張坤 任露 韓霞 班乃金 郝建斌 陳紹水

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，濱州 256600；2 臨沂市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，臨沂276000

晚期胃癌患者常發(fā)生肝、肺、骨、腦、腹腔內(nèi)播散和盆腔種植等轉(zhuǎn)移，胃癌牙齦轉(zhuǎn)移也有報(bào)道［1］。但是，胃切除術(shù)后前列腺、精囊腺和腹股溝皮下轉(zhuǎn)移卻極為罕見。本文報(bào)道了1 例胃腺癌術(shù)后發(fā)生前列腺、精囊腺及腹股溝皮下轉(zhuǎn)移的患者，敘述了其診斷和治療過程，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，以期為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供診療參考。

病例資料

患者，男，56歲，4年余前因“胃癌”于2019年5月1日在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：胃底中分化腺癌，侵犯漿膜及神經(jīng)，未見確切脈管內(nèi)癌栓，上下切緣陰性，網(wǎng)膜組織及送檢切緣未見癌累及，胃大彎側(cè)淋巴結(jié)（0∕12）、小彎側(cè)淋巴結(jié)（0∕14）（圖1）。免疫組化：微衛(wèi)星穩(wěn)定，HER-2（2+），F(xiàn)ISH（-）。患者術(shù)后行6 周期XELOX 方案（奧沙利鉑+卡培他濱）化療。患者一般情況良好，1年余前因發(fā)現(xiàn)“左側(cè)腹股溝腫物”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善彩超提示：前列腺右后側(cè)邊緣囊實(shí)性占位。患者為求進(jìn)一步治療就診于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。完善盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：前列腺外周帶左側(cè)與精囊腺分界不清，前列腺外周帶及鄰近左側(cè)精囊腺病變，考慮惡性（圖2）；胸腹盆增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）提示：胃切除術(shù)后，前列腺形態(tài)飽滿，前列腺及左側(cè)精囊腺區(qū)見異常強(qiáng)化灶，邊界模糊，余未見明顯異常。總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，tPSA）、游離前列腺特異抗原（free total prostate specific antigen，fPSA）、fPSA∕tPSA 均在正常范圍內(nèi)，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）為5.96 μg∕L（正常參考范圍0～3.4 μg∕L）。完善準(zhǔn)備后于2022 年4 月11 日在超聲引導(dǎo)下行前列腺及左側(cè)腹股溝腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：（左側(cè)）前列腺組織內(nèi)查見腺癌（圖3），考慮胃腺癌轉(zhuǎn)移；免疫組化：Villin+，CK7+，CK20 個(gè)別細(xì)胞+，CDX-2 弱+，CA199 少數(shù)細(xì)胞+，PSA-，P504s-，P63-，GCDFP-15-，Ki67 約60%；（右側(cè)）良性前列腺增生。（左側(cè)腹股溝皮下）轉(zhuǎn)移性腺癌（圖4），符合胃腺癌轉(zhuǎn)移；免疫組化：微衛(wèi)星穩(wěn)定，HER-2（2+），F(xiàn)ISH（-）。根據(jù)胃癌病史及病理學(xué)報(bào)告，患者明確診斷為胃腺癌轉(zhuǎn)移至左前列腺、左精囊、左腹股溝。排除禁忌證后給予SOX 方案（奧沙利鉑+替吉奧）全身化療6 周期，期間復(fù)查CT 提示病變較前縮小，血清CEA水平下降至4.61 μg∕L。

圖1 1 例胃腺癌術(shù)后前列腺、精囊腺及腹股溝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后病理提示胃底中分化腺癌（HE ×100）圖3 1 例胃腺癌術(shù)后前列腺、精囊腺及腹股溝轉(zhuǎn)移患者左側(cè)前列腺穿刺組織內(nèi)查見腺癌細(xì)胞（HE ×100）圖4 1 例胃腺癌術(shù)后前列腺、精囊腺及腹股溝轉(zhuǎn)移患者左側(cè)腹股溝穿刺組織內(nèi)查見轉(zhuǎn)移性腺癌細(xì)胞（HE ×200）

圖2 1 例胃腺癌術(shù)后前列腺、精囊腺及腹股溝轉(zhuǎn)移患者盆腔MRI 顯示前列腺及左側(cè)精囊腺占位性病變，二者邊界不清。A、B：前列腺和左側(cè)精囊腺在ADC 上呈現(xiàn)低信號；C、D：前列腺和左側(cè)精囊腺在DWI上呈現(xiàn)高信號

討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，晚期患者可出現(xiàn)肝、肺、骨、腦、腹腔播散、盆腔種植等多處轉(zhuǎn)移，但胃癌術(shù)后前列腺、精囊腺及腹股溝皮下轉(zhuǎn)移極其少見。文獻(xiàn)報(bào)道中胃癌伴精囊腺轉(zhuǎn)移較胃癌伴前列腺轉(zhuǎn)移更為少見。實(shí)體瘤真正轉(zhuǎn)移到前列腺的報(bào)道在外科前列腺標(biāo)本中只占0.2%［2］。轉(zhuǎn)移性前列腺癌最常見的是由于鄰近器官（膀胱或直腸）的直接侵襲或是血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如白血病和淋巴瘤）對前列腺的浸潤。膀胱癌直接擴(kuò)散是繼發(fā)性前列腺癌最常見的病因［3］。在6 000 例尸檢的回顧性分析中，328 例（5.6%）被檢測為繼發(fā)性前列腺受累，其中143 例來自鄰近器官的侵襲，127例與白血病或淋巴瘤有關(guān)，在其余58例中，僅有3例來源于胃［4］。

此例患者只對其前列腺及腹股溝皮下腫物進(jìn)行穿刺活檢，未對其精囊腺進(jìn)行活檢，結(jié)合既往胃癌病史、前列腺M(fèi)RI、胸腹盆腔CT、鏡下石蠟切片HE染色形態(tài)對比、免疫組化結(jié)果、血清腫瘤標(biāo)志物水平，該患者可明確診斷為胃癌術(shù)后前列腺、精囊腺及腹股溝皮下轉(zhuǎn)移。值得注意的是，該患者的三處轉(zhuǎn)移灶均位于左側(cè)，考慮該患者腹股溝及精囊腺轉(zhuǎn)移灶為前列腺轉(zhuǎn)移灶外侵所致可能性大。

胃癌細(xì)胞擴(kuò)散到前列腺的機(jī)制目前尚不清楚。胃癌常見的轉(zhuǎn)移途徑包括血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移以肝、肺最多見，由于前列腺的血供占心排量的比例很小，因此胃癌血行轉(zhuǎn)移至前列腺的概率也很?。?］，但不能除外存在相對特異性趨化因子的可能。該患者CT 檢查未發(fā)現(xiàn)盆腹腔腫大淋巴結(jié)及種植轉(zhuǎn)移灶，且前列腺的淋巴系統(tǒng)由沿髂內(nèi)動脈分布的髂內(nèi)淋巴結(jié)匯入髂總淋巴結(jié)，再匯入腰淋巴結(jié)，這并不是胃癌常規(guī)的轉(zhuǎn)移通路［6］。同時(shí)，該患者已行全胃切除（缺乏“種子”），且前列腺為腹膜外臟器，其上方有膀胱（缺乏“土壤”），排除了種植轉(zhuǎn)移（“種子土壤學(xué)說”）及淋巴轉(zhuǎn)移的可能。綜上，該患者胃癌術(shù)后前列腺轉(zhuǎn)移的途徑最可能是血行轉(zhuǎn)移。

前列腺繼發(fā)性腫瘤最常見的表現(xiàn)是排尿困難、盆腔痛和血尿，患有繼發(fā)性前列腺腫瘤的患者通常有癥狀。有時(shí)，這些癥狀與原發(fā)性前列腺癌的癥狀相似［3］。原發(fā)性前列腺癌PSA、P504s大多陽性，而CEA、CK7、CK20、CDX-2大多陰性，胃轉(zhuǎn)移性腺癌則與之相反。然而，PSA 并不完全是前列腺癌所特有的，因?yàn)樗诼殉舶┖腿橄侔┲幸灿斜磉_(dá)，但它仍然是最常用的前列腺癌標(biāo)志物［3］。對于原發(fā)性前列腺癌且血清PSA 水平正常的病例也有報(bào)道［7］。PSA 和前列腺特異性酸性磷酸酶的靈敏度分別為94.2%和98.6%［8］，它們是原發(fā)性前列腺癌極好的腫瘤標(biāo)志物［3］。NKX3.1對前列腺腺癌具有更高的特異度和靈敏度，但在國內(nèi)使用不普遍。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺活檢仍然是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌最重要的方法［9-10］。

前列腺轉(zhuǎn)移性胃癌的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可由腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、泌尿外科、超聲科行多學(xué)科診療（multidisciplinary treatment，MDT）后結(jié)合患者實(shí)際情況制定治療方案。根據(jù)腫瘤治療原則，在合適的情況下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是可取的，至少可以解決尿路梗阻問題。轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的治療往往與原發(fā)部位有關(guān)，傳統(tǒng)的前列腺癌激素治療似乎不合理，而根據(jù)原發(fā)部位所采取的化療可能是可取的辦法［11］。該患者在確診后已行6 周期SOX方案全身化療，期間復(fù)查CT 提示前列腺及精囊腺病變較前縮小，提示治療有效，也進(jìn)一步驗(yàn)證了胃癌術(shù)后前列腺轉(zhuǎn)移這一診斷。陳穎等［5］也曾報(bào)道過類似的病例。該患者在胃癌術(shù)后也有前列腺轉(zhuǎn)移病灶?；颊叱霈F(xiàn)排尿困難、會陰疼痛，確診后接受多西紫杉醇+替吉奧化療2 個(gè)周期，化療后患者癥狀明顯改善。

總之，胃癌前列腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，但臨床工作者需警惕這一現(xiàn)象的發(fā)生。明確診斷需根據(jù)腫瘤病史、癥狀體征、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物、病理學(xué)結(jié)果等綜合判斷。由于報(bào)道病例極少，胃癌前列腺轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，行MDT后制定治療方案是一個(gè)可行的選擇。

作者貢獻(xiàn)聲明張坤：收集患者信息，撰寫稿件；任露：文獻(xiàn)檢索，撰寫稿件；韓霞、陳紹水：對論文進(jìn)行寫作指導(dǎo)及修改；班乃金、郝建斌：提供病理圖像和MRI圖片