袁高品 張曉紅 陳婷麗

（泉州市兒童醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科，福建 泉州 362000）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，居民生活方式明顯改變，食物種類的選擇也更為豐富，加之受到家長(zhǎng)溺愛(ài)的影響，肥胖癥已成為威脅兒童健康的常見(jiàn)疾病[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，目前兒童肥胖癥的發(fā)病率約為5%～10%，尤其是近10年又有明顯增長(zhǎng)，已成為一項(xiàng)社會(huì)熱點(diǎn)議題[2]。兒童肥胖好發(fā)于學(xué)齡前、青春期，中西地區(qū)的發(fā)病率相對(duì)較低[3]。肥胖增加兒童患慢性疾病及代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了兒童的身心健康[4]。相當(dāng)一部分肥胖兒童在成年后依然肥胖，肥胖和心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征和癌癥等疾病密切相關(guān)，可對(duì)健康產(chǎn)生終生影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。目前兒童肥胖癥的干預(yù)以生活方式干預(yù)為主，但取得的效果不盡如人意[6]。多學(xué)科短期干預(yù)計(jì)劃是近年來(lái)臨床提出的新型肥胖干預(yù)方案，在原有飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加心理科、營(yíng)養(yǎng)科等干預(yù)措施，并通過(guò)設(shè)立短期減重目標(biāo)，不斷提升患兒的自信心以達(dá)到更為理想的減重效果。本次研究選取本院內(nèi)分泌科收治的74例肥胖癥患兒，對(duì)多學(xué)科短期干預(yù)計(jì)劃在肥胖癥患兒治療中的效果進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取泉州市兒童醫(yī)院收治的肥胖癥患兒為研究對(duì)象，對(duì)其肥胖干預(yù)效果進(jìn)行隨訪。收治時(shí)間2021年5月至2022年5月，并維持至少6個(gè)月的隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考李輝等[7]研究中關(guān)于青少年肥胖的定義，大于同年齡、同性別BMI的第95百分位為肥胖；②患兒有減肥的意愿；③家屬及患兒同意參與研究；④接受為期6個(gè)月的干預(yù)計(jì)劃，并且配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物攝入導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖癥患兒；②罹患哮喘、嚴(yán)重支氣管炎、乙肝等疾??；③其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖癥。

1.2 方法 將患者按照肥胖干預(yù)計(jì)劃分成觀察組和對(duì)照組兩組，收集兩組患兒性別、年齡等一般資料。

對(duì)照組：給予患兒飲食干預(yù)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，其中飲食干預(yù)是依據(jù)患兒的年齡、身高計(jì)算當(dāng)前階段每日熱量攝入的下限、上限，對(duì)能量攝入進(jìn)行定量安排，其中蛋白質(zhì)占總供給的30%～35%，脂肪占比20%～25%，碳水占比40%～45%，形成以高蛋白、低脂肪為主的飲食結(jié)構(gòu)。各類食物的搭配原則參考“中國(guó)居民膳食指南2016”中設(shè)計(jì)的“平衡膳食寶塔”和“平衡膳食餐盤(pán)”，分為優(yōu)選食物（綠燈）、限制食物（黃燈）和不宜食物（紅燈）3類。選擇熱量少、體積大、飽腹感強(qiáng)的食物。總體以精瘦肉、魚(yú)肉、蛋奶、豆類及豆制品、新鮮蔬菜、低糖水果為主，限制肥肉、堅(jiān)果、油炸、奶茶等高脂肪、高熱卡的攝入。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)年齡和個(gè)人能力的不同，選擇合適的身體活動(dòng)。參考2017年發(fā)表的“中國(guó)兒童青少年身體活動(dòng)指南”建議每日累計(jì)≥60 min的中、高強(qiáng)度身體活動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主。在能力范圍內(nèi)，循序漸進(jìn)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，增加運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)3～5次/周和抗阻運(yùn)動(dòng)2～3次/周。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科短期干預(yù)計(jì)劃，即在飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。其中心理干預(yù)，對(duì)患兒的心理健康開(kāi)展評(píng)估，確認(rèn)患兒的心理健康狀態(tài)。針對(duì)肥胖問(wèn)題與患兒展開(kāi)溝通，鼓勵(lì)其說(shuō)出自身對(duì)肥胖的看法。最終，幫助患兒認(rèn)清肥胖對(duì)生活、學(xué)習(xí)的影響，樹(shù)立減肥的信念。最后，依據(jù)患兒的肥胖情況，為患兒設(shè)定階段性的目標(biāo)和獎(jiǎng)勵(lì)，在患兒完成后給予一定心理鼓勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，確?；純旱姆e極性得到保持。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)實(shí)施全面的篩查，同時(shí)了解患兒日常的飲食偏好，依據(jù)檢查和了解制訂營(yíng)養(yǎng)處方。在常規(guī)飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，配合營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持。確保患兒在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入，并對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，實(shí)施更為合理的飲食干預(yù)。并開(kāi)展血清25-羥VitD的檢測(cè)，針對(duì)其VitD缺乏的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，予以維生素D 1 200 U，補(bǔ)充3個(gè)月，再次檢查正常則予以維生素D 400 U維持，如未能達(dá)到正常水則繼續(xù)口服維生素D 1 200 U、3個(gè)月。

隨訪時(shí)間：兩組患兒均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的身高、體重、體脂率、腰圍身高比的變化。

比較兩組患兒胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、空腹血糖的變化。其中計(jì)算胰島素抵抗（insulin resistance index，IR）指數(shù)，IR指數(shù)按照穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的IR（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR）公式計(jì)算，HOMA-IR≥2.69考慮存在IR[8]，HMOA-IR＝FPG×FINS/22.5。

比較兩組患兒25-羥VitD缺乏情況，其中≤10 ng/ml為嚴(yán)重缺乏，10～20 ng/ml為缺乏，20～30 ng/ml為不足。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 共納入患者74例，兩組各37例，對(duì)照組：男/女=19∶18；年齡為7～11歲，平均（8.91±1.37）歲。觀察組：男/女=20∶17；年齡7～11歲，平均（8.86±1.3）歲。一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后體格情況對(duì)比 干預(yù)前兩組的體重、身高、體脂率、腰圍身高比等項(xiàng)目差距不大（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患兒身高高于對(duì)照組（P＞0.05），體重、體脂率、腰圍身高比均低于對(duì)照組（均P＜0.05），且兩組同組內(nèi)干預(yù)后體質(zhì)量、體脂率、腰圍身高比均低于干預(yù)前，身高高于干預(yù)前（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)前后胰島功能對(duì)比 干預(yù)前兩組胰島素、胰島素抵抗指數(shù)和空腹血糖指標(biāo)差異不大（P＞0.05），干預(yù)后同組胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)指標(biāo)均低于干預(yù)前（均P＜0.05），觀察組患兒胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均低于對(duì)照組（均P＜0.05），但兩組空腹血糖差異不大（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胰島功能對(duì)比

表3-1 兩組干預(yù)前25-羥VitD缺乏情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組干預(yù)前后25-羥VitD缺乏率對(duì)比 干預(yù)前兩組25-羥VitD缺乏率相差不大（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患兒血清25-羥VitD缺乏率小于對(duì)照組（P＜0.05），且干預(yù)后同組較干預(yù)前25-羥VitD缺乏率降低（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肥胖癥已成為威脅我國(guó)居民健康的常見(jiàn)疾病，而近年來(lái)這一趨勢(shì)蔓延至兒童群體，對(duì)其健康造成極大威脅[9]。肥胖是多種慢性疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期未能控制體質(zhì)量將會(huì)增加糖尿病、高血壓、心腦血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，造成難以挽回的不良后果[2,10]。兒童肥胖還可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，進(jìn)而使患兒在青年階段有更大的可能進(jìn)展為2型糖尿病患者[11]。肥胖患兒其胰島素抵抗作為2型糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制，還會(huì)增加發(fā)生其他代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如高尿酸血癥[12]。

過(guò)去在肥胖癥患兒的干預(yù)中主要采用飲食管控、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方式實(shí)施干預(yù)。但受限于一些主、客觀原因，飲食管控結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練未能達(dá)到令人滿意的效果。首先，不同兒童的自覺(jué)性、主動(dòng)性不同，對(duì)減肥的迫切感、信念也不同，一部分肥胖患兒意志力差而不能自覺(jué)按照飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃管理[13]。其次，飲食與運(yùn)動(dòng)并未能覆蓋所有肥胖的原因，部分患兒可能是受到睡眠、生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)不均衡等因素的影響，而飲食、運(yùn)動(dòng)并不能直接對(duì)患兒的睡眠、生活、營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)[6,14]。

多學(xué)科干預(yù)即結(jié)合多個(gè)學(xué)科聯(lián)合實(shí)施干預(yù)的一種模式，在肥胖癥患兒的干預(yù)后在飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持，其中心理干預(yù)主要是解決患兒信念、意志力不足的問(wèn)題，通過(guò)心理干預(yù)疏導(dǎo)患兒肥胖出現(xiàn)的心理問(wèn)題，同時(shí)幫助樹(shù)立減肥的堅(jiān)實(shí)信念，并以短期目標(biāo)的形式確保減肥得以逐步實(shí)現(xiàn)；而營(yíng)養(yǎng)支持則主要是解決患兒營(yíng)養(yǎng)不均衡的問(wèn)題。多學(xué)科短期干預(yù)計(jì)劃相較傳統(tǒng)模式，解決了信念和意志力不足的問(wèn)題，并且還能夠確保營(yíng)養(yǎng)的全面，在減重中具有更為理想的效果。

研究結(jié)果顯示干預(yù)前兩組的體重、身高、體脂率、腰圍身高比等項(xiàng)目差距不大（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患兒身高高于對(duì)照組（P＞0.05），體重、體脂率、腰圍身高比均低于對(duì)照組（均P＜0.05），且觀察組干預(yù)后體重、體脂率、腰圍身高比均低于干預(yù)前，身高高于干預(yù)前（均P＜0.05）。干預(yù)前兩組胰島素、胰島素抵抗指數(shù)和空腹血糖指標(biāo)差異不大（P＞0.05），干預(yù)后同組胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)指標(biāo)均低于干預(yù)前，觀察組患兒胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均低于對(duì)照組（均P＜0.05），但兩組空腹血糖差異不大（P＞0.05），體現(xiàn)了觀察組患兒胰島素抵抗得到明顯的糾正。胰島素是胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素，是控制血糖的一種激素。胰島素可促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的吸收合成，肥胖患兒由于進(jìn)食更多，在外源性葡萄糖、乳糖、核糖等的刺激下其胰島素水平也更高，而這會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗指數(shù)的增加，最終甚至可誘導(dǎo)糖尿病的發(fā)生。本次研究中患兒在干預(yù)后胰島素、胰島素抵抗下降，則體現(xiàn)出多學(xué)科短期干預(yù)不僅可降低患兒的體重，還能降低其罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

25-羥VitD是維生素D在體內(nèi)的活性形式，其水平與肥胖、胰島素抵抗均有直接關(guān)系，肥胖、胰島素抵抗均會(huì)導(dǎo)致25-羥VitD濃度下降，造成維生素D的缺乏[15]。而維生素D缺乏使鈣離子通道關(guān)閉，其胰島素受體底物磷酸化受阻，減少胰島素的合成和分泌，形成惡性循環(huán)[16]。有研究顯示，超重或肥胖兒童在減重后，其血清25-羥VitD水平會(huì)有所增高[17]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組25-羥VitD缺乏率相差不大（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患兒血清25-羥VitD缺乏率小于對(duì)照組（P＜0.05），且干預(yù)后同組較干預(yù)前25-羥VitD缺乏率降低（均P＜0.05），表明多學(xué)科干預(yù)針對(duì)性補(bǔ)充維生素D起到至關(guān)重要的效果。

綜上所述，多學(xué)科短期干預(yù)計(jì)劃在肥胖癥患兒的干預(yù)治療中取得較為理想的應(yīng)用效果，其減重效果更為明顯，同時(shí)還有助于改善患兒胰島素抵抗和維生素D缺乏的問(wèn)題。