劉衛(wèi)國 李 旭

1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院(北京 101200);2.北京市積水潭醫(yī)院(北京 100035)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)損傷是體育運(yùn)動活躍人群的常見膝關(guān)節(jié)損傷,傷后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)增加,甚至加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[1]。關(guān)節(jié)鏡下ACL解剖重建是治療這類損傷的有效方法,其臨床療效已經(jīng)得到大量文獻(xiàn)證實(shí),但是術(shù)后膝關(guān)節(jié)殘存松弛及再斷裂等問題仍常見于臨床報(bào)道[2-3]。既往研究顯示,存在高度軸移實(shí)驗(yàn)陽性的患者僅單純重建ACL術(shù)后仍然存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,ACL移植物仍受較高應(yīng)力。在ACL重建術(shù)時聯(lián)合關(guān)節(jié)外肌腱固定術(shù)(Lateral extra-articular tenodesis,LET)或前外側(cè)韌帶重建術(shù)可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,從而降低ACL重建術(shù)的失效率[4-5]。

LET或前外側(cè)韌帶重建術(shù),已經(jīng)成為減小膝關(guān)節(jié)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和ACL移植物失敗的手術(shù)方法,尤其對術(shù)前存在高度軸移實(shí)驗(yàn)陽性患者的作用顯著。許多關(guān)于LET的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床研究已證實(shí)該術(shù)式可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6-7]。Engebretsen等人[4]和Marom等人[5]的研究表明,LET可以使ACL重建術(shù)后的移植物張力降低,在移植物的愈合和未成熟階段提供保護(hù)。目前,LET聯(lián)合ACL重建技術(shù)相應(yīng)的臨床隨訪結(jié)果還比較稀缺,這一技術(shù)能否改善ACL移植物狀態(tài)并提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性目前還缺乏足夠的臨床證據(jù)。因此,本研究旨在評估LET技術(shù)聯(lián)合自體腘繩肌重建ACL對高度軸移患者的早期臨床結(jié)果,探究該技術(shù)對傳統(tǒng)ACL解剖重建后移植物信號及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。

1 方法

1.1患者選擇 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者對本次研究知情同意且自愿參加。

對2018年7月至2020年4月我院連續(xù)收治的ACL損傷患者242例進(jìn)行回顧性研究。本研究中,ACL損傷的診斷需同時滿足以下條件:①術(shù)前Lachman試驗(yàn)Ⅱ/Ⅲ度陽性;②術(shù)前核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)顯示ACL信號中斷或雜亂。

本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)為:①使用自體腘繩肌作為移植物重建ACL;②編織后移植物直徑≥8 mm;③末次隨訪時間≥24個月時行MRI檢查;④軸移實(shí)驗(yàn)Ⅱ/Ⅲ度陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①患者行脛骨高位截骨術(shù);②接受后交叉韌帶或側(cè)副韌帶重建術(shù);③既往對側(cè)ACL損傷。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)是否行LET術(shù)進(jìn)行分組(圖1)。我院自2019年7月起對術(shù)前麻醉狀態(tài)下存在高度軸移實(shí)驗(yàn)陽性患者行LET組(研究組)。此前患者均未行LET術(shù),其余手術(shù)技術(shù)相同,納入單純ACL重建組(對照組)。

ACL:anterior cruciate ligament,前交叉韌帶;LET:Lateral extra-articular tenodesis,外側(cè)關(guān)節(jié)外肌腱固定術(shù)。

(A)左膝在屈膝90°位在股骨外髁前方行5～6cm切口;(B)游離長為8～10cm寬為1.5cm的髂脛束;(C)將游離緣用高強(qiáng)線編織,測試等長性后置入股骨隧道。

最終共77例患者入選本研究。LET組32例,男21例,女11例,年齡32.1±4.8歲(范圍19～43歲),左18例,右14例,體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)24.6±3.7 kg/m2(范圍17.4～32.2 kg/m2),受傷至手術(shù)時間3.7±2.7周(范圍2～13周)。常規(guī)重建組45例,男30例,女15例,年齡31.9±5.4歲(范圍20～42歲),左29例,右16例,BMI 25.1±3.4 kg/m2(范圍16.9～32.2 kg/m2),受傷至手術(shù)時間4.0±2.4周(范圍3～12周)。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 一般資料的比較

1.3手術(shù)方法 腰麻及股神經(jīng)阻滯后,患者平臥位,大腿近端上一次性驅(qū)血止血帶。常規(guī)消毒鋪巾,連接關(guān)節(jié)鏡管及線路。常規(guī)建立前外、前內(nèi)及前內(nèi)輔助入路,刨削增生的滑膜組織,充分顯露視野。探查膝關(guān)節(jié)各間室,評估前交叉韌帶損傷及其它合并損傷情況,如合并半月板損傷則根據(jù)損傷情況對損傷的半月板進(jìn)行縫合或部分切除。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱切口,顯露鵝足,剝離半腱肌及股薄肌遠(yuǎn)端止點(diǎn),分離聯(lián)合腱,完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。

保證移植物直徑≥8 mm,將所取肌腱編織成四股或六股移植物,并將股骨側(cè)懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)穿過移植物。根據(jù)移植物直徑制作骨隧道。股骨隧道內(nèi)口在透視純側(cè)位后采用“四格法”定位,屈膝120°由內(nèi)至外鉆取。脛骨隧道內(nèi)口根據(jù)韌帶殘端定位于ACL前內(nèi)束足印區(qū)中點(diǎn),屈膝90°由外至內(nèi)鉆取。隧道制作完成后行LET術(shù),避免ACL股骨隧道與LET隧道撞擊。屈膝90°,在股骨外側(cè)髁后緣1cm處做約6cm的手術(shù)切口,止于Gerdy′s結(jié)節(jié)近端2cm處。將皮下脂肪向下解剖至髂脛束,觸摸髂脛束的后緣及Gerdy′s結(jié)節(jié)。從髂脛束的后半部分切取一條長約8 cm、寬約1 cm的髂脛束條帶,分離至Gerdy′s結(jié)節(jié)。游離近端并使用高強(qiáng)線(FiberWire,Arthrex,美國)編織。編制好的髂脛束游離緣穿過外側(cè)副韌帶。在腓腸肌外側(cè)頭近端及前緣各1cm處用2.0mm克氏針臨時固定,測試LET等長性。根據(jù)LET移植物的直徑制作LET隧道。將ACL移植物引入關(guān)節(jié),股骨側(cè)使用股骨側(cè)懸吊鋼板固定,脛骨側(cè)使用界面螺釘(Bio-Intrafix,DePuy Mitek,美國)。最后,使用股骨側(cè)懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)固定LET。

1.4康復(fù)鍛煉 所有患者采用相同的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后即刻佩戴支具固定患膝于近伸直位,下肢抬高30°,冰敷消腫。術(shù)后拔除引流裝置后立即開始膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),主動伸膝目標(biāo)為0°,屈膝目標(biāo)為術(shù)后4周90°、8周120°、12周同健側(cè)。術(shù)后4周內(nèi)免負(fù)重,5～8周部分負(fù)重,8周后完全負(fù)重。術(shù)后3個月后開始進(jìn)行慢跑,6個月后可參加非接觸性的體育活動,10個月后待下肢肌肉力量和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)恢復(fù)滿意則可完全恢復(fù)體育運(yùn)動。

1.5數(shù)據(jù)收集

1.5.1 功能評分 術(shù)前及末次隨訪時通過Kujala評分、Lysholm評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能。

1.5.2 體格檢查 術(shù)前及末次隨訪時通過KT-1000測試及軸移試驗(yàn)評估患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。KT-1000測試結(jié)果為患側(cè)與健側(cè)的測量差值,以最大人工應(yīng)力下的數(shù)值為準(zhǔn),雙側(cè)差值越大前向穩(wěn)定性越差[8]。軸移試驗(yàn)按照IKDC評級標(biāo)準(zhǔn)記錄:0度,正常;Ⅰ度,滑動復(fù)位;Ⅱ度,跳動復(fù)位;Ⅲ度,絞索半脫位,分度越高前外旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性越差[9]。

1.5.3 核磁共振檢查 常規(guī)采用3.0-T磁共振掃描系統(tǒng)(Signa,GE Medical Systems,美國)進(jìn)行MRI檢查。檢查時患者下肢保持旋轉(zhuǎn)中立位,自然伸膝。原始圖像包括冠狀面、矢狀面及橫斷面序列,每個序列包含T1和T2加權(quán)像。

根據(jù)Howell等人[10]的方法評估末次MRI檢查時ACL移植物關(guān)節(jié)內(nèi)部分的信號。選取MRI矢狀面T2加權(quán)像,掃描層面通過髁間窩中心以顯示ACL移植物關(guān)節(jié)內(nèi)部分的全長。本研究中ACL移植物信號分級如下:Ⅰ級(信號好),移植物整體為低信號,可有散在點(diǎn)狀高信號;Ⅱ級(信號中等),移植物內(nèi)高信號部分≤50%;Ⅲ級(信號差),移植物內(nèi)高信號部分>50%。如移植物信號不連續(xù)或張力消失則認(rèn)為移植物斷裂。

1.5.4 并發(fā)癥 記錄術(shù)后至末次隨訪時是否發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、繼發(fā)半月板損傷或移植物失效等并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 25.0軟件(SPSS Statistics,IBM,美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。性別和受傷側(cè)別為計(jì)數(shù)資料,以例數(shù)(百分比)表示,兩組間的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料中,年齡、BMI、受傷至手術(shù)時間、隨訪時間、Kujala評分、Lysholm評分、IKDC主觀評分和KT-1000兩側(cè)差值經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間的比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn),手術(shù)前后的比較采用配對設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn);軸移試驗(yàn)分度和移植物信號分級經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布,以例數(shù)(百分比)表示,兩組間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),手術(shù)前后的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1隨訪時間 LET組的末次隨訪時間為(24.2±2.2)個月,單純ACL重建組的末次隨訪時間為(25.9±1.9)個月,單純ACL重建組較LET組的隨訪時間長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.664,P<0.001)。LET組末次MRI檢查時間為(23.3±1.2)個月,單純ACL重建組為(23.7±1.3)個月,單純ACL重建組較LET組的末次MRI檢查時間長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.367,P=0.01)。

2.2功能評分 末次隨訪時,LET組和單純ACL重建組的Kujala評分和Lysholm評分均優(yōu)于術(shù)前,手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Kujala評分和Lysholm評分的兩組間差異在術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在末次隨訪時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 Kujala評分和Lysholm評分的比較

2.3膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 末次隨訪時,LET組和單純ACL重建組的KT-1000兩側(cè)差值和軸移試驗(yàn)分度均較術(shù)前改善,手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。KT-1000兩側(cè)差值和軸移試驗(yàn)分度的兩組間差異在術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在末次隨訪時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 KT-1000兩側(cè)差值的比較

2.4移植物信號 末次MRI檢查時,LET組的ACL移植物信號等級為Ⅰ級27例、2級5例、3級0例,優(yōu)于單純ACL重建組的Ⅰ級24例、2級16例、3級5例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(W=484,P=0.003)(表4)。

表4 軸移試驗(yàn)的比較

表5 末次MRI檢查時的移植物信號等級

2.5并發(fā)癥 至末次隨訪時,所有患者均未發(fā)生術(shù)區(qū)感染或膝關(guān)節(jié)僵硬,且末次MRI檢查提示單純ACL重建組中2例移植物失效,無繼發(fā)半月板損傷發(fā)生。

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為:ACL損傷患者存在高度軸移實(shí)驗(yàn)陽性時,行LET聯(lián)合ACL重建術(shù)在術(shù)后主觀評分、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、移植物信號及移植物失效率方面均優(yōu)于單純ACL重建術(shù)患者。

大量的研究證實(shí)LET聯(lián)合ACL重建術(shù)取得了良好的臨床效果。吳關(guān)等[11]人對22例術(shù)前存在高度軸移患者的短期隨訪研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后僅有1名患者軸移實(shí)驗(yàn)為1(+),其余患者均為陰性。患者Lysholm評分由術(shù)前的60.5±12.3提高至79.2±7.8,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Getgood等[12]人的一項(xiàng)的多中心研究發(fā)現(xiàn),LET聯(lián)合腘繩肌單束ACL重建術(shù)可以明顯降低年輕患者的術(shù)后移植物失效率,同時也可以更好的控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。在伴隨半月板損傷的ACL患者群體中,LET聯(lián)合ACL重建術(shù)可以更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境[13]。而Chiba等[14]人通過雙平面攝像發(fā)現(xiàn),在術(shù)后6月時,LET聯(lián)合ACL重建術(shù)可以明顯降低患者在下坡跑步時的脛骨前移,但在術(shù)后12月時這種效應(yīng)與單純的ACL重建術(shù)患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,在術(shù)后6月及12月時,LET聯(lián)合ACL重建術(shù)和單純的ACL重建術(shù)在控制患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的結(jié)果證實(shí),LET聯(lián)合ACL重建術(shù)不僅可以更好的恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,還明顯提高了患者的主觀評分。

在行LET聯(lián)合ACL重建術(shù)時,本研究團(tuán)隊(duì)在制備ACL移植物骨道后采用關(guān)節(jié)鏡直視下制備LET骨道,這樣可以避免制備LET骨道時損傷ACL移植物,從而增加ACL移植物失效的風(fēng)險(xiǎn)。Zhu等[15]人的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)ACL移植物骨道較長時,LET骨道向前大于30°可以顯著降低兩個骨道撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。此外,當(dāng)合并半月板損傷尤其是外側(cè)半月板后根的ACL患者,對損傷半月板進(jìn)行縫合或者之前重建對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性至關(guān)重要。此外,為了減小康復(fù)鍛煉對結(jié)果的影響,2組患者采用相同的康復(fù)策略。

本研究采用的是改良Lemaire LET手術(shù),相比傳統(tǒng)的LET手術(shù)此種術(shù)式更注重移植物的等長性,在全范圍屈伸膝過程中保證ALL長度不變,降低移植物張力。經(jīng)過2年的隨訪發(fā)現(xiàn),LET聯(lián)合ACL重建組患者在術(shù)后主觀評分、K-T1000兩側(cè)差值、軸移分度及MRI移植物信號方面與單純ACL重建組患者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純ACL重建術(shù)患者中,2名患者出現(xiàn)非外傷性的移植物失效。本研究在行ACL股骨隧道定位時采用“四格法”定位,失效患者并非因股骨隧道定位不準(zhǔn)所致。此外,本研究納入患者行ACL重建術(shù)時使用的移植物直徑均大于8mm,失效的原因也與移植物直徑無關(guān)。然而,LET聯(lián)合ACL重建術(shù)需要增加骨道的制備,采用更多的固定裝置,同時2個骨道還有撞擊風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。

本研究的局限性如下。第一,總體病例數(shù)較少,難以從多元回歸的角度證實(shí)聯(lián)合LET與移植物信號改善間的相關(guān)性。第二,術(shù)后隨訪時間較短,且末次隨訪時患者為非麻醉狀態(tài),非麻醉狀態(tài)下的軸移實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能不準(zhǔn)。第三,除末次隨訪外,術(shù)后2年內(nèi)未規(guī)律進(jìn)行MRI檢查,無法動態(tài)觀察移植物信號隨時間的變化。第四,未考慮病程、半月板損傷及合并下肢力線異常等復(fù)雜情況。

4 結(jié)論

LET聯(lián)合ACL重建術(shù)在治療高度軸移患者時,相比單純ACL重建術(shù)能夠在術(shù)后2年時改善ACL移植物的信號、功能評分和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。