周黃燕,呂賽平,袁 敏,喻信林,金國(guó)兵

(1.江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)輸血科,江西 南昌 330000;2.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西 南昌 330006;3.江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,江西 南昌 330000)

肝臟是機(jī)體代謝的重要器官,既是促凝物質(zhì)也是抗凝物質(zhì)合成的場(chǎng)所,還可清除諸多促凝和抗凝因子,在維持機(jī)體凝血與抗凝血?jiǎng)討B(tài)平衡過(guò)程中起重要作用[1]。肝臟發(fā)生病變時(shí),促凝物質(zhì)、抗凝物質(zhì)合成受影響,從而引起凝血功能異常,易導(dǎo)致血栓、出血[2-3]。機(jī)體凝血過(guò)程是瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng),過(guò)程較復(fù)雜,常涉及多種凝血因子的相互作用。傳統(tǒng)的常規(guī)凝血是對(duì)凝血因子、血小板計(jì)數(shù)(PLT)分開(kāi)進(jìn)行檢測(cè),無(wú)法評(píng)估纖維蛋白原(FIB)、PLT相互交聯(lián)對(duì)凝血的作用及血凝塊溶解的過(guò)程,僅對(duì)整個(gè)凝血體系的一部分進(jìn)行檢測(cè),存在局限性,無(wú)法完整、真實(shí)地反映患者體內(nèi)凝血功能狀況[4]。在評(píng)價(jià)患者體內(nèi)凝血狀況時(shí),常規(guī)凝血仍然占主導(dǎo)地位,極易干擾臨床醫(yī)生對(duì)肝病患者的治療[5]。

血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)(TEG)以全血為標(biāo)本,通過(guò)檢測(cè)血凝塊的形成,測(cè)定血凝塊生成速度、強(qiáng)度及血凝塊穩(wěn)定性,是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、全面快速評(píng)估凝血?jiǎng)恿W(xué)的方法實(shí)驗(yàn)[6-8]。TEG也可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)纖溶亢進(jìn),且具有床邊可用等優(yōu)勢(shì)。

為達(dá)到安全合理輸血的目的,本研究對(duì)通過(guò)回顧性分析244例肝病患者的TEG、常規(guī)凝血試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果,評(píng)價(jià)TEG、常規(guī)凝血試驗(yàn)在機(jī)體內(nèi)凝血功能檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值,為臨床醫(yī)生的診段提供更有價(jià)值的信息,使臨床醫(yī)生可以適當(dāng)使用抗纖溶藥物和血液制品。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取江西省腫瘤醫(yī)院2019年7月至2022年9月收治的244例肝膽外科住院的全部肝病患者(所有納入對(duì)象均無(wú)口服抗凝藥物史,無(wú)凝血相關(guān)疾病病史)為研究對(duì)象,其中男193例,女51例,年齡18～83歲,平均(55.4±11.8)歲,進(jìn)行回顧性分析。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020ky063),并事先取得所有患者知情同意。

1.2方法 所有患者均取清晨空腹肘靜脈血3份,其中1份2.0 mL,以EDTA-K2抗凝,用于血常規(guī)檢測(cè);2份2.0 mL,以枸櫞酸鈉抗凝,用于TEG與凝血功能檢測(cè)。所有標(biāo)本均在采血后2～4 h內(nèi)測(cè)定完畢。

1.2.1儀器與試劑 血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)(PLT)采用Sysmex XN9000血常規(guī)檢測(cè)儀及其配套試劑測(cè)定;TEG檢測(cè)指標(biāo)[反應(yīng)時(shí)間(RT)、凝血形成時(shí)間(K)、凝固角(α-Angle)、最大振幅(MA)]由裕澤毅YZ5000型血栓彈力圖分析儀、配套試劑及其配套軟件測(cè)定并分析;凝血功能檢測(cè)指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、FIB]使用Sysmex CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑檢測(cè)。

1.2.2各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)及比較判斷 分析所有患者TEG、凝血功能與血常規(guī)結(jié)果。TEG任一參數(shù)超過(guò)正常范圍則判斷TEG陽(yáng)性,凝血功能參數(shù)或PLT任一值超過(guò)正常范圍則判斷凝血功能陽(yáng)性。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較它們之間有無(wú)差異。各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)參考范圍見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)參考范圍

1.2.2.1血常規(guī)檢測(cè) 將紫色EDTA-K2抗凝管中的標(biāo)本上下顛倒混勻,上機(jī)檢測(cè)。

1.2.2.2TEG檢測(cè) 根據(jù)儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)操作:(1)取1.0 mL抗凝靜脈全血置入含高嶺土試劑的塑料管中,輕輕上下顛倒混勻,靜置2 min激活;(2)將檢測(cè)杯裝入血栓彈力圖分析儀杯架中,加入0.2 mol/L的氯化鈣20 μL;(3)吸取340 μL已激活的全血加入檢測(cè)杯中進(jìn)行檢測(cè)操作。

1.2.2.3凝血功能檢測(cè) 將藍(lán)色枸櫞酸鈉抗凝管中的標(biāo)本以3 000 r/min的速度離心,分離血漿,并上機(jī)檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)測(cè)定值K-S檢驗(yàn)分析 各項(xiàng)測(cè)定值經(jīng)K-S檢驗(yàn)分析,除MA值為非正態(tài)分布(P<0.05),其余指標(biāo)均為正態(tài)分布(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的K-S 檢驗(yàn)分析

2.2各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析 TEG檢測(cè)指標(biāo)中K、α-Angle、MA與PLT(r=-0.526、0.508、0.678,P<0.05)、FIB(r=-0.464、0.442、0.628,P<0.05)均存在顯著相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3TEG與血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)的一致性分析 TEG中反映凝血因子的參數(shù)RT與PT、APTT的Kappa值分別為0.014(P>0.05)、-0.016(P>0.05)。TEG中反映FIB水平的參數(shù)K、MA、α-Angle與FIB的Kappa值分別為0.044(P>0.05)、0.398(P<0.05)、0.250(P<0.05)。TEG中反映血小板功能的參數(shù)K、MA、α-Angle與PLT的Kappa值分別為0.048(P>0.05)、0.213(P<0.05)、0.150(P<0.05)。見(jiàn)表4～7。

表4 RT與PT、APTT的一致性分析

表5 K與FIB、PLT的一致性分析

表6 MA與FIB、PLT的一致性分析

表7 α-Angle與FIB、PLT的一致性分析

2.4TEG與PLT、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性情況比較 TEG檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性患者數(shù)明顯少于PLT、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性患者數(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表8。

表8 TEG與PLT、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性情況比較(n)

2.5TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果比較 為統(tǒng)計(jì)方便,本研究將高凝組和正常組歸為非低凝組。TEG中K與FIB比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.546,P>0.05),α-Angle、MA分別與FIB比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.644、15.593,P<0.05);TEG中K與PLT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.523,P>0.05),α-Angle、MA分別與PLT比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.193、30.323,P<0.05)。

2.6TEG檢測(cè)指標(biāo)與血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)評(píng)估低凝血狀態(tài)靈敏度比較 用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)方法分別比較PT與R、APTT與R、K與PLT、K與FIB、MA與PLT、MA與FIB、α-Angle與PLT、α-Angle與FIB評(píng)估低凝狀態(tài)的靈敏度(圖1)。判斷低凝狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)中,TEG:K>3 min,α-Angle <53°,MA<50 mm,滿足其中一項(xiàng)即可診斷凝血功能障礙;血常規(guī)、凝血功能:PLT<125×109L-1,FIB<1.7 g/L,滿足其中一項(xiàng)即可診斷凝血功能障礙。

圖1 TEG與血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)評(píng)估低凝血患者的靈敏度分析

3 討 論

肝臟是凝血因子合成的器官,當(dāng)肝功能受損時(shí),凝血因子合成受影響,導(dǎo)致凝血功能紊亂,易出現(xiàn)血栓或出血[9]。因而,臨床醫(yī)生需快速、準(zhǔn)確評(píng)估患者體內(nèi)凝血狀況。

TEG主要檢測(cè)指標(biāo)包括RT、K、α-Angle及MA[10],血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)指標(biāo)主要有PLT及PT、APTT、FIB。RT是反應(yīng)時(shí)間,指血樣在血栓彈力圖儀開(kāi)始檢測(cè)彈力圖幅度達(dá)2 mm所需的時(shí)間[11],反映參加凝血過(guò)程(內(nèi)源性、外源性、共同途徑)所有凝血因子的綜合作用[12]。RT值可因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng),可因凝血因子亢進(jìn)血液呈高凝狀態(tài)而縮短。RT值延長(zhǎng)能通過(guò)輸注新鮮冰凍血漿(FFP)而糾正[13]。PT、APTT分別提示外源性和內(nèi)源性凝血因子水平,僅檢測(cè)血液凝固階段的啟動(dòng)時(shí)相,反映早期5%凝血酶產(chǎn)生過(guò)程。本研究中,RT與PT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與張艷紅等[14]的研究結(jié)果一致。RT與APPT無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05),與呂自蘭等[15]報(bào)道不一致,分析其原因可能是R對(duì)外源性凝血途徑的反映程度高于內(nèi)源性。進(jìn)一步分析其一致性,發(fā)現(xiàn)RT與PT、APTT之間的一致性較差。分析其可能原因,2種方法檢測(cè)原理不同,傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)僅對(duì)整個(gè)凝血體系的一部分進(jìn)行檢測(cè),而TEG是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、全面評(píng)估凝血?jiǎng)恿W(xué)的方法實(shí)驗(yàn)[16]。

K是血凝塊的形成時(shí)間,指從血凝塊形成點(diǎn)至彈力圖振幅到20 mm所需的時(shí)間。α-Angle是血凝塊形成速率,指從血凝塊形成點(diǎn)至彈力圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角[17]。K、α-Angle均反映FIB[18-19]和部分PLT[11]在凝塊開(kāi)始形成時(shí)的共同作用結(jié)果,K延長(zhǎng)、α-Angle縮小可被冷沉淀糾正[20]。MA是最大振幅,代表正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性[21]。K、α-Angle、MA主要受FIB及PLT 2個(gè)因素的影響,FIB水平及活性、PLT質(zhì)量及數(shù)量的異常均會(huì)影響K、α-Angle、MA。而FIB僅提示其水平,并未反映其活性;PLT僅反映其數(shù)量,并未反映其質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,K、α-Angle、MA與FIB、PLT均有相關(guān)性,與沈萍萍等[22]的研究結(jié)果一致。基于此,分析一致性發(fā)現(xiàn),α-Angle、MA與FIB及α-Angle、MA與PLT之間一致性較弱,且χ2檢驗(yàn)值為8.644、15.593、15.193、30.323,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而K與PLT、MA一致性較弱,χ2檢驗(yàn)值為1.546、2.523,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。基于以上情況,臨床上常見(jiàn)TEG與血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)結(jié)果不一致的情況,如出血的患者PT、APTT延長(zhǎng),但TEG中RT值在正常范圍內(nèi),此種情況最容易影響臨床醫(yī)生對(duì)患者凝血功能的判斷,從而影響合理的治療。

觀察TEG與血常規(guī)、凝血功能試驗(yàn)評(píng)估低凝狀態(tài)的靈敏度發(fā)現(xiàn),K、α-Angle、MA的靈敏度均高于PLT,MA靈敏度高于FIB,而FIB靈敏度高于α-Angle。且TEG檢測(cè)陽(yáng)性率明顯低于血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)。雖然TEG較血常規(guī)、凝血功能有一定的優(yōu)勢(shì),但它們的側(cè)重點(diǎn)不一樣,所以無(wú)法相互取代。

綜上所述,肝病患者存在凝血功能異常,TEG與血常規(guī)、凝血功能呈現(xiàn)相關(guān)性,但一致性較差,建議各項(xiàng)檢測(cè)方法相結(jié)合,同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況,選擇合理的檢測(cè)方法,以為臨床診斷提供合理的依據(jù),從而提供最佳的輸血治療。