阮肇海

（中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上通常采用復(fù)位后石膏與夾板固定治療，整體效果相對較佳，但對一些穩(wěn)定性不足的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則無法滿足治療需求，此類患者一般需要切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1]。手術(shù)切開橈骨遠端中間部位會造成部分肌腱以及其他重要組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷較大，盡管術(shù)后骨折可以良好恢復(fù)，但患者手部功能會受到一定的影響，而且整體的愈合速度緩慢，因此臨床上針對橈骨遠端骨折如果不是必要情況，一般不采用此方案。但傳統(tǒng)方案無法滿足復(fù)雜性橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，因此選擇一種損傷輕的內(nèi)固定手術(shù)具有重要價值[2]。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上可以借助關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折進行復(fù)位處理，基于此，本研究對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者實施腕關(guān)節(jié)鏡下掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療進行分析，并與傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)進行對照，探討其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入我院2018年5月至2022年5月期間收治的橈骨管段關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，患者均對本研究知情，且自愿參與本研究，簽署知情同意書，我院倫理委員審批會已批注實施該研究。

納入標(biāo)準：①符合橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準，經(jīng)X線掃描確診，均為創(chuàng)傷性骨折；②依從性較高；③為本地區(qū)居民，愿意配合進行隨訪觀察。排除標(biāo)準：①合并有嚴重感染、凝血功能障礙、器質(zhì)性疾病、傳染性疾病；②患者不耐受手術(shù)治療；③特殊類型患者，例如低齡兒童、妊娠期婦女、高齡老人或免疫功能缺陷疾病患者。

1.2 方法 共納入168例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各84例。

對照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對患者行常規(guī)麻醉，固定患肢，上臂行止血帶壓迫止血。檢C臂X線掃描確認骨折情況，然后行掌側(cè)入路開口，切開肌肉組織暴露骨折處，縱向牽引恢復(fù)橈骨解剖長度，清除碎屑，復(fù)位相關(guān)骨骼與關(guān)節(jié)組織，保持關(guān)節(jié)面平整。若觀察到關(guān)節(jié)面下存在骨質(zhì)缺損無法保持平整，則予以同種異體骨填充，滿足關(guān)節(jié)平整，使腕關(guān)節(jié)整體符合解剖結(jié)構(gòu)，屈曲度合理后依據(jù)骨折類型選擇T型鋼板固定，吻合螺釘，放置引流管，縫合切口。在術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。

觀察組行腕關(guān)節(jié)鏡下掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。將患者患肢保持與肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，予以常規(guī)麻醉。手術(shù)通路選擇腕部背側(cè)第3、4或第4、5伸肌肌腱之間，建立關(guān)節(jié)鏡及機械通路，通過關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)骨折情況，對骨折附近的組織及殘渣、血塊清除處理，基于關(guān)節(jié)鏡及輔助操作器械，對關(guān)節(jié)進行復(fù)位，對發(fā)生移位的骨塊予以復(fù)位，若穩(wěn)定度不夠，予以克氏針臨時固定，保證復(fù)位后穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)整體符合解剖結(jié)構(gòu)，且屈曲度合理后依據(jù)骨折類型選擇T型鋼板進行鎖定，吻合固定接口，縫合手術(shù)切口。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后6個月評價下列指標(biāo)。

（1）手部關(guān)節(jié)活動：使用手部關(guān)節(jié)活動度測量表，測定范圍包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，總分為100分，分值越高，關(guān)節(jié)活動越好；Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)評分對腕關(guān)節(jié)功能進行測定，0～21分，分值越高關(guān)節(jié)功能越差。

（2）骨折恢復(fù)情況：在術(shù)前及術(shù)后6個月予以患者X線掃描檢測，觀察兩組患者的VA橈骨縮短、掌傾角、尺偏角指標(biāo)信息。

（3）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，評估手術(shù)安全性：并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)疼痛、筋膜綜合征、關(guān)節(jié)炎、肩手綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0系統(tǒng)軟件中進行計算，以±s進行計量統(tǒng)計，以%進行計數(shù)統(tǒng)計，分別進行t檢驗與χ2檢驗，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共納入患者168例，每組84例。觀察組患者女41例（48.81%），年齡21～55周歲，平均年齡（37.31±8.88）歲，穩(wěn)定性骨折40例，非穩(wěn)定性骨折44例；對照組患者女40例（47.62%），年齡18～54周歲，平均年齡（37.81±7.95）歲，穩(wěn)定性骨折41例，非穩(wěn)定性骨折43例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組手部活動及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 在術(shù)后6個月，觀察組患者的手部各關(guān)節(jié)活動評分高于對照組，腕關(guān)節(jié)活動Gartland-wreley評分低于對照組，提示觀察組腕關(guān)節(jié)活動良好（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨折術(shù)后6個月手部活動及腕關(guān)節(jié)功能活動比較

2.3 兩組骨折復(fù)位效果比較 術(shù)前兩組患者的VA橈骨縮短、掌傾角、尺偏角指標(biāo)無差異，在術(shù)后6個月，觀察組患者的VA橈骨縮短、掌傾角、尺偏角優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折復(fù)位效果比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后6個月內(nèi)，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.76%低于對照組的15.48%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于臨床上常見的骨折類型，是一種易發(fā)于中青年的復(fù)雜性骨折，主要發(fā)生原因為外部高能量沖擊、壓迫等，此部位骨折影響患者手部關(guān)節(jié)活動能力，造成屈伸活動與手指協(xié)調(diào)活動障礙，影響患者的日常生活與活動能力[3-4]。關(guān)節(jié)處骨骼本身具有高復(fù)雜性，在外部高能量作用下關(guān)節(jié)軟骨以及其他骨折很容易造成碎裂，手術(shù)復(fù)位后予以外部固定方案，骨折穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)愈合畸形、關(guān)節(jié)活動范圍與活動能力不足等問題[5]。而橈骨遠端關(guān)節(jié)直接關(guān)系腕部活動能力，影響患側(cè)手部活動，如果恢復(fù)不佳將直接影響患者的生活能力[6]。

本研究結(jié)果顯示：對于橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，相比行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的對照組，行腕關(guān)節(jié)鏡下掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者手部恢復(fù)效果理想，手部腕關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)較佳，骨折復(fù)位理想，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。本結(jié)果同既往研究結(jié)果一致[7]。

針對穩(wěn)定性不佳或較為復(fù)雜的橈骨遠端骨折，臨床上一般建議實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，鋼板內(nèi)固定術(shù)可以提供固定強度、穩(wěn)定度，一般可保證多數(shù)患者能夠正常復(fù)位[8]。但在實際應(yīng)用中存在一些問題。首先，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)會損傷患者手部肌肉、神經(jīng)等組織，而此部位的肌腱層較薄，損傷后恢復(fù)緩慢，會對手部功能產(chǎn)生一定的影響[9]。其次，人工恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)節(jié)平面平整較為困難，切開復(fù)位手術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師直接恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整易出現(xiàn)誤差，不同醫(yī)師技術(shù)水平不同，關(guān)節(jié)面恢復(fù)效果也有差異[10]?；陉P(guān)節(jié)鏡下橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加掌側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)則可以很好地解決傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)引起的相關(guān)問題，基于腕背的手術(shù)入路可以減少手部組織的手術(shù)損傷，促進患者術(shù)后的創(chuàng)口愈合，減少因為手部組織損傷而出現(xiàn)的手部活動障礙[11]?；谕箨P(guān)節(jié)鏡下可以行經(jīng)皮撬撥關(guān)節(jié)面平整法，借助關(guān)節(jié)鏡的高精度顯像，清晰觀察關(guān)節(jié)面的平整度，提升復(fù)位效果[12]。另外在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作，可直接進行韌帶修復(fù)、腕關(guān)節(jié)滑膜修剪，減少關(guān)節(jié)面修復(fù)不佳、橈骨縮短顯著的問題，減少關(guān)節(jié)功能紊亂等復(fù)位后遺癥。

綜上所述，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折予以關(guān)節(jié)鏡結(jié)合掌側(cè)鎖定鋼板治療方案，可顯著提升患者術(shù)后手部活動、腕關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)，復(fù)位效果較佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具備良好的骨折復(fù)位效果和安全性。