管俊華，孫饒希

（1.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610200；2.成都市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610000）

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見疾病，其發(fā)病率較高，各年齡段均可發(fā)病[1]。兒童上呼吸道發(fā)生感染的次數(shù)頻繁，約有15%的兒童可發(fā)展為慢性鼻竇炎[2]，由于環(huán)境污染等原因，慢性鼻竇炎在兒童和青少年中的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。有報道[3]指出，腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童患有慢性鼻竇炎及小兒鼾癥的重要因素。目前，臨床上對于慢性鼻竇炎患者，主要采用腺樣體切除術(shù)進(jìn)行治療[4]。近年來，隨著電動吸切器在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其為腺樣體切除術(shù)提供了全新的微創(chuàng)手術(shù)模式，該方法既安全又有效[5]。但由于患者自身原因或手術(shù)操作不當(dāng)，部分患者會出現(xiàn)術(shù)后出血[6]。本研究比較了電動吸切器腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療慢性鼻竇炎的效果，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在探討電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效及安全性，并對術(shù)后出血的影響因素進(jìn)行分析，以期為慢性鼻竇炎的臨床治療提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月－2022年9月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院收治的343例慢性鼻竇炎患者的臨床資料，根據(jù)治療方法，將患者分為觀察組和對照組。采用電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療的患者設(shè)為觀察組（275例）；采用腺樣體刮除術(shù)治療的患者設(shè)為對照組（68例）。其中，男186例，女157例，年齡3～24歲，平均（7.58±2.26）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.41±2.36）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。通過隨機(jī)數(shù)表法，將觀察組以4∶1 的比例，分為訓(xùn)練集（220 例）和驗證集（55 例），分別用于構(gòu)建電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎術(shù)后出血的預(yù)測模型，以及模型的驗證。訓(xùn)練集患者年齡（7.74±2.49）歲，BMI 為（23.82±2.14）kg/m2，根據(jù)術(shù)后是否出血，分為術(shù)后出血組（23 例）和術(shù)后未出血組（197例）；驗證集患者年齡（7.42±2.15）歲，BMI為（25.00±2.67）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在本院接受腺樣體切除術(shù)治療；無鼻咽部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管或血液疾病者；合并鼻竇腫瘤者；因身體因素不適宜手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 電動吸切器腺樣體切除術(shù) 采用全身麻醉。患者取仰臥位，墊肩頭后仰，經(jīng)口腔導(dǎo)入腺樣體專用彎形吸切刀頭，在0°鼻內(nèi)鏡直視下，切除腺樣體。術(shù)中常規(guī)使用特制的紗球，壓迫止血5 min，如仍見活動性出血，即輔以彎頭雙極電凝止血，確認(rèn)無活動性出血后，終止手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，給予補(bǔ)液和抗感染等治療。

1.2.2 腺樣體刮除術(shù) 采用全身麻醉。患者取仰臥位，墊肩頭后仰，使用傳統(tǒng)腺樣體刮匙，刮除患者腺樣體。使用特制的紗球，壓迫止血5 min，確認(rèn)無活動性出血后，終止手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，給予補(bǔ)液和抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

包括：性別、年齡、BMI、鼻塞、膿涕、張口呼吸、腺樣體肥大、病程、家屬照護(hù)情況、宣教效果、手術(shù)操作經(jīng)驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)時間、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛和術(shù)后住院時間；通過鼻竇CT 及其他病理檢查，記錄患者治療前Lund-Mackay評分。

1.4 療效評價

治愈：鼻塞、流涕和張口呼吸等臨床癥狀，完全消失，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，可見鼻黏膜完全恢復(fù)，無腺樣體殘留；顯效：鼻塞、流涕和張口呼吸等臨床癥狀，明顯改善，鼻腔分泌物減少，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，可見鼻黏膜恢復(fù)良好，無腺樣體殘留；無效：臨床癥狀無改善，鼻腔分泌物較多，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，可見鼻黏膜恢復(fù)不佳，有腺樣體殘留[7]。有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多因素Logistic 回歸模型，分析患者術(shù)后出血的獨立風(fēng)險預(yù)測因子，使用Python 3.6 軟件，基于Softmax 策略，構(gòu)建人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，混淆矩陣評價智能模型的輸出結(jié)果。繪制校正曲線和受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），評價模型效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

術(shù)后3 個月，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.46，P=0.035）。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較 例（%）Table 1 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出血率、腺樣體殘留率和并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.90，P=0.003；χ2=8.43，P=0.004；χ2=15.42，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析

訓(xùn)練集220例患者中，23例（10.45%）發(fā)生術(shù)后出血。術(shù)后出血組（23 例）與術(shù)后未出血組（197例）年齡、Lund-Mackay 評分、手術(shù)操作經(jīng)驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析Table 3 Univariate analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidetomy with electric aspirator

2.4 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后是否出血為因變量（是=1，否=0），單因素分析中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）的變量：年齡（≤7 歲=1，＞ 7 歲=0）、Lund-Mackay 評分（＞ 14分=1，≤14分=0）、手術(shù)操作經(jīng)驗（初學(xué)=1，熟練=0）、合并臨近器官炎癥（是=1，否=0）、凝血功能異常（是=1，否=0）、手術(shù)切割程度（過深=1，正常=0）、術(shù)中止血不徹底（是=1，否=0）、術(shù)中副損傷（是=1，否=0）、使用腎上腺素（是=1，否=0）和術(shù)后感染（是=1，否=0）等，為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)為P＜ 0.05）。結(jié)果顯示：年齡 ≤ 7 歲=7.643，95%CI：1.188～49.177）、Lund-Mackay 評分 ＞ 14 分=13.750，95%CI：1.920～98.484）、手術(shù)操作經(jīng)驗不足=4.974，95%CI：1.370～18.061）、合并臨近器官炎癥=4.995，95%CI：1.684～14.820）、凝血功能異常=18.667，95%CI：1.623～214.652）、手術(shù)切割過深=5.308，95%CI：1.890～14.906）、術(shù)中止血不徹底=3.358，95%CI：1.300～8.677）、術(shù)中副損傷=4.613，95%CI：1.570～13.555）、使用腎上腺素=4.558，95%CI：1.311～15.853）和術(shù)后感染=3.667，95%CI：1.353～9.935），是影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表4。

表4 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidectomy with electric aspirator

2.5 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型建立

將年齡、Lund-Mackay評分、手術(shù)操作經(jīng)驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染等10 條風(fēng)險相關(guān)路徑作為第一層的輸入變量，每個變量都連接到隱藏層中的所有節(jié)點（H1：1 到H1：5），輸出層終點的結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后出血，與隱藏層節(jié)點相連，該神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型由輸入層、兩個隱藏層和輸出層組成，分別對應(yīng)于10、8、5 和1 個神經(jīng)元，每個圓圈即為一個神經(jīng)元。手術(shù)操作經(jīng)驗、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底和術(shù)后感染所占權(quán)重較高。見圖1。

2.6 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的驗證

2.6.1 模型區(qū)分度評價 繪制訓(xùn)練集和驗證集的ROC cuve，曲線下面積（area under curve，AUC）分別 為0.842（95%CI：0.786～0.898，P＜ 0.05）和0.786（95%CI：0.719～0.853，P＜ 0.05），特異度分別為92.64% 和90.17%，靈敏度分別為92.55% 和90.06%，模型的區(qū)分度良好。見圖2。

圖2 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的ROC curve驗證圖Fig.2 ROC curve verification diagram of artificial neural network model

2.6.2 模型校準(zhǔn)度評價 繪制校正曲線，訓(xùn)練集和驗證集的C 指數(shù)分別為0.859（95%CI：0.702～0.943，P＜ 0.05）和0.872（95%CI：0.723～0.981，P＜ 0.05），兩集的擬合效果良好。見圖3。

圖3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的校正曲線驗證圖Fig.3 Calibration curve validation diagram of artificial neural network model

3 討論

3.1 慢性鼻竇炎的臨床治療

慢性鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展與環(huán)境、遺傳和過敏反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)，其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、流涕和頭痛等，病情嚴(yán)重者可引起頭痛、睡眠障礙和嗅覺減退等多種并發(fā)癥[8]，給患者帶來一定的精神壓力。腺樣體肥大是引起慢性鼻竇炎的重要因素，尤其是腺樣體處于發(fā)育階段的兒童[9]。因此，腺樣體切除術(shù)是近年來臨床上治療兒童慢性鼻竇炎的常見方式。腺樣體刮除術(shù)盲目性高，而腺樣體的刮除程度，主要依賴操作者的經(jīng)驗，容易造成腺樣體殘留或刮除過深，引發(fā)術(shù)后出血等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。電動吸切器腺樣體切除術(shù)，視野清晰，對腺樣體切除充分，其作為一種準(zhǔn)確、安全、快速和有效的微創(chuàng)手術(shù)模式，正廣泛應(yīng)用于慢性鼻竇炎的臨床治療中[11]。目前，對于電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效及術(shù)后出血影響因素的報道較少。本研究比較電動吸切器腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療慢性鼻竇炎的效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，通過多因素Logistic 回歸模型，分析患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素，以期為臨床提供參考依據(jù)。

3.2 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的危險因素

本研究結(jié)果顯示，影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的因素很多。其中，年齡 ≤ 7歲、Lund-Mackay 評分 ＞ 14 分、手術(shù)操作經(jīng)驗不足、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割過深、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染，是影響電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的獨立危險因素。年齡越小，其腺樣體與周圍組織粘連越緊密，術(shù)中損傷概率更大，更容易發(fā)生術(shù)后出血[12]。手術(shù)操作經(jīng)驗不足，可能導(dǎo)致手術(shù)切割程度過深，造成術(shù)中副損傷，增加術(shù)后出血風(fēng)險[13-15]?；颊吆喜⑴R近器官炎癥，會加劇術(shù)后炎癥反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)不佳，會造成術(shù)后感染，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后出血[16-18]。術(shù)中止血不徹底，以及使用含腎上腺素的紗球進(jìn)行止血，極易造成患者術(shù)后切口周圍充血及血管擴(kuò)張，進(jìn)而發(fā)生術(shù)后出血，影響患者術(shù)后恢復(fù)[19-20]。因此，系統(tǒng)性研究慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素，就顯得尤為重要，其可以幫助臨床采取合理的措施，提前干預(yù)。

3.3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的驗證

本研究在單因素和多因素分析基礎(chǔ)上，針對上述危險因素，建立人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，ROC curve 和校正曲線顯示模型效能良好，可為臨床研究電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素提供幫助。單因素分析初篩預(yù)測因子，再納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析，以此篩選出的變量更為嚴(yán)謹(jǐn)。運(yùn)用C 指數(shù)、校正曲線和ROC curve 多種驗證方式，更具有可信度。

3.4 本研究的不足

患者術(shù)后出血的影響因素眾多，但本研究納入的臨床因素尚不全面，得到的結(jié)果也可能因為樣本量不足而產(chǎn)生偏倚，還需今后擴(kuò)大樣本量，納入更多的臨床指標(biāo)，進(jìn)行更加全面的分析。

綜上所述，電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎，療效顯著，術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療慢性鼻竇炎安全、有效的方式，值得臨床推廣。年齡 ≤ 7 歲、Lund-Mackay 評分 ＞ 14 分、手術(shù)操作經(jīng)驗不足、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割過深、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染，是影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的獨立危險因素。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型可為臨床研究術(shù)后出血的影響因素提供幫助。