李小紅 劉俊平 李 強(qiáng) 李 敏

1.河南省確山縣人民醫(yī)院(河南駐馬店 4632001);2.駐馬店市中心醫(yī)院(河南駐馬店 4630002);3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院(河南駐馬店 4630003)

大血管閉塞急性缺血性卒中(Acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)是卒中主要的病理類型,占據(jù)我國腦卒中的70%左右,具有高病死率、高致殘率等特點(diǎn),AIS-LVO患者血管再通與轉(zhuǎn)歸之間緊密相關(guān)[1-2]。AIS-LVO發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予阿替普酶(Recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療,具安全性、有效性等優(yōu)點(diǎn),可改善患者臨床癥狀[3]。研究發(fā)現(xiàn)AIS患者接受溶栓治療后,部分患者依舊表現(xiàn)中/重度殘疾,因而早期預(yù)測(cè)rt-PA靜脈溶栓治療后疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義[4]。目前關(guān)于rt-PA靜脈溶栓治療后疾病轉(zhuǎn)歸影響因素的研究相對(duì)較少,因此,本研究主要探討影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素,為降低轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年10月本院收治的87例AIS-LVO患者為研究對(duì)象,根據(jù)出院或溶栓后14d采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)患者臨床轉(zhuǎn)歸[5],≤2分視為轉(zhuǎn)歸良好組(50例),>2分視為轉(zhuǎn)歸不良組(37例)。轉(zhuǎn)歸良好組中男35例、女15例;年齡51～75歲,平均(62.07±3.32)歲。轉(zhuǎn)歸不良組中男20例、女17例;年齡52～74歲,平均(62.35±2.45)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均符合AIS-LVO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];發(fā)病4.5h內(nèi)接受溶栓治療;治療前患者癥狀無改善;MRI檢查證實(shí)存在AIS;免疫功能正常;CT血管造影(CAT)確診為大血管閉塞;前循環(huán)閉塞時(shí)間≤6h;后循環(huán)閉塞時(shí)間分別≤24h。排除標(biāo)準(zhǔn):睡眠/出血性卒中者;合并顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤者;既往心肌梗死病史;心、肝等功能不全者;近期接受肝素等抗凝治療者;合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3方法 rt-PA(德國Boehringer Ingelheim公司,國藥準(zhǔn)字SJ20160054,規(guī)格:20mg/支)0.9mg/kg溶解于生理鹽水(100mL),1min內(nèi)外周靜脈推注總劑量10%,持續(xù)靜脈滴注(總劑量90%)1h,劑量≤90mg,溶栓治療24h后,經(jīng)顱腦CT/MRI檢查,若無腦出血者給予神經(jīng)保護(hù)、抗血小板藥物治療。

1.4觀察指標(biāo) (1)收集AIS-LVO患者臨床資料:年齡、性別、血壓水平、梗死分布、血常規(guī)、生化常規(guī)[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白a、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肌酐、血紅蛋白]、吞咽功能障礙。(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損[7]:包括前/后循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、言語、感覺等15項(xiàng)內(nèi)容,總分為42分,≤8分判定為輕度卒中,>8分判定為中重度卒中。(3)影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的單因素分析、Logistic回歸多因素分析;(4)受試者工作特征(ROC)曲線分析Logistic回歸模型對(duì)AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1rt-PA靜脈溶栓后疾病轉(zhuǎn)歸情況

87例患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸良好50例57.47%(50/87)、轉(zhuǎn)歸不良37例42.53%(37/87)。

2.2rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的單因素分析

兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往卒中史、吸煙、梗死分布、收縮壓、舒張壓、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。轉(zhuǎn)歸不良組心房顫動(dòng)、飲酒、TG、TC、LDL-C、脂蛋白a、肌酐、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、NIHSS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙、PCT、嗜酸性粒細(xì)胞與轉(zhuǎn)歸良好組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的單因素分析

2.3轉(zhuǎn)歸不良多因素分析

以轉(zhuǎn)歸不良為因變量,納入單因素分析差異顯著指標(biāo)為自變量,自變量賦值見表2。Logistic回歸分析影響rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的相關(guān)因素,結(jié)果顯示,中重度腦卒中、NIHSS評(píng)分>6.76分、脂蛋白a>224.98 mg/L、CRP>5.78 mg/L、PCT>0.84 ng/mL、TG>1.63 mmol/L、TC>4.60 mmol/L、LDL-C>2.67 mmol/L、中性粒細(xì)胞>4.32×109/L、白細(xì)胞>6.13×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞≤0.16×109/L是轉(zhuǎn)歸不良的影響因素,見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響轉(zhuǎn)歸不良的Logistic多因素分析

2.4Logistic回歸模型對(duì)患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用Logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集,得到患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測(cè)概率P。根據(jù)預(yù)測(cè)值和真實(shí)值繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,AUC為0.888(95%CI:0.812～0.927),當(dāng)Log(P)>4.136時(shí),敏感度為83.78%,特異度為84.00%。

3 討論

早期AIS-LVO給予rt-PA靜脈溶栓治療可促進(jìn)腦組織血管再通,恢復(fù)前向血流,增強(qiáng)其血液供應(yīng)能力,治療效果較好,但仍有部分患者預(yù)后不良[8]。本研究結(jié)果顯示,87例患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸良好發(fā)生率57.47%、轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率42.53%,與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[9]。因而深入分析影響其轉(zhuǎn)歸不良的影響因素有助于改善患者預(yù)后。

本研究單因素分析顯示,心房顫動(dòng)、飲酒、TG、TC、LDL-C、脂蛋白a、肌酐、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、NIHSS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度、吞咽功能障礙、PCT、嗜酸性粒細(xì)胞是影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。NIHSS用于反映卒中嚴(yán)重程度,分值高低可影響其轉(zhuǎn)歸狀態(tài),轉(zhuǎn)歸良好患者NIHSS評(píng)分降低,rt-PA靜脈溶栓后輕度卒中患者轉(zhuǎn)歸良好比例明顯升高[10]。本研究結(jié)果顯示,NIHSS評(píng)分升高、中重度卒中是AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)歸不良組心房顫動(dòng)、飲酒過度患者比例高于轉(zhuǎn)歸良好組,表明伴有心房顫動(dòng)、飲酒過度患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸較差。這可能是纖維蛋白、血小板構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化形成的血栓,rt-PA可直接靶向纖維蛋白,由于紅細(xì)胞為主要成分構(gòu)成心源性栓子導(dǎo)致其對(duì)rt-PA不敏感。治療后應(yīng)著重關(guān)注AIS-LVO患者是否伴有心房顫動(dòng),囑咐其忌酒。中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞升高、嗜酸性粒細(xì)胞減少會(huì)影響腦卒中患者預(yù)后,并可預(yù)測(cè)急性缺血性卒中嚴(yán)重程度,且與其臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)[11]。分析原因可能在于中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞升高,腦組織等遠(yuǎn)端組織受到缺血性損傷,進(jìn)一步影響患者轉(zhuǎn)歸狀況,嗜酸性粒細(xì)胞可影響血管內(nèi)皮功能,轉(zhuǎn)歸不良患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)加重,可促進(jìn)腎上腺素釋放,促進(jìn)細(xì)胞凋亡,減少嗜酸性粒細(xì)胞。

TG、TC、LDL-C、肌酐水平與動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成密切相關(guān),血脂水平升高可增加血液黏度,降低血脂水平可增強(qiáng)腦組織氧-血供應(yīng),改變其低灌注狀態(tài),改善神經(jīng)功能[12]。本研究顯示,轉(zhuǎn)歸不良組TG、TC、LDL-C、肌酐水平均高于轉(zhuǎn)歸良好組。這可能是AIS-LVO患者血脂水平升高導(dǎo)致rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良,在生活中應(yīng)通過控制飲食、作息等改善其血脂水平,以此降低轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率。脂蛋白a屬于大分子脂蛋白,可促進(jìn)血栓形成,并影響卒中患者rt-PA靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)歸[13]。本研究結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)歸不良組脂蛋白a水平高于轉(zhuǎn)歸良好組,其作用機(jī)制可能在于脂蛋白a可競(jìng)爭(zhēng)性抑制rt-PA對(duì)纖維蛋白原的作用,氧化反應(yīng)條件下,脂蛋白a可結(jié)合清道夫細(xì)胞受體,促進(jìn)LDL-C攝取過程,并促進(jìn)血栓形成,降解抗纖維蛋白。CRP與卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān),并可促進(jìn)黏附分子釋放;PCT屬于多肽分子,淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等分泌合成PCT,早期AIS患者PCT水平升高,并可作為預(yù)測(cè)卒中嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[14-15]。本研究結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)歸不良組CRP、PCT水平高于轉(zhuǎn)歸良好組,表明CRP、PCT水平升高與AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。

本研究Logistic多因素分析顯示,脂蛋白a、CRP、PCT、TG、TC、LDL-C、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、NIHSS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度是患者溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)一步分析顯示,Logistic回歸模型對(duì)患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于AIS-LVO患者,在臨床治療基礎(chǔ)上應(yīng)針對(duì)上述影響轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)、防治,應(yīng)按時(shí)復(fù)查,改善飲食習(xí)慣,積極配合醫(yī)護(hù)人員,遵循醫(yī)囑,有助于降低其轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率。

綜上所述,脂蛋白a、CRP、PCT、TG、TC、LDL-C、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、NIHSS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度是影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。治療前醫(yī)生應(yīng)完善相關(guān)檢查,考慮多方面因素以此提高rt-PA靜脈溶栓治療效果,應(yīng)根據(jù)不同患者實(shí)際情況制定方案,降低轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入樣本量較小,未分析AIS-LVO病因、轉(zhuǎn)歸不良的相關(guān)性,下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。