唐彬洋，袁順輝，韋海榮，席亮，郝左奇

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

腹腔鏡根治性前列腺切除術是泌尿外科最常見的手術之一，其涉及幾個關鍵技術步驟，包括：盆腔淋巴結清掃術、海綿狀神經(jīng)保留和膀胱尿道吻合術。臨床治療中，腹腔鏡根治性前列腺切除術+膀胱尿道吻合術，不但可根治性切除前列腺，還能完全掃除盆腹腔淋巴結，重建尿道，保留尿道的完整性，且與開放手術相比，其還具有療效較好、微創(chuàng)、腸道功能恢復快速和并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。近年來，通過腹腔鏡或機器人輔助，根治性前列腺切除術有望成為泌尿外科手術治療前列腺癌的金標準。值得關注的是，吻合質量的好壞，與術后尿瘺、后尿道狹窄和尿控恢復，聯(lián)系十分緊密[2-3]?；诖?，目前，絕大部分泌尿外科醫(yī)師更加關注的是：腹腔鏡下采用何種吻合方法，才能提高膀胱與尿道的吻合口質量。經(jīng)過多方技術的整合，本科于2019年9月－2022年9月利用改良設計的雙手吻合法，為186例前列腺癌患者行腹腔鏡下根治性前列腺切除術，整體效果較好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者186例，年齡（69±10）歲，均以前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高就醫(yī)。術前通過前列腺磁共振成像和經(jīng)直腸穿刺活檢等相關檢查確診，對其分期、病理和類型進行初步確定，結果均為前列腺腺癌，術前臨床分期為T1N0M0期43 例，T2aN0M0期48 例，T2bN0M0期56 例，T2cN0M0期31 例，T3aNxM0期8 例。前列腺體積（62±20）mL，國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，I-PSS）（19±8）分，Gleason 評 分（7±1）分?；颊呒韧鶡o胃腸道手術史，均符合本研究手術指征。

1.2 手術方法

1.2.1 根治性前列腺切除術 麻醉生效后，患者取平臥位，臀部抬高，常規(guī)消毒鋪無菌巾和無菌洞單，留置導尿。在臍下緣3 cm做一長約2 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，然后將腹直肌向兩側分開，鈍性游離腹膜外間隙，用自制氣囊撐開，建立腹膜外腔，置入10 mm 金屬Trocar，于左、右兩側臍下3 cm 腹直肌外緣處，分別置入12 和10 mm 的一次性Trocar，于右側髂前上棘與臍連線的中間向外1/3處，分別置入5 mm Trocar。先行擴大淋巴結清掃術，然后用分離鉗及超聲刀打開盆筋膜，從前列腺筋膜表面分開至前列腺尖部。超聲刀切開雙側恥骨前列腺韌帶，雙極電凝封閉，2-0可吸收縫線縫扎陰莖背深血管束。確定膀胱及前列腺分界，于此處切開膀胱前壁，暴露導尿管及雙側輸尿管開口后，切開膀胱后唇，分離兩側輸精管并離斷，繼續(xù)游離兩側精囊，并打開狄氏筋膜間隙，向下分離至前列腺尖部。仔細分離雙側前列腺側韌帶，用Hem-o-lok夾結扎后，再用超聲刀將其切斷。顯露前列腺尖部與尿道結合處，于前列腺尖部處銳性離斷尿道，完整切除標本。

1.2.2 膀胱與尿道吻合 膀胱與尿道吻合示意圖見圖1。1）準備2-0 強生Ethicon STRATAFIX 免打結倒刺縫合線和左、右兩把持針器，放出尿管氣囊，用間斷進退尿管指示尿道壁的方法，右手持左針在6點半處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，隨即在尿道對應處“由內(nèi)向外”縫合尿道壁，將縫針交至左手，于7 點處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，隨即將縫針在盆壁左側進行固定，以避免與對側針線纏繞。同法右手持右針于5點半處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，順勢交至左手，于5點半處“由內(nèi)向外”縫合尿道，然后交至右手，于5點處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，收緊縫線，后壁縫合完畢（圖2A）；2）右手持左針，于9點處“由內(nèi)向外”縫合尿道，順勢將縫針交至左手，在其對應點“由外向內(nèi)”縫合膀胱，同法順時針于11 點處連續(xù)縫合尿道和膀胱，左側壁縫合完畢后，將縫針固定在左側盆壁（圖2B和C）；3）換為左手持右針，于3點處“由內(nèi)向外”縫合尿道，順勢將縫針交至右手，在其對應點“由外向內(nèi)”縫合膀胱，同法逆時針于1點處連續(xù)縫合尿道和膀胱（圖2D和E）；4）將導尿管（F22三腔乳膠球囊）在直視下置入膀胱內(nèi)，隨即充盈尿管球囊（注入30 mL 的0.9%氯化鈉），牽拉縫線縮小吻合口，最后，于12 點處打結固定（如遇縫線較短不能打結，則將縫線收緊后用Hem-o-lok 夾結扎）（圖2F）。

圖1 膀胱與尿道吻合示意圖Fig.1 Diagram of bladder and urethra anastomosis

圖2 膀胱與尿道吻合步驟Fig.2 Process of bladder and urethra anastomosis

1.2.3 取出標本 家屬看標本后送病理檢查，檢查吻合口處無漏尿，創(chuàng)面無明顯出血，盆腔內(nèi)放置引流管1 根，清點紗布器械無誤后，關閉氣腹，撤出器械，逐次關閉切口。

1.2.4 術后處理 術后給予中心靜脈營養(yǎng)支持，待腸道通暢后，先行流質飲食，逐漸恢復正常進食。保持導尿管及盆腔引流管通暢。根據(jù)術后引流情況，恥骨后引流管及尿管分別于術后3～5 d或10～14 d拔出。

2 結果

186例均成功應用改良雙手吻合法施行膀胱尿道吻合術，用時（17±5）min，術后住院時間（7±2）d，隨訪3～24個月，尿控功能恢復較佳，無尿失禁及尿潴留發(fā)生，且未出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄等不良情況，無圍手術期并發(fā)癥（切口感染和死亡等）發(fā)生。186例患者病理分型均為前列腺腺癌。臨床分期顯示：T1N0M0期43 例，T2aN0M0期48 例，T2bN0M0期56 例，T2cN0M0期31 例，T3aNxM0期8 例。與術前臨床分期一致。T3期患者有（5±1）枚淋巴結被清除，上述病例均無遠處轉移。手術后（12±2）d 拔除導尿管，并進行小便排出訓練，1 例白天輕度尿失禁，但在3 個月后得到良好轉歸。

3 討論

3.1 前列腺癌的發(fā)病現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)生率在泌尿系惡性腫瘤中居第二位，也是2020 年男性癌癥死亡的第五大原因[4]。據(jù)統(tǒng)計，2020 年，全世界有接近150 萬新發(fā)病例，近40 萬人死于前列腺癌，中國在發(fā)病率和死亡率方面都排名較低，僅占全球前列腺癌新增病例的8.2%，占前列腺癌導致死亡的13.6%[4]。但我國人口眾多，而且篩查率偏低，發(fā)現(xiàn)較晚，在診斷時，患者Gleason 評分更高，臨床分期級別亦更高，值得臨床關注[5]。

3.2 前列腺癌的臨床治療現(xiàn)狀

更早、更好地治療局限性前列腺癌，從一定程度上可以降低前列腺癌的死亡率。根治性前列腺切除術和放射治療（包括：體外放射治療和近距離放射治療），都被強烈推薦為局限性前列腺癌的最終治療方法[6]。據(jù)統(tǒng)計，我國45.6%的泌尿科醫(yī)生，支持對低風險前列腺癌患者進行根治性前列腺切除術治療，只有1.5%的醫(yī)師選擇放射治療作為一線治療方法[5]。因此，在我國，根治性前列腺切除術質量決定了局限性前列腺癌的預后。而膀胱尿道吻合術作為根治性前列腺切除手術后不可或缺的一部分，就顯得極為重要。腹腔鏡根治性前列腺切除術具有開放手術無法比擬的優(yōu)點，被眾多患者所接受，但也大大地考驗了泌尿外科醫(yī)師的技術和膽識。隨著腹腔鏡的廣泛應用和技術的進步，腹腔鏡根治性前列腺切除術迅速發(fā)展，而與之附帶的尿流重建術，也在不斷發(fā)展。據(jù)研究[7-8]表明，腹腔鏡根治性前列腺切除術具有手術療效良好、微創(chuàng)、腸道功能恢復迅速和并發(fā)癥少等優(yōu)點，可改善患者術后生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，已被越來越多的泌尿外科醫(yī)師推薦作為首選治療方式。

3.3 吻合質量對術后的影響

3.3.1 膀胱與后尿道吻合法 結合實際圍手術期的情況，吻合質量的高低，與術后并發(fā)癥的多少和尿控功能恢復的好壞，有著直接聯(lián)系。在實際操作中，由于盆腔空間范圍窄，持針和縫合等看似基本的操作也變得相對困難，臨床經(jīng)常遇到腹腔鏡和器械之間的“筷子效應”[9]，使一些泌尿外科醫(yī)師對此術式心生敬畏，不敢輕易嘗試，特別是對于未熟練掌握縫合技術的醫(yī)師來說，該術式有較長的學習曲線和較大的掌握難度[10-12]。2000年，全球第一臺腹腔鏡手術機器人達芬奇獲批上市，提供了一個有別于傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)手術的全新技術路徑。但是，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，到2022 年底，全國各大醫(yī)院的裝機總量僅300 余臺，西南片區(qū)裝機量不足20 臺，這顯然與龐大的手術量不成正比，估計未來很長一段時間，絕大多數(shù)的根治性前列腺切除術，仍然將通過傳統(tǒng)腹腔鏡進行。因此，發(fā)展簡便而有效的腹腔鏡下膀胱尿道吻合技術，是當務之急。膀胱與后尿道吻合方式可分為間斷和連續(xù)兩種。間斷縫合方法為：在膀胱與尿道殘端前后壁對合行間斷縫合6～8 針[13]，但由于縫合時，每針均需重復操作進針、出針和打結等步驟，導致縫合時間相對較長[14]，臨床上較少應用此法。

3.3.2 雙針連續(xù)吻合法 目前，常用的吻合法為雙針或單針連續(xù)吻合法。雙針連續(xù)吻合法是2003 年由VAN VELTHOVEN 等[15]首次提出，為了防止雙針線之間相互視覺干擾，該方法使用兩根尾部打結的非同色縫線，將結頭留在膀胱漿膜層外，以避免腔內(nèi)異物致結石形成，縫針依次于5 點（逆時針）和6 點半位（順時針）進針，并持續(xù)縫合成為一整圈，待尿管置入后，于12 點處固定，在當時的條件下，該方法是一種較好的吻合方法，開創(chuàng)了雙針連續(xù)吻合法的先河，隨后在國內(nèi)外廣泛使用，成為雙針吻合的經(jīng)典技法。但其有明顯的缺點：同一縫線連續(xù)縫合，容易松動，導致過松或過緊，造成吻合口瘺或狹窄；只是從顏色的區(qū)別上試圖減少雙針干擾，沒有從根本上徹底解決兩針互相干擾的問題。針對此，張旭等[9]提出“單針連續(xù)鎖邊縫合法”，此法可促使膀胱后壁得到加強，但由于是反手進針，其吻合口的右側壁相對薄弱，尿道方向容易撕脫，形成尿瘺，這也是膀胱尿道吻合口瘺形成的原因之一，而且該法對操作人員縫合水準要求較高，且縫合時間較長。SIMONE 等[16]對VAN VELTHOVEN 兩針（左、右針）連續(xù)縫合法進行了改進，在6 點處穿過膀胱黏膜（由外至內(nèi)），對于尿道后壁肌筋膜層的縫合，采取橫向縫合。左針自右向左，右針自左向右；對于膀胱和尿道，均予以全層連續(xù)縫合，分別為：由外向內(nèi)和由內(nèi)向外。而縫合位點也因其部位不同有所差別，左側以7 點、9 點、10 點和11 點為主，右側以5 點、3 點、2 點和1 點為主，兩線均通過12 點，并于此點位處打結，可提高患者控尿力。與PATEL 等[17]報道的吻合方法基本相同。

3.3.3 3U 縫合法 ZARRELLI 等[18]報道了“3U 縫合法”：采用3 根2-0 Monocryl 縫線呈“U”字形縫合，第1“U”形縫合始于5 點位處，分別縫合膀胱（由外向內(nèi)）、尿道（由內(nèi)向外），并在7 點位尿道處進針（由外向內(nèi)），膀胱處出針（由內(nèi)向外），再用Lapra-Ty夾固定縫線；而第2和第3“U”形縫合與上述方法一致，但起始和終點的位置不同。第2“U”形縫合始于1 點位，終于3 點位，第3“U”形縫合始于9點位，終于11點位。

3.3.4 V－LocTM180 縫線雙針縫合法 由MANGANIELLO 等[19]提出，用V－LocTM180 縫線縫合，是一種在VAN VELTHOVEN 縫合法基礎上改進的技術，特點是線尾處帶有環(huán)。始于6點位，順時針持續(xù)縫合3 至4 針，膀胱和尿道方向同上，最后1 針需用Lapra-Ty 夾在膀胱上進行固定，再用同樣的方法，于5點位縫合。該法利用縫線倒鉤，減少了助手縫線牽引，避免了縫線松散，并且不需要打結，但仍存在一些不足：該法均為單手操作，用右手縫合1點位至5 點位時，需有較強的正向和反向縫合能力，操作較困難。

3.4 雙手吻合法的優(yōu)點

筆者檢索了最近幾年的文獻，了解了各種主流吻合方式[20-21]，熟悉了上述各種縫合方法，并經(jīng)過充分改良和臨床實踐后，采用2-0 強生Ethicon STRATAFIX 免打結倒刺縫合線，設計了“雙手吻合法”。雙手吻合法的優(yōu)點包括：1）雙手吻合擁有縫合位置優(yōu)勢，分別行左右兩半圈吻合，相對于張旭等[4]報道的“單針連續(xù)鎖邊縫合法”，避免了因單右手行右側膀胱尿道吻合時，出現(xiàn)反手吻合，以致進針、出針位置角度不好，導致吻合質量下降，亦避免了尿道方向撕脫而形成的尿瘺；2）采用帶雙向反錨鉤的可吸收縫線分邊縫合，對縫線進行牽拉收緊時，整個吻合口大小具有穩(wěn)定作用，VAN VELTHOVEN 等[15]報道，上述操作會使吻合口縮小太多，雙手吻合法則可保持吻合口大小穩(wěn)定；3）免去了上述方法需準備不同顏色縫線和打單結的繁瑣過程，符合人體雙手配合習慣，在保證成功率的情況下，適當?shù)毓?jié)約了縫合時間[8]；4）該吻合法不僅可用于前列腺癌的尿道吻合，還能用于膀胱癌中的膀胱尿道吻合，甚至是機器人手術也可嘗試運用，具有通用性。此吻合法表面上看，對于非左利手的術者，有著較長的學習曲線，對于能熟練操作腹腔鏡的術者來說，僅需要數(shù)次手術實踐操作練習，或在模型上練習雙手配合，就可掌握該吻合法，這在本科室已得到印證。

3.5 本研究的局限性

1）樣本量較少，且為單中心研究；2）觀察特點不夠全面，患者資料不完整，如：體重指數(shù)、性功能和胃腸道恢復時間等未被納入。有待今后逐步聯(lián)合其他醫(yī)院相關科室資料，使用該吻合法，行多中心、大樣本的前瞻性隨機對照試驗，以對其安全性和有效性進行驗證。

綜上所述，改良雙手吻合法可操作性強，且學習曲線短，術后并發(fā)癥少。將改良雙手吻合法應用于腹腔鏡下前列腺癌根治術膀胱尿道吻合中，安全性高，患者恢復快速。值得臨床推廣應用。