朱楊萍,何敏芬,林麗英,葉 欽△

(1.福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350122;2.福建省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科,福建 福州 350014)

《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)》報(bào)告甲狀腺癌發(fā)病率在全球排名第九,是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤,在過(guò)去幾十年中其發(fā)病率顯著增加[1]。由于早期篩查的普及、外科技術(shù)水平的提高和多學(xué)科綜合治療的進(jìn)步,甲狀腺癌術(shù)后5年生存率高達(dá)95%以上,幸存者的數(shù)量急劇上升[2]。手術(shù)是甲狀腺癌重要的治療方式,術(shù)后常需放射性碘治療和終生補(bǔ)充甲狀腺激素。術(shù)后并發(fā)癥(如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、傷口感染)和甲狀腺功能紊亂導(dǎo)致疲勞、睡眠障礙、皮膚干燥、不耐受寒冷、體重過(guò)重等,引起生活質(zhì)量下降,康復(fù)緩慢,對(duì)情緒、日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[3]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)將心理痛苦定義為一種多因素的不愉快的情感體驗(yàn),包括心理(認(rèn)知、行為和情感)、社會(huì)和(或)精神狀態(tài),可能干擾患者對(duì)癌癥、軀體癥狀及治療的應(yīng)對(duì)能力[4]。國(guó)外研究表明,與年齡和性別匹配的正常人群相比,甲狀腺癌患者術(shù)后的身體和社會(huì)心理功能較低[5]。甲狀腺癌預(yù)后較好,我國(guó)患者的心理痛苦往往被忽視。本研究探討甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的危險(xiǎn)因素,建立列線圖模型有助于篩選高危患者。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2020年1月至2021年12月在福建省腫瘤醫(yī)院門診復(fù)診的859例甲狀腺癌患者術(shù)后3～6個(gè)月的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行根治性手術(shù);(2)術(shù)后病理為分化型甲狀腺癌;(3)神志清楚,溝通正常,具有一定閱讀和理解能力;(4)對(duì)本研究知情,自愿、獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷表。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18歲;(2)伴嚴(yán)重心、腎、肺部等基礎(chǔ)疾病;(3)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;(4)近期生活出現(xiàn)重大事故。

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用心理痛苦溫度計(jì)(DT)評(píng)估近1周的平均心理痛苦嚴(yán)重程度。該量表為可視化的單一條目尺度工具,包括0～10共11個(gè)刻度,0分為無(wú)痛苦,10分為極度痛苦。在腫瘤的各個(gè)時(shí)期,患者都會(huì)經(jīng)歷不同程度的心理痛苦,NCCN指南推薦將DT得分的分界值設(shè)為4分[6]。本研究將DT得分大于或等于4分作為心理痛苦組,<4分為非心理痛苦組。采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估患者首次住院時(shí)的睡眠質(zhì)量,該量表總分為0～21分,得分越高表明睡眠質(zhì)量越差?？偡中∮诨虻扔?分為睡眠質(zhì)量較好,>7分為存在睡眠障礙[7]。

1.2.2調(diào)查方法 由培訓(xùn)合格的護(hù)士采用面對(duì)面問(wèn)卷式調(diào)查,征求患者同意后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),講解問(wèn)卷的內(nèi)容及填寫方法,調(diào)查完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放945份材料,回收有效問(wèn)卷859份,有效回收率為90.9%。

2 結(jié) 果

2.1甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦發(fā)生情況及單因素分析 甲狀腺癌患者術(shù)后DT得分為(3.5±1.7)分,其中DT≥4分的發(fā)生率為28.4%。單因素分析結(jié)果表明,年齡、性別、睡眠障礙、術(shù)后放射性碘治療、促甲狀腺激素(TSH)抑制水平與心理痛苦有關(guān),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦單因素分析

2.2甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的多因素分析 以是否發(fā)生心理痛苦作為因變量,將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量納入二分類logistic回歸分析,賦值見(jiàn)表2。結(jié)果表明,年齡、性別、睡眠障礙、術(shù)后放射性碘治療、TSH抑制水平是心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的多因素回歸分析

2.3甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦列線圖的構(gòu)建及驗(yàn)證 將多因素分析篩選的5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖,見(jiàn)圖1。對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,繪制ROC曲線并計(jì)算AUC為0.720(95%CI0.681～0.759),表明具有良好的區(qū)分度,見(jiàn)圖2。校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)發(fā)生率和實(shí)際發(fā)生率基本吻合,表明具有良好的校準(zhǔn)度,見(jiàn)圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=3.543,P=0.896。決策曲線顯示模型具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值,見(jiàn)圖4。

圖1 甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的列線圖

圖3 甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的校準(zhǔn)曲線

圖4 甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的決策曲線

3 討 論

心理痛苦是一個(gè)連續(xù)的情感變動(dòng)過(guò)程,從正常的情緒狀態(tài)(如情感脆弱、悲傷和害怕),到可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重問(wèn)題(如抑郁、焦慮、恐慌、社交孤立、生存和精神危機(jī)等)。NCCN將其列為繼呼吸、脈搏、心率、血壓、疼痛之后的第六大生命體征[8]。疾病常按病程進(jìn)行劃分,病程小于2周為急性病,病程2周至小于3個(gè)月為亞急性病,病程大于或等于3個(gè)月為慢性病。心理痛苦是長(zhǎng)期的、持續(xù)的慢性不良癥狀;且醫(yī)院常規(guī)要求患者在術(shù)后3～6個(gè)月返院復(fù)查,因此,選擇該時(shí)間段的患者作為研究對(duì)象。甲狀腺癌患者術(shù)后面臨多種挑戰(zhàn),如手術(shù)瘢痕影響美觀、社會(huì)角色改變、術(shù)后并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞、變?nèi)?甲狀旁腺誤傷引起手足抽搐)、咽喉部疼痛、血清甲狀腺激素水平的波動(dòng)、對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、孤立感、缺乏理解等,造成患者心理負(fù)擔(dān)加重,負(fù)面情緒增多[9]。本研究中,甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦的發(fā)生率為28.4%。與先前研究類似,我國(guó)GAO等[10]將300例甲狀腺癌術(shù)后患者納入研究,29.3%出現(xiàn)心理痛苦。然而,美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺癌患者的心理痛苦發(fā)生率高達(dá)43.3%,可能因?yàn)槲幕尘安煌?中國(guó)人對(duì)“心理痛苦”容易敏感、抵觸,部分患者評(píng)估時(shí)可能選擇低分甚至“0”,分隱藏內(nèi)心的真實(shí)感受。

本研究建立的列線圖AUC為0.720,校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)發(fā)生率和實(shí)際發(fā)生率的一致性較好,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)表明擬合優(yōu)度佳,表明模型的預(yù)測(cè)效能良好;決策曲線表明模型的臨床獲益高,有利于醫(yī)護(hù)人員篩查甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生心理痛苦的高?；颊?并采取有效的預(yù)防措施。

本研究中,女性患者更容易出現(xiàn)心理痛苦。在情感方面,男性更關(guān)注軀體癥狀,而女性更為感性,情感更加脆弱,面對(duì)癌癥應(yīng)激事件容易產(chǎn)生痛苦情緒;手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及輔助治療通常導(dǎo)致女性無(wú)法繼續(xù)履行母親職責(zé),引起其心理失控和內(nèi)疚感[11]。年齡小是心理痛苦的重要影響因素。年齡小患者社會(huì)閱歷低、心理承受能力弱,無(wú)法有效、及時(shí)疏解心理困擾;同時(shí)需要承擔(dān)較重的社會(huì)和家庭的責(zé)任,面對(duì)疾病重大打擊時(shí)無(wú)法兼顧社會(huì)角色。因此,需要給予年輕患者更多的關(guān)懷和幫助,指導(dǎo)正確的調(diào)節(jié)心理,緩解不良情緒[12]。術(shù)后放射性碘治療清除手術(shù)后影像學(xué)無(wú)法證實(shí)可能存在的轉(zhuǎn)移或殘留病灶,從而提高術(shù)后的無(wú)病生存期和總生存率[13]。然而,本研究中,術(shù)后放射性碘治療會(huì)增加患者的心理痛苦。放射性碘治療引起頸部水腫、疼痛,降低唾液腺功能;同時(shí),治療期間需要進(jìn)行隔離,增加患者恐懼、無(wú)助、孤單感,加重心理負(fù)擔(dān)[14]。睡眠障礙患者的心理痛苦發(fā)生率是非睡眠障礙的1.533倍。TSH與腫瘤細(xì)胞的TSH受體特異性結(jié)合,增強(qiáng)甲狀腺濾泡上皮活性,促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)。TSH抑制治療通過(guò)口服甲狀腺激素將TSH水平抑制在正常值低限甚至低于正常值,從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。但本研究中,TSH抑制水平是心理痛苦的重要影響因素。由于過(guò)量的甲狀腺激素造成外源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn),對(duì)心血管系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)造成危害,引起心律失常、骨密度降低、增加心力衰竭和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)消瘦、心慌、煩躁等不適[15]。睡眠是人類不可或缺的生理現(xiàn)象,良好的睡眠有利于體能和精神的恢復(fù),提高免疫力,對(duì)健康起著至關(guān)重要的作用。睡眠障礙增加白天的疲乏感,降低注意力、工作狀態(tài)、社會(huì)功能和生活質(zhì)量,擾亂生理節(jié)奏,嚴(yán)重影響患者的身心健康[16]。

總之,甲狀腺癌患者術(shù)后心理痛苦發(fā)生率高,年齡、性別、睡眠障礙、術(shù)后放射性碘治療、TSH抑制水平是心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以此為基礎(chǔ)建立的列線圖模型能有效預(yù)測(cè)心理痛苦的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為臨床早期識(shí)別和干預(yù)提供重要的借鑒,臨床實(shí)用性強(qiáng)。