盧書軒，池萬(wàn)磊，徐錦，熊海丹

（浙江省立同德醫(yī)院 耳鼻喉科，浙江 杭州 310000）

慢性中耳炎是常見的耳科疾病，以耳流膿伴有聽力下降為主要特征，患者如果不及時(shí)醫(yī)治，可能引起感音神經(jīng)性聾，導(dǎo)致預(yù)后不良[1]。手術(shù)是慢性中耳炎的主要根治手段之一。近年來，耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)中逐漸推廣應(yīng)用，相較傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)，耳內(nèi)鏡具有手術(shù)視野廣、成像分辨率高、手術(shù)創(chuàng)傷小和能發(fā)現(xiàn)隱匿部位病變等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步縮短了手術(shù)和住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者接受度較高[2-4]。然而，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在鐙骨、鼓膜張肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管、人工聽骨類型和人工聽骨材料等因素的影響下，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后，聽力恢復(fù)情況存在一定差異，進(jìn)而對(duì)其遠(yuǎn)期聽力預(yù)后產(chǎn)生影響[5-6]。準(zhǔn)確評(píng)估患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后聽力恢復(fù)情況，對(duì)開展針對(duì)性干預(yù)和改善患者預(yù)后，有著重要的臨床意義?；诙籂顟B(tài)、耳穿孔、膽脂瘤、聽小骨狀態(tài)、中耳肉芽或積液、既往手術(shù)史和吸煙狀態(tài)，所建立的中耳風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（middle ear risk index，MERI）[7]，對(duì)于評(píng)估不同類型鼓室成形術(shù)患者預(yù)后，有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且在國(guó)外兒童[8]和老年[9]等不同群體中得到了檢驗(yàn)，但其在中國(guó)人群耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值尚不明確。本研究探討了MERI預(yù)測(cè)耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎患者預(yù)后的價(jià)值，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月－2022年4月本院耳鼻喉科112例行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的慢性中耳炎患者的臨床資料。參照馮愛華等[10]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月行純音測(cè)聽檢測(cè)氣骨導(dǎo)間距（air bone gap，A-B gap），將患者分為預(yù)后較好組（A-B gap ＞ 20 dB HL，n=77）和預(yù)后不佳組（A-B gap ≤ 20 dB HL，n=35）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病程超過3個(gè)月，且為單側(cè)患??；符合相關(guān)診斷及手術(shù)條件要求[11]；純音聽閾測(cè)定資料完整；完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)者；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝和腎功能障礙者；存在手術(shù)禁忌證者。所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料提取 1）通過電子病歷系統(tǒng)，獲取患者性別、年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、病變部位、咽鼓管情況、鼓室黏膜情況、術(shù)前氣導(dǎo)聽閾和術(shù)前骨導(dǎo)聽閾情況；2）根據(jù)文獻(xiàn)[12]，計(jì)算患者M(jìn)ERI 評(píng)分，包括：耳液狀態(tài)（干燥、偶爾潮濕、持續(xù)潮濕和持續(xù)分泌物，分別記0、1、2 和3 分）、耳穿孔（無(wú)或有，分別記0 或1 分）、膽脂瘤（無(wú)或有，分別記0或1 分）、聽小骨狀態(tài)（根據(jù)功能狀態(tài)，記0、1、2、3 和4 分）、中耳肉芽或積液（無(wú)或有，分別記0 或2分）、既往手術(shù)史（無(wú)、過去和近期，分別記0、1和1 分）和吸煙狀態(tài)（無(wú)或有，分別記0 或1 分）7項(xiàng)內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)MERI總分，得分高者，預(yù)后較差。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個(gè)月，以電話或復(fù)查等形式完成隨訪，隨訪內(nèi)容包括：1）生活質(zhì)量評(píng)估，術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月采用漢化版蘇黎世慢性中耳炎量表（Zurich chronic middle ear inventory，ZCMEI-21Chn）[13]，對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表包括：中耳炎癥狀、主觀聽力水平、社會(huì)心理影響和醫(yī)療資料使用4個(gè)維度，共21個(gè)條目，單個(gè)條目得分0～4分，得分越低，表示生活質(zhì)量越高；2）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥（耳鳴、味覺異常、耳屏血腫、眩暈和面癱）總發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸法，分析患者預(yù)后不佳的影響因素；以Graphpad Prism 8.0軟件繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），分析MERI 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積（rea under the curve，AUC）大于0.75，表明判別性能較佳，并計(jì)算最佳截?cái)嘀?。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

預(yù)后較好組與預(yù)后不佳組性別、年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、病變部位、術(shù)前氣導(dǎo)聽閾和術(shù)前骨導(dǎo)聽閾比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；兩組患者咽鼓管情況、鼓室黏膜情況和MERI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素分析

以慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6個(gè)月預(yù)后作為自變量，將咽鼓管情況（通暢=0，不通暢=1）、鼓室黏膜病變情況（正常=0，病變=1）和MERI評(píng)分（以實(shí)際值代入）作為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：咽鼓管不通、鼓室黏膜病變和MERI評(píng)分較高，是慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6個(gè)月預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見表2。

表2 慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6個(gè)月預(yù)后不佳的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the poor prognosis 6 months after endoscopic tympanoplasty in patients with chronic otitis media

2.3 ROC curve 分析MERI 評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不佳的價(jià)值

ROC curve分析結(jié)果顯示，MERI評(píng)分預(yù)測(cè)慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6個(gè)月預(yù)后的曲線下面積（rea under the curve，AUC）為0.863，SE為0.039，95%CI為0.787～0.938，約登指數(shù)為0.561。最佳截?cái)嘀禐?分，此時(shí)，靈敏度為73.17%，特異度為82.93%。見圖1。

圖1 ROC curve分析MERI評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不佳的價(jià)值Fig.1 The value of ROC curve analysis in predicting poor prognosis of patients with MERI score

2.4 不同MERI 評(píng)分患者的生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生率比較

以MERI 評(píng)分最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分組，分為MERI ＞ 7 分組（n=40）和MERI≤ 7 分組（n=72）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者術(shù)前ZCMEI-21Chn 總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；MERI ≤ 7分組，術(shù)后6 個(gè)月ZCMEI-21Chn 總分和并發(fā)癥總發(fā)生率低于MERI ＞ 7 分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 不同MERI評(píng)分患者的生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of quality of life and complication rate in patients with different MERI scores

3 討論

3.1 耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用

耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)是通過自然腔道進(jìn)行手術(shù)，已得到廣泛應(yīng)用，且臨床療效好[14]。清理病灶、減少流膿和恢復(fù)中耳功能，是耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎的主要目標(biāo)，然而，由于鼓膜穿孔的存在，耳道發(fā)生感染和變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，雖然取得了較高的手術(shù)成功率，但是，在術(shù)后6個(gè)月，聽力預(yù)后不佳者的占比仍較高[15-16]。

3.2 影響慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后聽力恢復(fù)的危險(xiǎn)因素

分析影響患者術(shù)后聽力恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，是臨床進(jìn)行干預(yù)的前提。本研究比較了不同預(yù)后患者臨床資料和MERI評(píng)分的差異，結(jié)果顯示：咽鼓管情況、鼓室黏膜情況和MERI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），預(yù)后較好組MERI評(píng)分較低，進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：咽鼓管不通、鼓室黏膜病變和MERI評(píng)分較高，是慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以上證據(jù)說明：MERI 評(píng)分對(duì)慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6個(gè)月預(yù)后有一定影響，與既往研究[7-9]結(jié)果一致。由此可見，通過術(shù)前MERI 評(píng)分，可預(yù)測(cè)患者術(shù)后預(yù)后，并指導(dǎo)干預(yù)措施。既往研究[17-18]主要關(guān)注于：鼓膜修補(bǔ)材料、手術(shù)時(shí)機(jī)和患者免疫狀態(tài)等對(duì)聽力預(yù)后有影響的因素，而單因素對(duì)于患者臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)效能相對(duì)有限，也無(wú)法量化預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MERI 評(píng)分預(yù)測(cè)慢性中耳炎患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6 個(gè)月的預(yù)后情況，AUC 為0.863 ＞ 0.75，最佳截?cái)嘀禐? 分，靈敏度為73.17%，特異度為82.93%。說明：MERI評(píng)分有較好的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 MERI評(píng)分用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的優(yōu)勢(shì)

首先，該量表涉及條目信息相對(duì)容易收集，無(wú)繁雜統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，便于醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；其次，慢性中耳炎發(fā)病年齡較廣，在兒童、成年和老年群體中都有一定的發(fā)病率，不同年齡段的患者，由于基礎(chǔ)免疫功能和病情等因素影響，手術(shù)成功率和預(yù)后往往存在一定差異，而MERI評(píng)分在不同年齡段人群中均可應(yīng)用，具有較高的普適性。

3.4 MERI評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值

因中耳位置和咽鼓管解剖學(xué)特性，慢性中耳炎患者除耳部不適外，還可產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)面情緒[19-20]，部分患者因多種因素影響，還需再次接受手術(shù)治療，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)耳鳴、味覺異常、耳屏血腫、眩暈和面癱等并發(fā)癥。其中，眩暈和面癱等并發(fā)癥發(fā)生率低，但較嚴(yán)重，對(duì)患者生活產(chǎn)生多方面、持續(xù)性的困擾[21-22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以MERI 評(píng)分最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分組后，MERI ≤ 7 分組術(shù)后6 個(gè)月ZCMEI-21Chn 總分和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于MERI ＞ 7 分組，這一結(jié)果說明：MERI 評(píng)分較低者，除術(shù)后6個(gè)月預(yù)后較好外，其生活質(zhì)量也更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

3.5 本研究的局限性

本研究為單中心研究，病例選擇可能存在一定偏倚，且樣本量小，未能對(duì)MERI評(píng)分與耳內(nèi)鏡下鼓室成形手術(shù)類型、手術(shù)成功率和術(shù)后需要再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行深入探討，有待下一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行完善和補(bǔ)充。

綜上所述，MERI 評(píng)分較低的慢性中耳炎患者，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后6個(gè)月預(yù)后較好，且生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。