周 夏,黃朝嬌,何雨芮,鄧江麗,杜飛舟,李 果

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科,四川 成都 610083)

上腔靜脈綜合征(SVCS)是上腔靜脈完全或不完全回流受阻導(dǎo)致上身靜脈壓升高、側(cè)支循環(huán)形成等一系列癥狀的臨床綜合征[1];臨床上常表現(xiàn)為頭頸部、上肢水腫,胸部淤血及胸壁靜脈曲張等;肺癌是SVCS最常見的致病因素(45%～81%)[2]。SVCS屬于肺癌少見急性并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量;上腔靜脈回流受阻可導(dǎo)致顱內(nèi)缺氧、腦水腫及靜脈破裂等癥狀且危及患者的生命,如不能及時(shí)有效改善靜脈回流,患者平均生存時(shí)間將大大縮短[3]。故及時(shí)、有效地緩解上腔靜脈狹窄是此類患者的治療重點(diǎn)。放射性碘125粒子植入作為近年來(lái)運(yùn)用于肺癌治療的重要治療手段之一,具有近期療效顯著、并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[4],已在肺癌臨床治療中推廣。本文以本院收治的42例肺癌致SVCS患者為對(duì)象,探討放射性碘125粒子植入治療肺癌致SVCS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取本院2017年1月至2021年12月收治的肺癌致SVCS患者42例,采用隨機(jī)雙盲法分為觀察組和對(duì)照組,各21例。納入標(biāo)準(zhǔn) :(1)經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為肺癌患者;(2)經(jīng)影像學(xué)證實(shí)伴上腔靜脈受壓狹窄患者;(3)首次行肺癌相關(guān)系統(tǒng)性治療患者。(4)預(yù)期存活大于6個(gè)月患者。排除標(biāo)準(zhǔn) :(1)CT引導(dǎo)下肺穿刺操作相關(guān)禁忌證[5],如重度呼吸功能障礙、不可糾正的凝血機(jī)制障礙(絕對(duì)禁忌證),解剖或功能學(xué)上孤立肺、穿刺路徑肺大皰、限制性通氣障礙、肺纖維化、機(jī)械通氣等(相對(duì)禁忌證);(2)既往放射性粒子治療史;(3)因其他原因手術(shù)無(wú)法配合。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2017技術(shù)應(yīng)用(2021 JSYY-補(bǔ))],患者均知情同意,并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2材料與儀器 (1)引導(dǎo)用計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(CT)為SIEMENS 64排螺旋CT(MSCT),檢查方法:容積掃描模式對(duì)患者胸部范圍進(jìn)行自適應(yīng)多期掃描(常規(guī)管電壓120 kVp,管電流80 mAs),肘正中靜脈團(tuán)注對(duì)比劑,根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)選擇掃描參數(shù)及造影劑用量(總量60～100 mL,流速率2～4 mL/s),監(jiān)測(cè)點(diǎn)為胸主動(dòng)脈上段。原始數(shù)據(jù)通過(guò)設(shè)備自帶lung mass/care后處理軟件行三維重建、數(shù)據(jù)測(cè)量等后處理操作。(2)放射性碘125粒子購(gòu)于北京智博高科生物技術(shù)公司,粒子長(zhǎng)度4.5 mm,直徑0.8 mm,放射性活度0.5～0.9 mCi,有效輻射半徑約1.7 cm,有效半衰期60.12 d。(3)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)購(gòu)置于北京天航科霖科技發(fā)展有限公司,治療計(jì)劃:放射性碘125粒子腫塊嵌插植入,個(gè)靶源距離0.5～1.5 cm。

1.3方法

1.3.1治療 入組后,2組患者均行肺癌臨床常規(guī)化療同時(shí),觀察組患者再增加放射性碘125粒子植入治療。具體植入步驟:(1)入組后觀察組患者行常規(guī)術(shù)前檢查(血常規(guī)、凝血相關(guān)檢驗(yàn)、胸部增強(qiáng)CT、心肺功能學(xué)檢查等)。(2)將術(shù)前CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入TPS制定內(nèi)照射治療計(jì)劃,處方劑量120 Gy。(3)根據(jù)TPS制定相關(guān)計(jì)劃,在CT引導(dǎo)下行放射性碘125粒子植入;局部麻醉下采用20G穿刺針經(jīng)皮穿刺病灶,按既定計(jì)劃植入碘125粒子布源,術(shù)中行心電及一般生命體征監(jiān)護(hù)。

1.3.2評(píng)估指標(biāo)治療前及治療3個(gè)月后比較 2組患者腫瘤平均直徑、上腔靜脈狹窄程度及臨床癥狀評(píng)分。(1)腫瘤平均直徑:SIEMENS 64排MSCT常規(guī)胸部增強(qiáng)掃描(層厚1.0 mm),用設(shè)備自帶lung mass/care后處理軟件行三維重建、測(cè)算腫瘤平均直徑,2名放射科醫(yī)生分別行數(shù)據(jù)校準(zhǔn)后求平均值。(2)上腔靜脈狹窄程度[6]:SIEMENS 64排MSCT常規(guī)胸部增強(qiáng)掃描(層厚1.0 mm),在CT圖像上測(cè)量上腔靜脈管徑(數(shù)據(jù)由2名放射科醫(yī)生分別測(cè)量后求平均值):狹窄程度=狹窄的血管管徑/正常的血管管徑×100%。(3)臨床癥狀評(píng)分[7]:對(duì)患者出現(xiàn)臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,分值0～5分,分值越高提示臨床癥狀嚴(yán)重,0分表示無(wú)相關(guān)臨床癥狀或表現(xiàn),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后腫瘤平均直徑比較 治療前,2組患者腫瘤平均直徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,觀察組患者腫瘤平均直徑小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見表3。

表3 2組患者治療前后腫瘤平均直徑比較

2.22組患者治療前后上腔靜脈狹窄程度比較 治療前,2組患者上腔靜脈程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,觀察組患者上腔靜脈狹窄程度小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.32組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療前,2組患者臨床癥狀評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 );治療3個(gè)月后,觀察組患者臨床癥狀評(píng)分小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見表5。

表5 2組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.4觀察組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后發(fā)生氣胸4例(19.05%),無(wú)感染及肺栓塞發(fā)生,并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%,見表6。

表6 觀察組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(n=21)

2.5典型患者CT影像 1例72歲男性患者,右上肺門占位,病理結(jié)果為鱗癌,CT影像見圖1。1例65歲女性患者,右肺上葉-前縱隔占位,病理結(jié)果為小細(xì)胞癌,CT影像見圖2。

注:a為術(shù)前增強(qiáng)CT,右上肺門腫塊壓迫致上腔靜脈閉塞;b為術(shù)后3個(gè)月增強(qiáng)CT,右上肺門腫塊明顯縮小,上腔靜脈重新充盈。

注:a為術(shù)前增強(qiáng)CT,腫塊壓迫上腔靜脈致狹窄,胸壁腫脹,靜脈曲張;b為術(shù)后3個(gè)月增強(qiáng)CT,術(shù)區(qū)腫塊基本消失,上腔靜脈充盈良好,胸壁曲張靜脈基本緩解。

3 討 論

肺癌腫塊壓迫上腔靜脈導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段靜脈狹窄,上腔靜脈及相關(guān)從屬靜脈回流受阻出現(xiàn)SVCS。隨著上腔靜脈狹窄回流受阻進(jìn)一步加重,患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)缺氧、腦水腫及靜脈破裂等危及生命情況[8],故需及時(shí)處理。目前,肺癌致SVCS的主要治療方式包括手術(shù)治療、常規(guī)放化療及支架治療等[9]。由于肺癌致SVCS一類患者確診時(shí)多處于臨床晚期且腫瘤較大、縱隔結(jié)構(gòu)多受累,往往不具備手術(shù)治療最佳指征。晚期肺癌對(duì)常規(guī)放化療多不敏感[10],在SVCS這種腫瘤急癥治療上效果有限。擴(kuò)大劑量外放療(單次4.0～6.0 Gy,累計(jì)60～90 Gy)治療SVCS雖然優(yōu)于常規(guī)劑量(單次1.5～2.0 Gy,累計(jì)40～60 Gy),但其療效仍然因放射劑量局限而不理想。擴(kuò)大累計(jì)劑量可以增加療效,但會(huì)顯著提高食道損傷、放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[11],擴(kuò)大劑量外放療一般最大累計(jì)劑量為90 Gy,明顯低于放射性碘125粒子植入的常規(guī)處方劑量(120 Gy)。支架植入治療雖然可以及時(shí)緩解上腔靜脈狹窄,但對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)并無(wú)直接干預(yù),意味著這只是對(duì)癥處理,治標(biāo)不治本,同時(shí)支架植入在上腔靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞病例治療中存在操作困難、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[12]。放射性碘125粒子植入是治療肺癌的重要手段,主要通過(guò)放射性碘125粒子植入腫瘤進(jìn)行放射性內(nèi)照射治療。治療原理為通過(guò)放射性碘125粒子衰變產(chǎn)生的γ射線作用于癌細(xì)胞分裂期導(dǎo)致癌細(xì)胞DNA鍵結(jié)構(gòu)斷裂,從而殺傷腫瘤細(xì)胞、誘發(fā)細(xì)胞凋零,以至達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、縮小腫瘤體積及臨床治愈等不同治療效果[13]。碘125粒子產(chǎn)生的γ射線有效范圍約1.7 cm,在TPS指導(dǎo)下通過(guò)CT引導(dǎo)合理精確布源,不僅能合理增強(qiáng)靶區(qū)域放射強(qiáng)度,也能有效避免治療區(qū)域附近正常組織損傷,故能減少放射性肺炎、肺損傷、食管炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[14]。目前,有研究表明放射性碘125粒子植入治療肺癌臨床近期療效顯著、并發(fā)癥低,作為一種短期有效、微創(chuàng)安全的局部治療方式越來(lái)越多地運(yùn)用到肺癌的治療中[15]。

本研究主要探討放射性碘125粒子植入在治療肺癌致SVCS的應(yīng)用,通過(guò)對(duì)比2組患者治療后腫瘤平均直徑、上腔靜脈狹窄度及臨床癥狀評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果。觀察組患者治療3個(gè)月后腫瘤平均直徑、上腔靜脈狹窄度及臨床癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);粒子植入術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例(33.33%)均為輕癥。表明放射性碘125粒子植入在治療肺癌致SVCS中能有效地縮小腫瘤體積,緩解上腔靜脈狹窄,減輕臨床癥狀,具有近期療效明顯、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。但本研究由于納入對(duì)象較少,納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不夠精確導(dǎo)致了一定選擇偏倚;研究雖然設(shè)置了對(duì)照組,但患者個(gè)體差異及手術(shù)操作水平差異無(wú)法完全標(biāo)準(zhǔn)化排除;在相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)上,定量資料缺乏分層,定性資料有一定主觀性,相關(guān)混雜偏倚也可能干擾研究結(jié)果。為減少干擾因素,進(jìn)一步探討放射性碘125粒子植入在治療肺癌致SVCS中的臨床效果,作者將擴(kuò)大樣本量,精確相關(guān)入組及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)一步研究。