陳麗金

（三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000）

顱腦損傷在臨床中屬于一種較為常見的神經(jīng)外科危急重癥，主要臨床癥狀為中樞性呼吸衰竭、意識(shí)模糊等，威脅患者生命安全[1]。目前，臨床對于該疾病的治療需要確保其呼吸順暢，而部分患者無法自主呼吸，需要長時(shí)間通過呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，引起脫機(jī)困難、病程延長等問題，嚴(yán)重時(shí)，對患者的生命安全產(chǎn)生一定影響[2]。有研究指出，對于長期使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，可通過護(hù)理干預(yù)降低VAP發(fā)生率[3]。然而以往使用的常規(guī)護(hù)理通過環(huán)境護(hù)理、觀察生命體征及嚴(yán)格遵醫(yī)囑等方面進(jìn)行干預(yù)，雖有一定效果，但人工氣道護(hù)理措施單一且基礎(chǔ)，導(dǎo)致整體效果不理想[4]。循證醫(yī)學(xué)對患者的價(jià)值觀和意愿需求尤為重視，循證護(hù)理以提出問題的前提下用實(shí)證對患者開展最佳的護(hù)理方案，以循證為指導(dǎo)的集束化護(hù)理涵蓋了一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，讓臨床護(hù)理中重難點(diǎn)更具針對性，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理中，可獲得較好的效果[5]?；诖?，本研究從醫(yī)院2020年1月至2022年12月診療的顱腦損傷患者中抽取64例進(jìn)行回顧性分析，探討采用以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取三明市第二醫(yī)院2020年1月至2022年12月診療的顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《顱腦損傷診治》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果確診為顱腦損傷。②符合機(jī)械通氣指征，如意識(shí)障礙、呼吸形式嚴(yán)重異常（呼吸頻率＞35～40次/分鐘或＜6～8次/分鐘）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）等，且均建立人工氣道。③本次治療前未接受過有創(chuàng)機(jī)械通氣。④具有完整、真實(shí)的臨床資料和數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨自身免疫缺陷者。②肝、心、腎重要器官存在嚴(yán)重疾病者。③存在床頭抬高禁忌證者。④入院治療48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過本次研究。

1.2 護(hù)理方法 根據(jù)護(hù)理方式的不同將收治的患者分為對照組和觀察組，收集兩組患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分等一般資料。

對照組接受常規(guī)護(hù)理，即對患者的生命體征密切監(jiān)測，避免病情惡化；定期清潔創(chuàng)口，并采用無菌敷料進(jìn)行覆蓋。同時(shí)，保持病房衛(wèi)生整潔，定期通風(fēng)換氣。此外，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑，開展口腔消毒護(hù)理、維持氣管導(dǎo)管順暢、按時(shí)吸痰等干預(yù)。

觀察組在此基礎(chǔ)上，增加以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理，詳細(xì)如下：①成立小組：建立完善的循證集束化護(hù)理專業(yè)小組，成員包括護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名、低年資護(hù)士若干名，所有成員入組之前均需要接受循證護(hù)理培訓(xùn)，根據(jù)顱腦損傷、VAP的特點(diǎn)，從人工氣道、氣管插管、手衛(wèi)生、口腔護(hù)理等方面著手，加強(qiáng)其循證理念下的集束化護(hù)理知識(shí)。②循證分析：護(hù)士長分配相關(guān)任務(wù)，各級(jí)護(hù)士借助PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站檢索關(guān)于顱腦損傷、VAP的中英文文獻(xiàn)，并通過Meta定性定量分析，全面、系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索所得的文獻(xiàn)，根據(jù)VAP發(fā)生的原因進(jìn)行綜合分析，對各項(xiàng)文獻(xiàn)內(nèi)容予以準(zhǔn)確梳理，并以小組會(huì)議的形式對循證報(bào)告進(jìn)行總結(jié)歸納，與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從VAP發(fā)生原因著手，為顱腦損傷患者制訂人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)。③實(shí)踐護(hù)理方案：a.體位管理：切開氣管后24～48 h內(nèi)，患者體位選擇平臥位，如果病情允許，則將床頭抬高30～45°，每隔2～3小時(shí)進(jìn)行1次翻身和叩背。b.口腔護(hù)理：嚴(yán)格消毒口腔后再實(shí)施氣管插管，氣管插管后每日需用氯己定溶液沖洗或擦洗消毒，并對口腔黏膜狀態(tài)、pH予以評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果對漱口液種類、漱口次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。c.遵守?zé)o菌原則：入院后，患者要與肺部感染者分開安置，達(dá)到保護(hù)性隔離；護(hù)理人員在與患者接觸前后，需要正確洗手，必要時(shí)佩戴無菌手套。此外，定期通風(fēng)換氣，使由環(huán)境污染引起的VAP減少。d.吸痰管理：對患者的氣道通暢度及時(shí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開展個(gè)性化的吸痰護(hù)理，改變體位前用小于150 mmHg負(fù)壓吸引口腔分泌物，可按照痰液性質(zhì)對壓力大小予以調(diào)整。e.氣道濕化護(hù)理：借助濕熱交換器等儀器開展氣道濕化干預(yù)，并評(píng)估其氣道狀態(tài)及痰液性質(zhì)，對濕化液的種類、用量予以調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)：對比兩組護(hù)理前后的PaO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平變化，分別采集患者3 ml空腹動(dòng)脈血，離心（轉(zhuǎn)速3500 r/min、離心半徑12 cm）操作10 min，取出上層血清用PT1000型血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司）測定上述指標(biāo)水平。②臨床指標(biāo)：對比兩組護(hù)理后的ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。③VAP發(fā)生率：對比兩組護(hù)理后的VAP發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)均以SPSS 24.0軟件進(jìn)行處理，各項(xiàng)計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，并采用±s表示，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示、以χ2或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則提示對比具有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者一般資料 共納入患者64例，對照組和觀察組各32例。對照組：男18例（56.25%）；年齡42～70歲，平均（58.63±3.25）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分3～7分，平均（4.83±1.01）分。觀察組：男19例（59.37%）；年齡38～68歲，平均（59.11±3.61）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分，平均（4.91±1.74）分。對照組和觀察組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 對比兩組護(hù)理前后的血?dú)庵笜?biāo)水平 對比兩組護(hù)理前的血?dú)猓≒aO2、SaO2、PaCO2）指標(biāo)水平（P＞0.05）。經(jīng)過護(hù)理后，兩組PaO2、SaO2水平均有所升高，觀察組升高幅度更大（P＜0.05）；兩組PaCO2水平均有所下降，觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組護(hù)理前后的血?dú)庵笜?biāo)水平

2.3 對比兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo) 觀察組ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 對比兩組VAP發(fā)生率 觀察組的VAP發(fā)生率2例（6.25%），對照組的發(fā)生率為10例（31.25%），觀察組低于對照組（χ2＝5.026，P＝0.025）。

3 討論

對于顱腦損傷患者而言，實(shí)施人工氣道可快速恢復(fù)其氧氣供給，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，維持功能，扭轉(zhuǎn)機(jī)體危急狀態(tài)。然而臨床中常通過切開氣管或氣管插管的方式建立人工氣道，直接在空氣中暴露氣道，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，VAP發(fā)生率升高[7]。一旦出現(xiàn)VAP，不僅影響病情恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)還威脅患者生命安全[8]。

以往通過常規(guī)護(hù)理是外部環(huán)境護(hù)理結(jié)合?？谱o(hù)理的一種干預(yù)模式，雖有一定效果，但其在人工氣道護(hù)理方面的措施較為單一且存在局限性，無法有效保護(hù)和恢復(fù)肺功能，導(dǎo)致相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)升高。分析回顧性研究結(jié)果顯示，采用以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)患者，其ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理者；同時(shí)，通過以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理加強(qiáng)干預(yù)的患者，其VAP發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理者，韓婭坤[9]的研究結(jié)果與之相似。上述結(jié)果提示，在顱腦損傷患者中開展以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)，可縮短ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。這主要是因?yàn)?，以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理的前提為提出問題，通過文獻(xiàn)實(shí)證為患者提供相關(guān)的護(hù)理服務(wù)，從而對護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題針對性處理，同時(shí)還可不斷發(fā)現(xiàn)、糾正護(hù)理中的問題，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)升高，進(jìn)而最大限度將引起VAP的因素減少。同時(shí)，該護(hù)理模式以在循證分析中通過提出問題確定護(hù)理方向，可為制訂護(hù)理方案提供依據(jù)，并與循證醫(yī)學(xué)相配合實(shí)施求證，可讓護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性、可實(shí)施性、針對性加強(qiáng)，加之護(hù)理前培訓(xùn)組員，有助于護(hù)士積極主動(dòng)落實(shí)各項(xiàng)措施，為落實(shí)護(hù)理措施奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而間接降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間[10]。此外，通過體位管理可促進(jìn)痰液引流，且通過口腔護(hù)理、遵守?zé)o菌原則可讓口腔感染及并發(fā)癥發(fā)生率下降；通過吸痰管理，能夠維持氣道順暢；通過氣道濕化護(hù)理，可保護(hù)患者氣道，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降，促進(jìn)其病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[11]。

PaO2、SaO2、PaCO2作為常見的血?dú)庵笜?biāo)，其水平變化可評(píng)估患者的肺換氣功能，其中PaO2水平下降，表示缺氧程度加?。籔aCO2水平異常變高，則表示患者酸堿不平衡，對病情進(jìn)展有促進(jìn)作用，所以對上述指標(biāo)水平變化進(jìn)行評(píng)估，可判斷病情恢復(fù)情況。分析研究中，采用以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)者，其PaO2、SaO2、PaCO2水平優(yōu)于常規(guī)護(hù)理者。該結(jié)果提示，通過以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)在顱腦損傷患者中存在改善血?dú)庵笜?biāo)水平的優(yōu)勢。這主要是因?yàn)椋匝C為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)可以通過口腔護(hù)理、吸痰管理、氣道濕化護(hù)理等措施改善患者的通氣功能，使其呼吸消耗能量減少，進(jìn)而二氧化碳排出速度增加，以此改善血?dú)庵笜?biāo)水平。

綜上，在顱腦損傷患者中實(shí)施以循證為指導(dǎo)的人工氣道集束化護(hù)理干預(yù)，能夠改善其血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院時(shí)間，有效預(yù)防VAP。