張 嫚

河南省息縣人民醫(yī)院(河南 信陽464300)

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床、種植于子宮切口瘢痕處的一種妊娠。該癥早期無明顯癥狀,部分出現(xiàn)陰道少量流血、輕微下腹痛等癥狀。隨著剖宮產(chǎn)率不斷增加,其該病發(fā)病率也呈顯著上升趨勢[1-2]。既往臨床資料顯示,治療瘢痕妊娠患者多采用藥物、手術(shù)治療或二者聯(lián)合治療,有一定療效,但大量研究明確指出,單獨(dú)藥物治療法對瘢痕妊娠患者失敗率較高,且對較高血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(Human chorionic gonadotropin in blood,β-hcg)水平者效果不理想,易導(dǎo)致患者需再次治療,增加并發(fā)癥風(fēng)險[3-4]。另有文獻(xiàn)報道,藥物聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者具有一定效果[5]。因此,本研究將探討甲氨蝶呤介入治療聯(lián)合清宮術(shù)對瘢痕妊娠患者的療效及血β-hcg水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月-2018年12月經(jīng)我院診治的瘢痕妊娠患者43例,本研究所有患者及家屬知情并簽署同意書,且獲得醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》中相關(guān)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②陰道出血;③超聲檢查結(jié)果顯示子宮腔與頸管中無妊娠囊;④臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌癥、藥物過敏史;②凝血、肝、腎功能異常;③依從性較差;④合并溝通障礙或精神異常者。根據(jù)患者意愿將其分為研究組(n=23)和對照組(n=20)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對照組給予米非司酮聯(lián)合清宮術(shù),采用米非司酮片(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20033551)口服100mg/d,3d/療程。研究組行甲氨蝶呤介入聯(lián)合清宮術(shù),采用注射用甲氨蝶呤(Pfizer(Perth)PtyLimited,國藥準(zhǔn)字H20140207)介入治療,取膀胱截石位,采用Affiniti-70型彩色多普勒超聲診斷儀(江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司)引導(dǎo)穿刺針刺入包塊,可適當(dāng)按壓患者腹部,避免刺針滑動,抽取囊液后,超聲見孕囊縮小,注入經(jīng)0.9%氯化鈉注射液(信合援生制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20023810)1:30比例稀釋后80mg甲氨蝶呤,穿刺成功后用一次性無菌紗布(新鄉(xiāng)市宏達(dá)衛(wèi)材有限公司)填塞患者陰道,并按壓穿刺處防止大量出血,介入結(jié)束后,將患者推入觀察室,觀察30min無不良反應(yīng),將患者送回病房。兩組患者均行清宮術(shù)前需對患者行每24h檢測血β-hcg水平,當(dāng)下降至≤999mIU/mL,且超聲儀提示患者胎囊內(nèi)部與周圍血流顯著減少,周圍組織無異常,胎囊位置明確后再結(jié)合超聲行清宮術(shù),在超聲引導(dǎo)下將刮宮器械置入宮腔內(nèi),根據(jù)胎囊位置進(jìn)行刮宮,在刮宮過程中需注意在超聲監(jiān)視下進(jìn)行清除妊娠物,防止吸漏情況出現(xiàn),并無需過度清宮,避免子宮穿孔發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo) 收集所有患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、孕周、停經(jīng)天數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、刮宮次數(shù)、與上次剖腹產(chǎn)間隔時間、妊娠囊直徑等一般資料。臨床療效,治愈:患者臨床癥狀全部消失,超聲顯示妊娠病灶全部消失;有效:部分臨床癥狀消失,超聲顯示妊娠病灶仍有小部分存在;無效:臨床癥狀未消失或加重,且超聲檢查顯示妊娠病灶未顯著消失,仍存在;臨床療效(%)=(治愈+有效)/總例數(shù)×100。治療結(jié)束后隨訪半年,期間記錄治療后所有患者陰道出血時間、包塊消失時間、血β-hcg轉(zhuǎn)陰時間、恢復(fù)月經(jīng)時間、總住院時間。血β-hcg水平(血β-hcg水平<3mIU/mL,判定為血β-hcg轉(zhuǎn)陰)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料(年齡、BMI、孕周、停經(jīng)天數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、刮宮次數(shù)、與上次剖腹產(chǎn)間隔時間、妊娠囊直徑、臨床指標(biāo)、血β-hcg、孕酮)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料(臨床療效)比較采用卡方檢驗(yàn);P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1治療后兩組患者臨床療效比較 治療后,研究組臨床療效率高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 治療后兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較 治療后,研究組患者陰道出血時間、包塊消失時間、血β-hcg轉(zhuǎn)陰時間、恢復(fù)月經(jīng)時間、總住院時間均低于對照組患者(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較

2.3兩組患者治療前后血β-hcg、孕酮水平比較 治療前,兩組患者血β-hcg、孕酮水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,研究組患者血β-hcg、孕酮水平低于對照組(P<0.05);見表4。

表4 兩組患者治療前后血β-hcg、孕酮水平比較

3 討論

瘢痕妊娠是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的異位妊娠。隨著我國二胎政策的開放,我國瘢痕妊娠發(fā)病率呈明顯上升趨勢[7-8]。一旦發(fā)現(xiàn)該病,應(yīng)盡早終止、早清除妊娠物。目前臨床上,終止妊娠以損傷較小,且盡可能保留生育能力為目的[9]。甲氨蝶呤為保守治療,可分解瘢痕妊娠細(xì)胞進(jìn)行終止妊娠,對子宮受損程度較小,有助于維持患者生育能力。米非司酮為抗孕激素劑,具有抗受精卵著床、誘導(dǎo)月經(jīng)、終止妊娠作用,與孕酮競爭受體,從而達(dá)到抗孕酮作用。有研究報道,將米非司酮與甲氨蝶呤用于治療宮外孕患者,結(jié)果顯示甲氨蝶呤臨床療效高于米非司酮,具有顯著療效[10]。清宮術(shù)為治療瘢痕妊娠患者重要手段,在超聲引導(dǎo)下,可提高清除病灶準(zhǔn)確性,減少并發(fā)癥發(fā)生。由此推斷,甲氨蝶呤聯(lián)合治療瘢痕妊娠患者臨床療效高于米非司酮治療方法。本研究結(jié)果顯示,研究組臨床療效率高于對照組,且研究組患者并發(fā)率低于對照組,與王安[11]研究相似。說明甲氨蝶呤介入治療聯(lián)合清宮術(shù)對瘢痕妊娠患者有顯著臨床療效,可有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

目前臨床上對瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚不明確,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位子宮肌層與子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷,而愈合后形成宮頸局部凹陷,當(dāng)患者再次妊娠是受精卵者床于缺陷處[12]。當(dāng)患者瘢痕妊娠時,易致血β-hcg、孕酮水平升高。其中血β-hcg為胎盤內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白,可快速生長形成妊娠黃體,供胎兒生長。在正常生理情況下血β-hcg水平明顯升高,可診斷早期妊娠。有研究指出,當(dāng)妊娠孕婦前14周,檢測血β-hcg水平時,發(fā)現(xiàn)48小時內(nèi)該指標(biāo)上升不至66%,可發(fā)展為異位妊娠或流產(chǎn)[13]。孕酮是卵巢黃體細(xì)胞分泌,其生理功能為抑制排卵,促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌,助于受精卵著床,減少子宮肌興奮性,保障妊娠安全。甲氨蝶呤為抗細(xì)胞代謝藥物,當(dāng)患者發(fā)生妊娠后,子宮內(nèi)胚胎滋養(yǎng)葉細(xì)胞形成,滋養(yǎng)細(xì)胞保護(hù)受精卵繼續(xù)妊娠[14]。但甲氨蝶呤對胚胎滋養(yǎng)葉細(xì)胞具有較高的靈敏度,可干擾滋養(yǎng)細(xì)胞增殖,破壞絨毛,從而導(dǎo)致胚胎組織壞死-脫落-吸收。清宮術(shù)直接作用于病灶,具有較高的清除病灶能力,避免因未清除干凈出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組患者血β-hcg、孕酮水平低于對照組,說明甲氨蝶呤介入治療聯(lián)合清宮術(shù)可顯著降低瘢痕妊娠患者血β-hcg、孕酮水平。本研究為進(jìn)一步研究治療方式的有效性,對所有患者進(jìn)行半年隨訪,結(jié)果顯示,治療后,研究組患者陰道出血時間、包塊消失時間、血β-hcg轉(zhuǎn)陰時間、恢復(fù)月經(jīng)時間、總住院時間均低于對照組患者,表明甲氨蝶呤介入治療聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者,可顯著改善臨床指標(biāo),有較高臨床療效。

綜上所述,甲氨蝶呤介入治療聯(lián)合清宮術(shù)對瘢痕妊娠患者可降低血β-hcg水平,具有顯著療效。