張麗欣,馬軼坡

(河北省定州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河北 保定 073000)

膿毒癥是臨床上常見的急危重癥,如延誤治療可能導(dǎo)致病情不可逆進(jìn)展,進(jìn)而危及患者生命安全。膿毒癥休克是由膿毒癥導(dǎo)致的休克,其發(fā)病機(jī)制到目前為止尚不明確,一般認(rèn)為和細(xì)菌感染引起的免疫功能紊亂有關(guān)[1-2]。在臨床上,膿毒癥休克初期主要表現(xiàn)為高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的一種疾病,患者往往出現(xiàn)血壓降低,心率增快,皮膚瘢痕,嚴(yán)重缺氧,甚至有可能會(huì)導(dǎo)致昏迷,其病死率為22%～76%,給患者帶來(lái)了巨大的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重威脅患者生命安全[3-4]。近年來(lái),臨床對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)逐漸加深,利用積極合理的方法來(lái)進(jìn)行抗感染治療,維持水電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,大部分患者經(jīng)過(guò)有效治療,病情能得到控制,而具體的治療方法可以根據(jù)患者的個(gè)人情況來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。膿毒癥休克會(huì)導(dǎo)致全身各系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染癥狀,只有通過(guò)合理的方法來(lái)進(jìn)行有效控制,才有可能使患者病情減輕[5]。目前,對(duì)于膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的影響因素臨床報(bào)道較少,因此認(rèn)識(shí)膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的影響因素對(duì)臨床識(shí)別高?；颊哂葹橹匾；诖?本研究就膿毒癥患者進(jìn)展為膿毒癥休克的相關(guān)影響因素進(jìn)行探討,以期為臨床識(shí)別高危患者提供參考,對(duì)其施行早期預(yù)防,降低膿毒癥休克發(fā)病率及死亡率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年7月本院收治的膿毒癥患者的臨床資料,從中篩選符合條件的114例患者作為研究對(duì)象。(1)納入條件:①年齡大于或等于18歲;②符合膿毒癥3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③均知情并簽署知情同意書。(2)排除條件:①合并惡性腫瘤、晚期慢性病、免疫系統(tǒng)疾病、血液病等對(duì)生命健康危害較大的疾病;②妊娠期或哺乳期婦女;③過(guò)敏體質(zhì),不能常規(guī)用藥;④臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料或影像學(xué)資料缺失。114例患者中男78例,女36例;年齡36～78歲,平均年齡(53.82±3.67)歲;體重指數(shù)(BMI)19.23～27.35 kg/m2,平均(25.72±1.87)kg/m2。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)病因治療:早期清除體內(nèi)的感染病灶,比如細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)該給予敏感的抗菌藥物,包括青霉素類藥物、頭孢菌素類藥物、大環(huán)內(nèi)酯藥物和喹諾酮類等藥物。并且對(duì)于明顯的感染病灶,可以給予外科換藥處理。(2)支持治療:早期維持生命體征平穩(wěn),包括呼吸循環(huán)功能的維持、機(jī)械通氣,保證有效的血液循環(huán)供應(yīng),并且給予必要的代謝支持,包括人工肝、人工腎等,并且給予調(diào)整血液凝血功能的藥物、使用血管活性物質(zhì)。

1.2.2膿毒癥休克發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)114例膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克情況。

1.2.3基線資料 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、BMI、合并慢性疾病、既往手術(shù)史、電解質(zhì)是否紊亂、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分[6-7]。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室資料收集 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血清蛋白、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。采集患者空腹靜脈血6 mL,取其中3 mL,采用DxFLEX流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman公司)檢測(cè)WBC、PLT。采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman公司)檢測(cè)血清蛋白、血肌酐。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、PCT,試劑盒由上海恒斐生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1膿毒癥休克發(fā)生情況 114例膿毒癥患者中17例發(fā)生膿毒癥休克,發(fā)生率為14.91%。

2.2影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克不受性別、發(fā)病時(shí)間、BMI、既往手術(shù)史、血清蛋白的影響(P>0.05),可能受年齡、合并慢性疾病、電解質(zhì)紊亂、APACHE Ⅱ評(píng)分、外周血WBC、PLT、血肌酐、CRP、PCT的影響(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的單因素分析

2.3影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的多因素分析 以膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克為因變量,發(fā)生賦值為“1”,未發(fā)生賦值為“0”,將2.2經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值,見表2。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、血肌酐、CRP是膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的影響因素[優(yōu)勢(shì)比(OR)>1,P<0.05]。見表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的多因素logistic回歸分析

3 討 論

膿毒癥是指宿主對(duì)感染免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥休克是膿毒癥導(dǎo)致的休克,是由于組織的灌注不足或組織細(xì)胞氧利用障礙,造成全身細(xì)胞缺血、缺氧而引起全身多臟器功能障礙,隨后引起血壓降低、循環(huán)障礙,進(jìn)而導(dǎo)致全身的酸堿平衡失調(diào)[8-10]。其中最主要的表現(xiàn)就是一種全身感染,包括呼吸淺快、心率增加、血壓下降,以循環(huán)障礙和體溫升高為主[11-13]。故探討膿毒癥患者進(jìn)展為膿毒癥休克的相關(guān)影響因素,可為臨床識(shí)別高危患者提供參考。

本研究對(duì)114例膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克不受性別、發(fā)病時(shí)間、BMI、既往手術(shù)史、血清蛋白的影響,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能受年齡、合并慢性病、電解質(zhì)紊亂、APACHE Ⅱ評(píng)分、外周血WBC、PLT、血肌酐、CRP、PCT的影響,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);多因素分析顯示,與膿毒癥患者進(jìn)展為膿毒癥休克最相關(guān)的因素為年齡、APACHEⅡ評(píng)分、血肌酐、CRP(P<0.05)。分析原因:年齡較大的患者自身免疫力較年輕患者差[14],且多合并冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等[15],此類患者更為嚴(yán)重,故而易進(jìn)展為膿毒癥休克。APACHE Ⅱ評(píng)分是一種較好的疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng),是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重疾病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)[16-17]。APACHE Ⅱ評(píng)分通過(guò)對(duì)入住ICU患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制定和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃,為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源,以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間,提供客觀、科學(xué)的依據(jù)[5]。而APACHE Ⅱ評(píng)分越高,表明患者疾病嚴(yán)重度越高,而疾病嚴(yán)重度越高的患者發(fā)生膿毒癥休克的可能性越大。肌酐是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),是反映腎功能正常與否的指標(biāo)之一,血肌酐水平會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高,而本研究發(fā)生膿毒癥休克的患者年齡較大,這與以往研究結(jié)果較一致[18]。而CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì),可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬,從而起到調(diào)理的作用,能夠清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死,甚至凋亡的組織細(xì)胞,在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中能夠發(fā)揮重要的保護(hù)作用[19]。CRP不僅是一種非特異的炎癥標(biāo)志物,在自身免疫疾病診斷方面也起著重要的作用,而且參與炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[20-21]。CRP水平升高說(shuō)明身體存在炎性反應(yīng),值越高表明炎癥越嚴(yán)重,而患者炎癥越嚴(yán)重,則病情更復(fù)雜,且感染程度更深,故而發(fā)生膿毒癥休克的可能性越大。

綜上所述,膿毒癥患者年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、血肌酐、CRP可能是其進(jìn)展為膿毒癥休克的影響因素,臨床針對(duì)此類患者早期進(jìn)行積極處理,有可能降低膿毒癥休克的發(fā)生率。對(duì)于膿毒癥患者,膿毒癥休克的治療應(yīng)該是多學(xué)科、多模式的,只有積極治療、及時(shí)干預(yù)才能提高患者的生存率和生命質(zhì)量。