(xué)參考,為臨床提供更好的實(shí)踐方案。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);分配隱藏、盲法等不做限制。(2)研究對(duì)象:確診為原發(fā)性高血壓的患者,排除繼發(fā)性高血壓及其他疾病引起的高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[10],患者的年齡、性別、民族、病程、發(fā)病時(shí)間、病例來(lái)源不限。(3)干預(yù)措施:對(duì)照組為臨床上常用的6類降壓藥物[5],試驗(yàn)組為羚角鉤藤湯加減聯(lián)合與對(duì)照組中相同的常規(guī)降壓藥物。(4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率、收縮壓控制療效、舒張壓控制療效。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型:臨床非RCT文獻(xiàn)等其他類型對(duì)照試驗(yàn),細(xì)胞或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究文獻(xiàn),回顧性分析研究類、文獻(xiàn)挖掘類、綜述類文章,流行病學(xué)研究,案例報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)性文獻(xiàn)等。(2)文獻(xiàn)資料:實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法不合理文獻(xiàn),重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),數(shù)據(jù)重復(fù)性文獻(xiàn),重要數(shù)據(jù)或資料有誤或不全性文獻(xiàn)。(3)研究過程:研究對(duì)象不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),研究對(duì)象合并高血壓危象、冠心病、心力衰竭、糖尿病或其他嚴(yán)重心肝腎疾病,干預(yù)措施未描述或干預(yù)措施中有含有除羚角鉤藤湯加減外的研究。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索 (1)電子檢索:檢索數(shù)據(jù)庫(kù),中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM);外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、Clinical Trials、Embase。(2)檢索時(shí)間:數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年12月,語(yǔ)言類型為中文或英文。(3)中文檢索詞:高血壓、高血壓病、原發(fā)性高血壓、羚角鉤藤湯、治療;外文檢索詞:“Blood Hypertension”“Pressure,High”“Blood Pressures,High”“High Blood Pressure”“High Blood Pressures”“Essential hypertension”“l(fā)ingjiao gouteng decoction”“Lingjiao Gouteng Tang”“Cornus Antelopis and Uncariae Decoction”“Therapeutic”“Therapy”“Therapies”“Treatment”“Treatments”。中文檢索方式為中文檢索詞交叉匹配檢索,外文檢索方式為主題詞和自由詞結(jié)合交叉匹配檢索。(4)其他途徑檢索:對(duì)現(xiàn)有期刊進(jìn)行手工查閱。

1.2.2文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)資料提取 首先對(duì)檢索出的文獻(xiàn)通過EndNote軟件進(jìn)行重復(fù)篩選,然后再由2名研究者閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后進(jìn)行第一次文獻(xiàn)初篩,研究者分別獨(dú)立篩選,排除不合格文獻(xiàn),在第一次獨(dú)立篩選后,研究人員通過閱讀文獻(xiàn)全文繼續(xù)進(jìn)行第二次復(fù)篩,在篩選中出現(xiàn)意見分歧時(shí)可通過討論達(dá)成一致,如仍存在分歧可請(qǐng)教第三方專業(yè)研究人員。同時(shí)將篩選后的相關(guān)資料進(jìn)行整理及使用Excel、Word制作成資料提取表,提取的文獻(xiàn)信息應(yīng)包括題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、對(duì)照組及試驗(yàn)組信息、干預(yù)措施、療程、觀察指標(biāo)及結(jié)果。2名研究者把收集到的合格文獻(xiàn)運(yùn)用RevMan 5.3進(jìn)行Cochrane評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、文獻(xiàn)質(zhì)量,并進(jìn)行meta分析。

1.2.3質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn) 本研究采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具[11]推薦的評(píng)估方法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)測(cè)定。評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括:(1)序列產(chǎn)生是否采用隨機(jī)分配;分配方案是否隱藏;試驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)施者、研究對(duì)象是否采用盲法,研究結(jié)果測(cè)量及評(píng)價(jià)是否采用盲法;文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;文獻(xiàn)研究結(jié)果是否被選擇性報(bào)告;是否存在其他偏倚來(lái)源。1名研究者按照上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的合格文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),將相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容按照質(zhì)量分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)。將所納入的文獻(xiàn)分評(píng)為一級(jí)文獻(xiàn)、二級(jí)文獻(xiàn)、三級(jí)文獻(xiàn)。一級(jí)文獻(xiàn)要求全為“低風(fēng)險(xiǎn)”,二級(jí)文獻(xiàn)要求滿足“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”,只要Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)中1項(xiàng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”即評(píng)為三級(jí)文獻(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 1名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)二分類變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示,連續(xù)性變量采用均方差(MD)表示,效應(yīng)量可信區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間(95%CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究數(shù)據(jù)的異質(zhì)性可采用I2檢驗(yàn),當(dāng)異質(zhì)性較小時(shí)(I2≤50%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,而當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)(I2>50%,P≤0.1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,如異質(zhì)性較高時(shí)則應(yīng)尋找異質(zhì)性來(lái)源,可通過敏感性分析改變分析模型,逐步篩選文獻(xiàn)估計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性、可靠性,或進(jìn)行亞組分析并進(jìn)行文字描述。通過漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚,文獻(xiàn)大于或等于10篇時(shí)或異質(zhì)性特征明顯時(shí)可用漏斗圖對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索流程篩選結(jié)果 電子檢索9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),共得到87篇文獻(xiàn),其中CNKI 24篇,VIP 14篇,萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)27篇,CBM 22篇,PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Clinical Trials、Embase均未檢索到,其他途徑共檢索得到3篇文獻(xiàn)。最終本次研究共檢索得到初步納入研究文獻(xiàn)90篇,且全部為中文文獻(xiàn)。將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后初步得到37篇文獻(xiàn),再通過閱讀題目和摘要剔除15篇后得到22篇文獻(xiàn),最后通過閱讀全文剔除13篇文獻(xiàn),最終納入本次meta分析的研究文獻(xiàn)為9篇。具體檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 納入研究文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間分布在2016—2021年,皆為臨床RCT。本次研究共納入1 052例患者,試驗(yàn)組(羚角鉤藤湯加減+對(duì)照組)525例,其中男311例,女214例;對(duì)照組(常規(guī)降壓藥物)527例,其中男310例,女217例。試驗(yàn)組患者平均年齡(60.33±4.02)歲,對(duì)照組患者平均(60.27±4.11)歲;干預(yù)措施中對(duì)照組為常規(guī)降壓藥物,包括鈣通道阻滯劑(CCB類)、血管緊張素受體抑制劑(ARB類)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI類)、利尿劑等單用或聯(lián)合使用,試驗(yàn)組在對(duì)照組使用相對(duì)應(yīng)的常規(guī)降壓藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合羚角鉤藤湯加減治療。治療的療程為4、8周,觀察的主要指標(biāo)為總有效率、收縮壓、舒張壓,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn) 本研究納入的9篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分配原則對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組,其中4篇采用了隨機(jī)數(shù)字表法,1篇采用了抽簽法,1篇描述了按照PCT原則,但未具體描述隨機(jī)原則,其余3篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)原則但未做具體描述。所有文獻(xiàn)研究目的與研究觀察指標(biāo)結(jié)論一致,故就Cochrane評(píng)價(jià)中研究結(jié)果是否被選擇性報(bào)告一項(xiàng)這9篇文獻(xiàn)全評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。納入的9篇文獻(xiàn)中,其中1篇文獻(xiàn)有10例脫落病例,故該篇文獻(xiàn)就Cochrane評(píng)價(jià)中“文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整”1項(xiàng)評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”,其余8篇文獻(xiàn)無(wú)退出、失訪病例,故該項(xiàng)評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”,本次納入的9篇文獻(xiàn)在全文均未提及分配隱藏、相應(yīng)盲法、其他偏倚來(lái)源。最終評(píng)價(jià)納入的9篇文章中,一級(jí)文獻(xiàn)0篇,二級(jí)文獻(xiàn)8篇,三級(jí)文獻(xiàn)1篇。結(jié)果見表2及圖2、3。

圖2 納入文獻(xiàn)總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.4meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率 納入的文獻(xiàn)中有7篇比較了羚角鉤藤湯加減聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓的總有效率,共納入872例患者,其中試驗(yàn)組435例,對(duì)照組437例。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=19%,P=0.28),故采用固定效應(yīng)模型對(duì)各數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組患者的總有效率優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.22,95%CI(1.16～1.29),P<0.000 01],見圖4。

圖4 2組患者治療后總有效率比較的meta分析

2.4.2收縮壓療效 納入的文獻(xiàn)中有8篇比較了羚角鉤藤湯加減聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓的收縮壓療效,共納入916例患者,其中試驗(yàn)組457例,對(duì)照組459例。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=46%,P=0.07),故采用固定效應(yīng)模型對(duì)各數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組患者降低收縮壓水平的療效優(yōu)于對(duì)照組[MD=-9.00,95%CI(-10.22～-7.77),P<0.000 01],見圖5。

2.4.3舒張壓療效 納入的文獻(xiàn)中有8篇比較了羚角鉤藤湯加減聯(lián)合常規(guī)降壓藥物治療原發(fā)性高血壓的舒張壓療效,共納入916例患者,其中試驗(yàn)組457例,對(duì)照組459例。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.56),故采用固定效應(yīng)模型對(duì)各數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組患者降低舒張壓水平的療效優(yōu)于對(duì)照組[MD=-5.56,95%CI(-6.37～-4.75),P<0.000 01],見圖6。

圖6 2組患者治療后舒張壓比較的meta分析

2.5敏感性分析及亞組分析 以總有效率進(jìn)行敏感性分析,在改變效應(yīng)模型后I2值仍不變,故采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法來(lái)尋找異質(zhì)性來(lái)源和評(píng)估該研究的穩(wěn)定性和可靠性。結(jié)果表明,在剔除文獻(xiàn)[13]后,I2=19%變?yōu)镮2=0,說(shuō)明該篇文章為影響總有效率主要異質(zhì)性來(lái)源,再次閱讀該篇文獻(xiàn)全文后發(fā)現(xiàn),該研究可能療程(4周)較短,同時(shí)使用的常規(guī)降壓藥物類型為緩釋片,羚角鉤藤湯加減的藥物劑量不足等原因,這些均可導(dǎo)致試驗(yàn)組和對(duì)照組治療總有效率差別不大,從而導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。同時(shí)對(duì)總有效率進(jìn)行亞組分析,發(fā)現(xiàn)CCB類常規(guī)降壓藥物的異質(zhì)性較大(I2=55%,P=0.11),提示CCB類降壓藥物對(duì)本研究的影響較大,不過該研究總有效率的總I2值小于50%,故說(shuō)明本次研究仍具有較好的穩(wěn)定性和可靠性。見圖7。

2.6發(fā)表偏倚分析 本次研究納入的文獻(xiàn)較少,觀察指標(biāo)中涉及收縮壓療效、舒張壓療效的文獻(xiàn)共8篇,涉及總有效率的文獻(xiàn)共7篇,因本次研究納入的文獻(xiàn)小于10篇,故進(jìn)行發(fā)表偏倚分析的敏感性不高。但在進(jìn)行亞組分析時(shí)涉及CCB類降壓藥物對(duì)治療總有效率的異質(zhì)性較高,故對(duì)總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估,漏斗圖顯示觀察總有效率的納入文獻(xiàn)皆在95%CI內(nèi),且集中位于漏斗圖的中上部,左右分布可體現(xiàn)出對(duì)稱趨勢(shì),但納入的文獻(xiàn)較少,故體現(xiàn)不明顯,但此次分析未發(fā)現(xiàn)有明顯偏倚。見圖8。

圖8 2組治療后總有效率比較的meta亞組分析漏斗圖

3 討 論

本次meta分析基于電子及其他途徑檢索文獻(xiàn)、EndNote軟件、RevMan 5.3軟件、Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)等完成。結(jié)果表明:試驗(yàn)組(羚角鉤藤湯加減聯(lián)合相對(duì)應(yīng)常規(guī)降壓藥物)在總有效率,降低收縮壓、舒張壓方面優(yōu)于對(duì)照組。

原發(fā)性高血壓是心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,常規(guī)降壓藥對(duì)于血壓的控制效果仍不理想,在對(duì)血壓的穩(wěn)定性方面有待提高。原發(fā)性高血壓屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇[7],原發(fā)性高血壓有許多中醫(yī)證候類型,但主要為肝陽(yáng)上亢證、痰濕(濁)中阻證,肝腎陰虛證[8]。本次研究納入的文獻(xiàn)多為肝陽(yáng)上亢證,為臨床證候類型的一大類型,肝陽(yáng)上亢證主要由肝旺痰阻、肝腎陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致,治法在于平肝潛陽(yáng)、化痰熄風(fēng)[21],羚角鉤藤湯加減具有涼肝息風(fēng)、清熱化痰、增液、寧神的功效[9]。羚角鉤藤湯包括具有息風(fēng)止痙、清瀉肝熱功效的羚羊角(現(xiàn)多為水牛角代替)、鉤藤可加強(qiáng)平肝熄風(fēng)、涼血開竅之功,兩者共為君藥;具有辛涼疏泄、通腑瀉濁作用的菊花、桑葉等共為臣藥;輔以佐藥菊花、天麻、川貝、炙甘草、茯苓、竹茹等可加強(qiáng)清熱化痰、息風(fēng)解痙之功效,諸藥合用標(biāo)本兼顧,隨癥加減,降壓的效果顯著且穩(wěn)定性好[22]。現(xiàn)代藥理研究表明,羚角鉤藤湯中羚羊角可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,通過增加NO而具有較強(qiáng)的降壓作用;鉤藤具有血管保護(hù)和降壓作用;桑葉具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用;菊花具有清除氧自由基、調(diào)脂、降血壓等功效;白芍有抗膽堿能止痛作用[23]。本次meta分析也驗(yàn)證了羚角鉤藤湯加減聯(lián)合常規(guī)降壓藥物在總有效率,降低收縮壓、舒張壓方面優(yōu)于單純使用相應(yīng)的常規(guī)降壓藥物。

本次研究在總有效率、收縮壓方面仍存在有較大的異質(zhì)性,故通過敏感性分析、亞組分析尋找并分析異質(zhì)性來(lái)源。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于羚角鉤藤湯的研究較少,尤其是把羚角鉤藤湯運(yùn)用于原發(fā)性高血壓的治療,故本次研究納入文獻(xiàn)量較少且皆為中文文獻(xiàn),且多為(二級(jí)文獻(xiàn))中低質(zhì)量文獻(xiàn)。本次meta 分析的局限性在于納入的研究樣本量較少,在隨機(jī)方案、試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面未具體描述,同時(shí)數(shù)據(jù)指標(biāo)較少,如中醫(yī)癥候積分、不良反應(yīng)、靶器官保護(hù)療效等指標(biāo)均未納入。這些因素都將導(dǎo)致異質(zhì)性高及各種偏倚的出現(xiàn),并在一定程度上導(dǎo)致該研究的可信度不夠。未來(lái)仍需要開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)研究進(jìn)一步論證本次研究的結(jié)論,以便更好地為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。