孫明利，趙磊，甄潔，劉平，陳煒

重癥醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式探索

孫明利1，趙磊2，甄潔2，劉平2，陳煒2

1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院藥物Ⅰ期臨床試驗研究室，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 100038

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策。重癥醫(yī)學涉及專業(yè)領域較寬，具有臨床多學科交叉和相互滲透的特點。傳統(tǒng)帶教方式不能適應重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需求。本文綜述過去10年內重癥醫(yī)學科探索的行之有效的教學模式，以供同行學習和交流。

重癥醫(yī)學；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；教學模式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策[1]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（現國家衛(wèi)生健康委員會）等7部門于2014年1月17日發(fā)布關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見，我國開啟了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的道路[1]。

重癥醫(yī)學是主要研究危重癥患者器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床科學，因涉及專業(yè)領域較寬，具有多學科交叉和相互滲透的特點[2]。傳統(tǒng)帶教方式已不能滿足重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需求，因此，在過去10年中，我國重癥醫(yī)學科的臨床教學教師一直在不斷探索新的行之有效的教學模式，形成了較為適用的一系列教學方法，現綜述如下。

1 目標教學法

目標教學法能否有效培養(yǎng)重癥醫(yī)學的住院醫(yī)師，取決于目標導向的優(yōu)劣。在前期研究中，已經積極探索和創(chuàng)新了這一教學模式。有研究提出，以提高規(guī)范化培訓住院醫(yī)師理論和操作水平、管理病例的能力，提升教師的教學水平為目標導向[3]。逯峰等[4]提出，以本職專業(yè)為導向的教學模式應用于重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，根據接受培訓的住院醫(yī)師實際情況，結合其所學專業(yè)和將來所從事工作的不同進行個體化培訓，以提高住院醫(yī)師的培訓質量，并提升住院醫(yī)師對教學的滿意程度。此教學法較為成熟，被普遍應用于重癥醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中。

2 問題、案例與情景教學法

以問題為基礎的教學（problem-based learning，PBL）：此種方法是按照“選擇病例—收集臨床資料—提出問題—歸納分析—制定診療方案—反饋學習情況—調整學習計劃”的流程教學。它的作用在于能夠明顯提高規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的自主學習、獨立思考、分析臨床問題、養(yǎng)成臨床思維、溝通和團隊協(xié)作等多方面的能力[5]。在重癥醫(yī)學教學活動中，PBL教學法結合重癥醫(yī)學急救技術性強、專業(yè)性強的學科特點，才能有效地提高接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師學習能力和臨床思維能力[6]。研究表明，以診治指南為基礎的PBL，模式、在PBL基礎上引入思維導圖分析教學法，以增強住院醫(yī)師學習興趣，提高培訓效果[7-8]。

以案例為基礎的教學（case-based learning，CBL）：此種方法可以增加規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的學習興趣、增強學習能力、建立臨床思維、提高病例分析能力、增強獨立解決問題能力，尤其適用于重癥醫(yī)學這種收治患者疾病同質性差的臨床教學，通過個案分析的教學使其學生對不同病因引起的同一重癥綜合征表現有較為深刻的認知。在CBL法的基礎上，研究者們進一步提出CBL+PBL法、CBL+同伴互助教學（peer-assisted learning，PAL）法、CBL+桌面推演式教學法、CBL + Seminar教學法（Seminar教學法是指導一組學生為某一預設論題與帶教老師共同討論的一種緊密互動交流的教學方法）、超聲可視化技術+CBL法，以進一步促使學生積極參與、提出問題、解決問題的過程，提高教學和學習效果[9-13]。

情景教學法：此種方法是指參照現實事件，設計特定背景事件，學生扮演相關角色，用所學知識模擬處置事件，進行學習的一種教學手段[14]。情景模擬教學具有實戰(zhàn)性、CBL教學法能夠訓練思維并鞏固所學基礎知識和能力，兩者有機結合成為重癥醫(yī)學規(guī)范化培訓中的重要手段[14-15]。此種方法能夠明顯提升重癥醫(yī)學住院醫(yī)師的臨床應變及實際操作能力。目前已在各醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學教學中使用高仿真情景模擬進行系統(tǒng)訓練，解決針對危重癥患者的病情危重、病情變化快、患者組織器官代償能力差，難以時空同步培訓的基礎理論與臨床相結合的知識應用難題。

為了更好地補充線下教學在重癥醫(yī)學臨床實踐時間長導致的理論知識教學時間不足，目前依托各種網絡理論教學及現場案例教學的模式較為適用，比如：微課程（micro-lecture，ML）+案例學習（case-based study，CBS）應用于重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，方便學生自主學習，加深對學習內容的理解運用[16-17]。在線清單式教學模式應用于重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，能夠達到重癥醫(yī)學規(guī)范化培訓的要求，同時激發(fā)接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師學習興趣，取得較為滿意的教學效果[18]。同時，網絡翻轉課堂教學模式也被引入了重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。它激發(fā)了住院醫(yī)師的學習興趣，培養(yǎng)其自主學習能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、團隊合作能力和人文關懷等[19-20]。

3 利用日常工作改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式

應用查房清單（checklist）、重癥監(jiān)護病房評分系統(tǒng)、可視化技術輔助教學等對重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，有助于他們理解并掌握重癥醫(yī)學專業(yè)知識，提高對急危重癥的識別能力，建立病理生理學為主導的重癥醫(yī)學的臨床思維模式，提高其在重癥監(jiān)護病房工作的崗位勝任能力，同樣取得了較好的教學效果，比如：FAST HUGS BID [含義：每天都要評估危重患者的喂養(yǎng)（feeding）、止痛（analgesia）、鎮(zhèn)靜（sedation）、血栓預防（thromboembolic prophylaxis）、床頭高（head of the bed）、潰瘍預防（ulcer prophylaxis）、血糖控制（glucose control）、自主呼吸實驗（spontaneous breathing trial）、關注腸道（bowel care）、留置導管拔除（indwelling catheter removal）和調整抗生素（descalation of antibiotics）]策略是危重癥患者日常管理清單，旨在改進危重患者監(jiān)測管理質量[21-23]。將FAST HUGS BID策略引入重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果[24]。多學科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式、Workshop教學模式（以學生為中心，用臨床實體模型進行實踐操作的師生互動教學方式）、虛擬仿真教學系統(tǒng)（SimMan）用于重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，可以提高住院醫(yī)師考核成績，并提高住院醫(yī)師對教學模式滿意度[25-27]。

改良BOPPPS教學模式分為引入（bridge-in）、目標（objective）、前測（preassessment）、參與式學習（participatory learning）、后測（post-assessment）、小結（summary）6個部分[28]。這一方法目前被引入重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，結合導師責任制+改良BOPPPS教學法的培訓效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)講授式教學法（lecture-based learning，LBL）的帶教模式，值得在今后的教學工作中進一步細化和推廣[28-29]。

4 人文素質、倫理與職業(yè)道德的培養(yǎng)

重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓除要求掌握基礎理論、知識和技能外，更需要重視人文素質培養(yǎng)，重視人文主義精神[30]。由于危重癥患者病情嚴重，特殊性較強，在搶救過程中常常會涉及患者及家屬知情同意、代理決定、病危告知、臨終關懷等倫理問題，因此在重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應重點培養(yǎng)其對此類倫理問題的解決能力[31-32]。同時，還要加入政治思想教育，提高政治理論水平，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、崇高的職業(yè)奉獻精神和高尚的道德情操，實踐以“重癥人文”為切入點的醫(yī)學教育策略，努力將重癥醫(yī)學住院醫(yī)師培養(yǎng)成具有政治站位高，道德品質優(yōu)，人文關懷好，理論技能強的復合型人才[33]。

5 展望

綜上所述，以上各種教學模式與方法各有特色，均取得了良好的教學效果，這對重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶來了重要啟示：總結歸納發(fā)現，綜合各種不同方法在不同規(guī)模的教學醫(yī)院采用靈活機制進行選擇，不失為目前較為適用的選擇，制定目標、因地制宜、因材施教，結合網絡與線下教學與學習、充分發(fā)揮網絡與線下教學各自優(yōu)勢，充分利用高科技，人文傳承與技術教學并重、培養(yǎng)合格的專業(yè)人才才是重癥醫(yī)學專業(yè)教學的高質量發(fā)展要求。

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（2023–03–18）

（2023–05–05）

R575；R58

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.024

北京市衛(wèi)生健康委員會2022年度北京市重大疫情防治重點專科建設類項目（ZDYQFZZDZK）；首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院中心實驗室開放研究課題（2020-KF28）

孫明利，電子信箱：sunmingli@bjsjth.cn；陳煒，電子信箱：hanwa63@126.com