董永良 張冰瓊 吳 驍

（佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院，廣東 佛山 528031）

開(kāi)顱手術(shù)屬于臨床神經(jīng)外科常用治療顱內(nèi)占位病變、顱腦損傷的方法[1]。相關(guān)研究顯示，大多數(shù)患者在開(kāi)顱手術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的疼痛感，一少部分會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，開(kāi)顱手術(shù)后疼痛會(huì)提高應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，使患者的心率加快、血壓升高、炎癥因子釋放增多，同時(shí)提高腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。另外，還會(huì)引發(fā)抑郁、焦慮等不良情緒，對(duì)患者的認(rèn)知產(chǎn)生影響，這對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)非常不利[3]。因此，本研究對(duì)瑞馬唑侖聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯在開(kāi)顱手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，為臨床更好的進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛開(kāi)顱手術(shù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年10月至2022年10月期間我院收治開(kāi)顱手術(shù)患者60例為研究對(duì)象，數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)的患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）在 Ⅱ～Ⅲ 級(jí)之間；③心肝腎功能正常；④神志清楚，意識(shí)清楚，配合度較高；⑤患者或家屬知情同意，愿意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全；②合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無(wú)法正常交流；③存在顱腦手術(shù)史；④合并有惡性腫瘤疾?。虎菀蚋鞣N原因無(wú)法繼續(xù)參與而中途退出的患者。本研究經(jīng)佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR），建立右上肢靜脈通路。

對(duì)照組采用丙泊酚聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯。2 mg/kg丙泊酚（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H120171277，得普利麻），同時(shí)聯(lián)合0.3 μg/kg舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)），0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H120060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥），等到BIS＜60，并達(dá)到氣管插管條件后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持：4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚與0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123423，宜昌人福藥業(yè)）；維持BIS在40～60，術(shù)中間斷為患者追加0.05 mg/kg的順阿曲庫(kù)銨，將呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使PETCO2維持在30～35 mmHg。手術(shù)結(jié)束后等到患者達(dá)到拔管指征，比如球囊放氣試驗(yàn)無(wú)喉頭水腫、可自主咳痰、血?dú)饨Y(jié)果基本恢復(fù)、可自主呼吸、意識(shí)清醒、肌力恢復(fù)等，可以將氣管導(dǎo)管拔除將患者送回病房。全身麻醉插管后手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行選擇性頭皮神經(jīng)阻滯：①枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)：上項(xiàng)線枕外粗隆旁4 cm與7 cm處各推注3～5 ml羅哌卡因（0.4%，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764，阿斯利康）。②耳顳神經(jīng)：患者仰臥位下在耳屏前1.5 cm處避開(kāi)動(dòng)脈進(jìn)針0.5 cm，并推注3～5 ml羅哌卡因。③滑車(chē)上神經(jīng)：眶上切跡旁1～1.5 cm處并沿著沿眶壁上緣緊貼骨壁進(jìn)針1.5～2 cm，并推注1～2 ml羅哌卡因。④眶上神經(jīng)：患者仰臥位下在眶上緣內(nèi)1/3處至眉中間觸及眶上切跡進(jìn)針，并推注1～2 ml羅哌卡因。

觀察組采用瑞馬唑侖聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯。0.3 mg/kg瑞馬唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，江蘇恒瑞醫(yī)藥）與0.3 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨，其他條件與對(duì)照組相同。全身麻醉插管后手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行選擇性頭皮神經(jīng)阻滯方法與對(duì)照組完全相同。兩組患者所有神經(jīng)阻滯均由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組以下指標(biāo)：

（1）不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況：術(shù)后2 h、8 h、16 h、24 h使用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分表（VAS）對(duì)疼痛情況評(píng)估，分值在0～10分之間，無(wú)痛：0分；輕度：＜3分；中度：4～6分；重度：7～10分。

（2）中樞神經(jīng)特異蛋白（S100-β）、血漿皮質(zhì)醇水平：S100-β是腦損傷早期標(biāo)志物，測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平是評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況。術(shù)后2 h、8 h、16 h、24 h采集患者4 ml外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血S100-β水平，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇。

（3）蘇醒時(shí)間及患者情緒：記錄患者從停藥到恢復(fù)自主意識(shí)的時(shí)間?；颊咔榫w評(píng)價(jià)：①不能喚醒：1分；②非常鎮(zhèn)靜：2分；③鎮(zhèn)靜：3分；④安靜合作：4分；⑤躁動(dòng)：5分；⑥非常躁動(dòng)：6分；⑦危險(xiǎn)躁動(dòng)：7分?！?分就為存在躁動(dòng)。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：主要有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料均納入SPSS 26.0軟件分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用率%表示，分別采用t和χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組30例，男11例（3 6.6 7%），平均年齡（4 9.3 2±2.2 3）歲，平均體重（65.12±3.31）kg，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例（53.33%）、Ⅲ級(jí)14例（46.67%），格拉斯哥昏迷評(píng)分（13.31±1.12）分，平均手術(shù)時(shí)間（182.23±4.71）min，平均術(shù)中出血量（313.14±21.33）ml。觀察組30例，男12例（40.00%），平均年齡（49.54±2.22）歲，平均體重（65.23±3.31）kg，ASA分 級(jí)：Ⅱ級(jí)1 7 例（5 6.6 7%）、Ⅲ級(jí)1 3 例（43.33%），格拉斯哥昏迷評(píng)分（13.44±1.12）分，平均手術(shù)時(shí)間（182.44±4.72）min，平均術(shù)中出血量（313.33±21.31）ml。各項(xiàng)資料對(duì)比均無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 對(duì)照組疼痛評(píng)分術(shù)后2 h為（0.73±0.11）分，術(shù)后8 h為（1.76±0.13）分，術(shù)后16 h為（2.33±0.34）分，術(shù)后24 h為（2.62±0.41）分；觀察組疼痛評(píng)分術(shù)后2 h為（0.74±0.12）分，術(shù)后8 h為（1.75±0.15）分，術(shù)后16 h為（2.28±0.36）分，術(shù)后24 h為（2.65±0.42）分。兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組血漿S100-β、皮質(zhì)醇水平比較 觀察組術(shù)后2 h、8 h、16 h的S100-β水平更低（P＜0.05），觀察組術(shù)后8 h、16 h、24 h的血漿皮質(zhì)醇水平更低（P＜0.05），兩組術(shù)后24 h的S100-β水平相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），兩組術(shù)后2 h的血漿皮質(zhì)醇水平相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血漿S100-β及皮質(zhì)醇水平比較

2.3 兩組平均蘇醒時(shí)間、情緒評(píng)分比較 對(duì)照組平均蘇醒時(shí)間為（19.52±1.54）min，情緒評(píng)分（2.99±0.32）分；觀察組平均蘇醒時(shí)間（17.32±1.21）min，情緒評(píng)分（2.68±0.12）分。觀察組平均蘇醒時(shí)間和情緒評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)患者3例（10.00%）；寒戰(zhàn)反應(yīng)3例（10.00%）；嗜睡4例（13.33%）；呼吸抑制3例（10.00%）；不良反應(yīng)總發(fā)生率為43.33%。觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)患者數(shù)均是1例（3.33%），不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.32%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝4.760，P＜0.05）。

3 討論

開(kāi)顱手術(shù)是臨床治療顱內(nèi)疾病的重要方法，雖然現(xiàn)今外科技術(shù)手段發(fā)展進(jìn)步很大，但是很多手術(shù)難度依然較大，常容易導(dǎo)致出血量較大，影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，引起腦組織損傷。麻醉方法不合適會(huì)進(jìn)一步加重顱腦損傷，影響患者的術(shù)后康復(fù)[4-5]。因此，在開(kāi)顱手術(shù)中尋找更合適的麻醉方法，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，更好地輔助手術(shù)治療，對(duì)加快患者術(shù)后恢復(fù)非常重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分相比，無(wú)明顯差異（均P＞0.05），觀察組不良反應(yīng)更少（P＜0.05），提示瑞馬唑侖的鎮(zhèn)痛作用較好，不良反應(yīng)較少。瑞馬唑侖主要通過(guò)體內(nèi)經(jīng)酯酶代謝，對(duì)患者的中樞抑制作用比較小，在治療安全性與作用療效性上比丙泊酚更有優(yōu)勢(shì)。隨著頭皮神經(jīng)阻滯技術(shù)水平不斷提高，麻醉醫(yī)師逐漸將其應(yīng)用到開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，既往研究及本研究均證實(shí)了頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖鎮(zhèn)痛的效果更佳，在外科手術(shù)麻醉中也得到了廣泛應(yīng)用[6]。

有研究顯示，高濃度的瑞馬唑侖會(huì)明顯改善小鼠腦損傷，減少腦電圖癲癇波，降低腦損傷早期標(biāo)志物S100-β水平[7]。還有研究顯示，應(yīng)用丙泊酚后，腦損傷患者術(shù)后S100-β水平降低[8-9]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖的觀察組術(shù)后2 h、8 h、16 h的S100-β水平更低（P＜0.05），觀察組術(shù)后8 h、16 h、24 h的血漿皮質(zhì)醇水平更低（P＜0.05），觀察組蘇醒時(shí)間更早（P＜0.05），觀察組情緒評(píng)分更低（P＜0.05）。結(jié)果提示瑞馬唑侖對(duì)腦損傷有較好的保護(hù)作用，其與頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合，效果優(yōu)于丙泊酚。同時(shí)，二者聯(lián)合可以降低患者血漿皮質(zhì)醇水平來(lái)抑制應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后蘇醒[10]。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯在開(kāi)顱手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果較好，減輕腦損傷，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后蘇醒。