馮 英,段曉玲,林 莉,陶 亮,張明強,黃秋怡,肖 農

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院康復科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶400014)

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)提供大腦對聽刺激的反應信息,文獻報道雙側Ⅴ波消失與嚴重意識障礙(DOC)不良預后相關[1-3]。中國成人神經重癥康復指南里也推薦采用BAEP對意識障礙預后進行預測[4]。BAEP的預后預測價值與病因相關,在缺氧后昏迷中,Ⅴ波通常被保留,預后預測價值非常有限,而在創(chuàng)傷性腦損傷中,Ⅴ波存在與良好的結局相關[5-6]。對DOC患兒而言,腦損傷后大腦可塑性強,具有與成人不完全一致的自然病程和預后[7]。目前,關于恢復期BAEP用于預測DOC患兒預后的資料非常有限,其能否對兒童DOC預后進行預測尚不清楚。本研究旨在探討恢復期BAEP對各種獲得性腦損傷(創(chuàng)傷、感染、缺氧等)所致的嚴重DOC患兒預后預測的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2013年7月至2021年12月在本院康復科住院治療的各種獲得性腦損傷所致DOC患兒的病例資料。納入標準:(1)符合昏迷、植物狀態(tài)/無反應覺醒綜合征(VS/UWS)、最小意識狀態(tài)(MCS)的診斷標準;(2)年齡小于或等于18周歲;(3) 病情穩(wěn)定,無危及生命的共患疾病;(4)急性期后病情穩(wěn)定后便由本院神經內科、神經外科等科室或外院轉入康復科;(5)入科1周內即完善BAEP檢查。排除標準:(1) 既往有明確的發(fā)育障礙性疾病、聽力障礙、遺傳代謝性疾病、腦損傷病史,無一例患兒在受傷前表現(xiàn)出智力殘疾或日常功能能力的顯著缺陷;(2)入院時已經在院外康復機構進行了系統(tǒng)康復治療。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準(2020倫研批第136號),并獲得所有患兒法定監(jiān)護人同意。

1.2方法

1.2.1數據來源 數據是從電子病歷中追溯提取,由2名經過專門培訓的?？漆t(yī)生獨立利用現(xiàn)有的臨床記錄,根據先前建立的診斷標準確診DOC[8-9],對于小年齡兒童(<5歲)使用Alvarez標準[10]來確定意識狀態(tài),并進行比較以確定檢查數據的完整性和準確性。

1.2.2BAEP治療 BAEP刺激頻率10 Hz,平均疊加2 000次,進行120 dB peSPL檢查,對BAEP各波(主要為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波)潛伏期和波間期按本院神經電生理室報告的正常值標準進行分析。BAEP采用Cant分級標準[11],Ⅰ級:BAEP正常;Ⅱ級:BAEP異常,但雙側均無Ⅴ波缺失;Ⅲ級:單側或雙側Ⅴ波缺失。

1.2.3康復治療 住院期間所有患兒均給予全面多學科、多專業(yè)康復方案治療,包括肢體被動活動和護理(如良肢位擺放、坐、立位訓練等)、預防和處理相關的醫(yī)療并發(fā)癥(肌攣縮、感染、營養(yǎng)不良、癲癇等)、通過感官刺激等促進意識恢復等。出院后患者被分流至基層康復機構或家庭照護中,由相關從業(yè)者和家人照料。

1.2.4隨訪及評價 出院后的恢復情況通過康復?？崎T診或視頻電話隨訪獲取,隨訪的關鍵問題是確定意識狀態(tài)及功能恢復情況(關注其生活自理、游戲、學習等能力),采用格拉斯哥結局量表(GOS)評估其傷后1年的功能結局。良好結局:良好的恢復或中度殘疾(GOS 4～5級),不良結局:嚴重殘疾、慢性DOC或死亡(GOS 1～3級)。隨訪終止時間為2022 年3月1日。

2 結 果

2.1不同病因組患兒人口統(tǒng)計學和臨床數據比較 共納入228例患兒,按病因分為4組:創(chuàng)傷性腦損傷組(89例)、顱內感染組(79例)、缺氧缺血性腦損傷組(30例)、其他病因組(30例,包括免疫性腦炎6例,急性播散性腦脊髓炎1例,急性壞死性腦病1例,驚厥性腦損傷3例,診斷不明19例)。BAEP檢測時間為傷后40(27,61)d。各病因組患兒性別、入科時病程、BAEP檢測時間、V波缺失率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。缺氧缺血性腦損傷組患兒起病年齡最小,與其他組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),且本組所有患兒BAEP的Ⅴ波均保留。見表1。

表1 不同病因組患兒人口統(tǒng)計學和臨床資料比較

2.2不同病因組患兒病程3個月時意識恢復情況及1年功能結局比較 隨訪時間最長8年,隨訪期間死亡15例,其中1年內死亡4例,隨訪至病程3個月211例,隨訪至病程1年181例。在創(chuàng)傷性腦損傷、顱內感染、其他病因組中,雙側V波存在患兒病程3個月時的意識恢復率和1年功能結局良好率與單/雙側V波缺失患兒比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 不同病因組患兒病程3個月時意識恢復情況比較[n (%)]

表3 不同病因組患兒病程1年時功能結局比較[n (%)]

2.2影響意識恢復及功能結局多因素分析 納入年齡、病因、病程等構建多因素logistic回歸方程,結果發(fā)現(xiàn),V波存在與否對意識恢復及功能結局的影響差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.916,95%CI0.542～1.549,P>0.05)。

3 討 論

BAEP直接反映腦干聽覺傳導通路的功能,能敏感地反映腦干及聽神經的功能狀況。腦干上行激活系統(tǒng)位于中腦、腦橋上段,其對意識清醒狀態(tài)的維持起著極其重要的作用。因此,Ⅴ波存在與否可間接反映上行激活系統(tǒng)的功能。BAEP出現(xiàn)Ⅲ、Ⅴ波消失而Ⅰ波存在,提示腦干功能損害,患者預后不良,在疾病早期,BAEP與臨床結合可以非常準確地判斷昏迷患者的預后[12-15]。進入恢復期后,雙側Ⅴ波存在被認為是持續(xù)性植物狀態(tài)治療有效的基本條件之一,并被認為是慢性DOC預后預測模型的有效預測因子之一[16],《神經重癥康復中國專家共識(中)》也推薦采用BAEP對DOC預后進行預測[4]。但目前BAEP對DOC患兒預后進行預測還不可知,因此本研究旨在探討恢復期BAEP對各種獲得性腦損傷(創(chuàng)傷性、感染性、缺氧等)所致的嚴重DOC患兒預后的預測價值。

本研究結果顯示,所有缺氧缺血性腦損傷后DOC患兒均保留了V波,由此無法對預后進行預測,這與既往成人相關的研究報道結果(缺氧導致的昏迷患者,其Ⅴ波通常被保留,因此其預后預測價值非常有限,考慮與腦干對缺氧性損傷具有相對強的耐受力有關)一致[5]。

本研究結果還顯示,無論是創(chuàng)傷性病因,還是顱內感染等非創(chuàng)傷性病因所致的嚴重DOC患兒,恢復期BAEP Ⅴ波存在與否與其預后并不相關,并不能預測其在病程3個月時的意識恢復及病程1年時的功能結局狀況,雙側V波存在的患兒,其病程3個月時的意識恢復率和1年時的功能結局良好率并未高于單/雙側V波缺失患兒,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與成人相關研究結果并不一致[6]。分析其原因如下:(1) 年齡。兒童中樞神經系統(tǒng)處于快速發(fā)育階段,BAEP的波潛伏期、峰間期的長短與聽覺神經纖維的髓鞘化程度、突觸結構及功能的成熟度有關,發(fā)育中的腦對損傷的反應與成熟大腦的反應是不同的,具有更大的可塑性潛力[17],因此兒童可能具有與成人不一樣的預后。(2)BAEP的檢測只能評估有限的腦區(qū)和功能。只有當病變累及聽覺傳導通路時才會出現(xiàn)異常,當腦干嚴重受損,但并未影響到聽覺傳導通路,或者損傷以丘腦及大腦皮層為主,腦干功能保留完好,BAEP可完全正常[18-20],由此會降低BAEP 預測有效性。(3)納入對象。腦干功能受損嚴重的患兒急性期更易死亡或放棄,能進入恢復期的患兒更有可能保存丘腦下部及腦干功能。本研究納入的患兒均已處于疾病恢復期[完成BAEP檢查時間為傷后40(27,61)d],病情穩(wěn)定,生命體征基本平穩(wěn),意識處于植物狀態(tài)或最低意識狀態(tài),提示丘腦下部及腦干功能基本保留。本研究結果也證實納入患兒單/雙側Ⅴ波缺失率非常低(創(chuàng)傷性病因組V波消失率為12.4%,感染性病因組V波消失率為5.1%,其他病因組V波消失率為6.7%),影響其對DOC患兒預后的預測[5,21]。

綜上所述,恢復期BAEP并未顯示出其對各種獲得性病因所致的DOC患兒近期(病程3個月)及遠期(病程1年)預后的預測價值。在后續(xù)研究中需重點關注多中心、多模式預測手段的結合。