賈亞鵬

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院(河南 南陽 473000)

膽總管結石是膽道常見的急、慢性結石性疾病,多見于中老年群體,結石多位于中下段,但隨疾病進展,膽總管擴張、結石增多、增大、結石堆積、結石會發(fā)生上下移動,進而累及肝總管[1-2]。膽總管結石主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性,繼發(fā)性膽總管結石由膽囊內結石下降所致,原發(fā)性膽總管結石是膽總管中形成的結石或肝內膽管結石下落所致[3-4]。臨床多采用內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)進行治療,但由于其復發(fā)率較高,因此應用價值受限[5]。近年,在內鏡技術不斷發(fā)展的同時,內鏡下小氣囊乳頭擴張聯(lián)合網(wǎng)籃碎石取石術(EPBD)在膽總管結石中 的應用逐漸廣泛,應用價值較高。鑒于此,本研究主要討論了膽總管結石患者采用EPBD治療的臨床研究,詳細如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取2019年1月-2021年7月本院收治的膽總管結石患者72例納入研究對象,將所有研究對象隨機分為對照組(n=36)、實驗組(n=36)。實驗組男18例、女18例;年齡33～77歲,平均(55.62±3.23)歲;病程2個月～12年,平均(5.20±1.21)年。對照組男21例、女15例;年齡34～76歲,平均(54.55±3.26)歲;病程2個月～11年,平均(5.52±1.13)年。兩組基線資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者資料經(jīng)過本院倫理委員會審核批注,對于本次手術治療的具體情況,患者及其家屬均知情同意。

1.2入選標準 (1)納入標準:①內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、B超等影像學診斷為膽總管結石;②知情并同意實驗;③結石直徑≥6mm;④醫(yī)院倫理會批準;

(2)排除標準:①妊娠及哺乳期患者;②膽管腫物合并;③凝血功能障礙;④存在實驗治療史。

1.3方法

1.3.1 術前準備 于術前6h以上停止進食進水,并采用宣教形式針對手術治療效果、預后、近期及遠期并發(fā)癥情況進行講解,降低患者應激反應,提升治療依從性。兩組患者均于術前15min開展口咽部局麻,利用達克羅寧膠漿(10ml)(生產(chǎn)廠家:揚子江藥業(yè)集團有限公司,批準文號:國藥準字H20041523,規(guī)格:(0.1g:10ml)*12支)口服方式,并實施射山莨若堿(10mg)(企業(yè)名稱:國藥集團容生制藥有限公司,批準文號:國藥準字H41023400,規(guī)格:1ml:10mg)、哌替啶(50mg)(生產(chǎn)企業(yè):宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批準文號:國藥準字H42022074,規(guī)格:2ml:100mg)、地西泮(10mg)(生產(chǎn)廠家:山西振東安特生物制藥有限公司,國藥準字H14022662規(guī)格:2ml:10mg)靜脈注射于術前5～10min。

1.3.2 對照組開展EST治療 患者行俯臥位,于十二指腸內插入十二指腸鏡至降段,并實施乳頭位置探測,確定其準確位置后,于導絲引導下,利用切開刀實施插管,選擇性進入膽管,以10ml碘克沙醇注射液(生產(chǎn)企業(yè):江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20103675,規(guī)格:100ml:65.2g(100ml:32gⅠ))為造影劑,將其注入膽管后,實施膽管造影,由此觀察膽總管結石位置、大小及數(shù)量,根據(jù)獲取信息結合乳頭情況,確定乳頭括約肌切開長度,此長度需確保不超過十二指腸纏頭皺襞,結合乳頭切開直徑及結石大小位置,通過氣囊或網(wǎng)籃方式實施取石或碎石取石,完成后,再次實施膽管造影,以確保膽管內無殘留結石,鼻膽引流管常規(guī)留置。

1.3.3 實驗組開展EPBD治療 患者取俯臥位,患者行俯臥位,于十二指腸內插入十二指腸鏡至降段,并實施乳頭位置探測,確定其準確位置后,于導絲引導下,利用切開刀實施插管,選擇性進入膽管,以10ml碘克沙醇注射液為造影劑,將其注入膽管后,實施膽管造影,由此觀察膽總管結石位置、大小及數(shù)量,將小氣囊(6mm)沿導絲置入膽管,將乳頭口與小氣囊中部貼近,于壓力注射器作用下泵入造影劑,并逐漸增加壓力,通過內鏡及X線進行密切監(jiān)視,需擴張的直徑及小氣囊規(guī)格是決定壓力大小的決定性因素,透視觀察小氣囊腰部逐漸消失,繼續(xù)維持1min,保持壓力不變,進而使乳頭得到充分擴張,擴張達滿意后,造影劑抽出,氣囊拔出,利用網(wǎng)籃實施取石,針對較大結石(>6mm),利用網(wǎng)籃實施碎石后取石,完成后,再次實施膽管造影,以確保膽管內無殘留結石,鼻膽引流管常規(guī)留置。

1.4觀察指標及診斷標準 對比兩組患者取石成功率、近期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥情況。①記錄兩組患者取石成功率;②近期并發(fā)癥情況:于術后針對患者腹部體征、生命體征情況進行密切關注,并監(jiān)測鼻膽管引流情況,對血清淀粉酶及血常規(guī)等指標進行監(jiān)測,以便對乳頭出血、高淀粉酶血癥、十二指腸穿孔(術后伴腹膜炎及腹部劇痛共同發(fā)聲,X線檢查有游離氣體存于腹部)、膽道感染及胰腺炎(PEP)(分別于術后6h、24h檢測血、尿蛋白酶,并加測肝功能,若明顯腹痛伴隨超出正常水平3倍的淀粉酶升高即可診斷為PEP;若淀粉酶升高,但未達到正常范圍3倍,即可診斷為高淀粉酶血癥)情況盡早發(fā)現(xiàn)[6];③遠期并發(fā)癥情況:術后開展隨訪,隨訪時間為1年,針對患者的反流性膽管炎及結石復發(fā)情況進行了解。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),以表示計量資料,組間用獨立樣本t檢驗,組內用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1取石成功率 兩組患者取石成功率近似,無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 取石成功率[n(%)]

2.2近期并發(fā)癥情況 近期并發(fā)癥中,高淀粉酶血癥、乳頭出血、十二指腸穿孔、PEP發(fā)生率組間均無較大差異(P>0.05),實驗組膽道感染率較對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 近期并發(fā)癥情況[n(%)]

2.3遠期并發(fā)癥情況 兩組間反流性膽管炎發(fā)生率無較大差異(P>0.05),結石復發(fā)率實驗組明顯低于對照組,有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 遠期并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

膽總管結石增多、增大造成膽道阻塞、膽汁淤積時,會誘發(fā)細菌感染,提升膽管炎病發(fā)率,以黃疸、發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀為主,若未得到及時有效治療,會隨疾病進展進一步引發(fā)肝膿腫、休克、多器官衰竭等疾病,嚴重時甚至致其死亡;同時若結石位置較低會增加胰管梗阻率,導致胰液無法有效排除,誘發(fā)急性胰腺炎;針對長期梗阻于膽道的結石無有效的治療方案,會增加對肝實質的損傷,誘發(fā)膽汁性肝硬化,影響患者生活質量及預后[7-9]。

本研究中,兩組患者取石成功率近似,近期并發(fā)癥中,高淀粉酶血癥、乳頭出血、十二指腸穿孔、PEP發(fā)生率組間均無較大差異,實驗組膽道感染率較對照組明顯降低,兩組間反流性膽管炎發(fā)生率無較大差異,結石復發(fā)率實驗組明顯低于對照組,有統(tǒng)計學意義。說明,膽總管結石患者采用EST、EPBD治療效果相似,但EPBD治療可進一步降低膽結石復發(fā)率及膽道感染對機體產(chǎn)生的影響,預后更佳。EST手術在內鏡技術不斷發(fā)展的影響下,成為治療膽總管結石的主要方式之一,相關研究調查顯示[10-11],其治療成功率可高達85%～96%,本研究中其成功率為94.44%,與其存在一致性。但EST術后由于乳頭括約肌受到損,會導致其功能喪失,進而誘發(fā)穿孔、膽道感染、出血等并發(fā)癥,同時,術后部分患者消化液會由十二指腸流至膽管,引發(fā)反流性膽管炎、結石復發(fā),嚴重者甚至發(fā)生膽管癌,影響患者預后及生活質量。EPBD手術方式未損傷十二指腸乳頭結構,避免乳頭功能喪失的基礎上,可明顯降低膽道感染、出血、結石復發(fā)、穿孔等并發(fā)癥,但通過小氣囊擴張會使膽胰管受壓,隨手術時間延長,會增加胰腺炎發(fā)生率,同時氣囊直徑的增加也是影響括約肌增大的關鍵原因[12-13]。國內外有研究顯示[14-15],EPBD手術中,小氣囊擴張程度及乳頭結構未損壞是限制直接取石的關鍵因素,因此通過網(wǎng)籃機械碎石取石術進行聯(lián)合取石,可明顯提升治療效果,增加取石成功率,臨床應用價值較高。

綜上所述,膽總管結石采用EPBD治療可有效降低膽道感染,針結石復發(fā)具有較大的干預效果。