梁秋雄 周正新 梁瑞華 陳江瑛

1暨南大學(xué)研究生院，廣州 510632；2廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣州市應(yīng)急醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510220

臨床資料

患者，女，76 歲。因“左側(cè)眼、顳部疼痛，左側(cè)眼瞼下垂2 周”于2022 年10 月31 日收治于廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院。入院前2 周無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼部、顳部持續(xù)性脹痛，程度劇烈難以忍受，并逐漸出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，伴左眼視物模糊，視物重影。既往有高血壓病、2型糖尿病病史。個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史無特殊。

入院查體：神志清晰，問答切題，查體合作。左側(cè)上瞼下垂，左瞳孔不規(guī)則，右瞳孔圓，左2.5 mm，右3.0 mm，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失（左側(cè)人工晶體眼），右側(cè)瞳孔對(duì)光反射正常，左側(cè)眼球各向活動(dòng)受限，右眼球各向活動(dòng)可，有復(fù)視，無眼球震顫。左側(cè)面部淺感覺稍減退，余神經(jīng)查體未見異常。⑴血液檢測(cè)。生化：總蛋白88.7 g∕L，球蛋白49.4 g∕L，白蛋白∕球蛋白0.8?？筄抗體79.4 IU∕ml，C-反應(yīng)蛋白13.0 mg∕L，類風(fēng)濕因子＜20.0 IU∕ml?？购诵◇w抗體呈弱陽性，抗組蛋白抗體呈陽性。C3 為0.84 g∕L，C4 為0.20 g∕L，C-反應(yīng)蛋白為3.5 mg∕L，免疫球蛋白（Ig）G 為12.50 g∕L，IgA 為3.57 g∕L，IgM 為0.80 g∕L。血清pANCA（-）、cANCA（-）。IgG4 為1 088.5 mg∕L。⑵腦脊液檢測(cè)。壓力：120 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）；常規(guī)：潘臺(tái)氏蛋白（++）生化；鈉：146.4 mmol∕L，氯：123.0 mmol∕L，乳酸：2.19 mmol∕L，葡萄糖：4.0 mmol∕L，腦脊液蛋白：2573.5 mg∕L，乳酸脫氫酶：14.7 U∕L。涂片及培養(yǎng)未見細(xì)菌。脫落細(xì)胞學(xué)：見極個(gè)別細(xì)胞碎屑及淋巴細(xì)胞。腦脊液寡克隆電泳分析：血清IgG 為28.20 g∕L，腦脊液IgG為667.0 mg∕L，血清和腦脊液均見OCB 且位置完全相同。頭顱+眼眶增強(qiáng)MR見圖1A、圖1C。

圖1 患者，女，76 歲，肥厚性硬腦膜炎。A：2022-11-01 橫截面增強(qiáng)掃描T1WI，左側(cè)海綿竇旁腦膜增厚強(qiáng)化，呈類結(jié)節(jié)狀增厚，同時(shí)左側(cè)小腦幕增厚強(qiáng)化；B：2023-01-13 橫截面增強(qiáng)掃描T1WI，左側(cè)海綿竇旁腦膜顯示欠佳；C：2022-11-01 冠狀面增強(qiáng)掃描T1WI，左側(cè)海綿竇旁腦膜增厚強(qiáng)化，呈類結(jié)節(jié)狀增厚；D：2023-01-13冠狀面增強(qiáng)掃描T1WI，左側(cè)海綿竇旁腦膜較前相仿

診斷為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎（idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP）。入院第5 天予激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍1 g qd×5 d，500 mg qd×3 d，250 mg qd×3 d，120 mg qd×3 d，后改為強(qiáng)的松60 mg口服維持）。經(jīng)治療，患者頭、眼部疼痛及左側(cè)眼瞼下垂癥狀消失，左眼球恢復(fù)部分活動(dòng)。出院后門診隨診，潑尼松片逐漸減量至10 mg qd。2023 年1 月復(fù)查：IgG4 為858.0 mg∕L，C3 為1.46 g∕L，C4 為0.38 g∕L，CRP為157.0 mg∕L，IgG分為15.60g∕L，IgA為4.12 g∕L，IgM 為0.57 g∕L，類風(fēng)濕因子＜20.0 IU∕ml。自免抗體11 項(xiàng)陰性。CSF 生化：鈉 144.1 mmol∕L，氯 123.0 mmol∕L，葡萄糖 3.9 mmol∕L，乳酸1.73 mmol∕L，蛋白1721.0 mg∕L，乳酸脫氫酶66.6 U∕L。復(fù)查頭顱MR見圖1B、圖1D。

討論

肥厚性硬膜炎（hypertrophic pachymeningitis，HP）普遍定義為以硬腦膜或硬脊膜局灶性或彌漫性增厚為特征并引起一系列癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中肥厚性硬腦膜炎（hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP）較肥厚性硬脊膜炎（hypertrophic spinal pachymeningitis，HSP）更為多見，兩者也可并發(fā)。根據(jù)病因可分為繼發(fā)性肥厚性硬膜炎（secondary hypertrophic pachymeningitis，SHP）及IHP，目前報(bào)道發(fā)現(xiàn)SHP 以ANCA 相關(guān)性HP（ANCA-HP）及IgG4 相關(guān)性HP（IgG4-RHP）多見，在日本的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查研究中，IHP 占44.0%，ANCA-HP 占34.0%，IgG4∕mfs 相關(guān)性HP 占12.6%［1］。HP 的癥狀主要取決于炎性病變的位置和鄰近組織受壓迫情況，回顧性分析結(jié)果顯示，頭痛及顱神經(jīng)損害為HCP 常見癥狀，其中以視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及聽神經(jīng)的功能受損常見，同時(shí)由于HCP多累及小腦幕，故共濟(jì)失調(diào)在HCP 患者中也相對(duì)常見［1-3］。HSP 多以頸痛、背痛、雙下肢感覺障礙及雙下肢無力多見［4］。本例患者以左側(cè)眼、顳部疼痛伴左側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)功能受損，初步定位左側(cè)海綿竇部，定性診斷結(jié)合查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查考慮免疫炎性可能性大。

磁共振成像（MRI）是臨床識(shí)別及診斷HP 的主要手段，在增強(qiáng)MR下可見硬腦膜彌漫性或結(jié)節(jié)樣增厚和強(qiáng)化，以小腦幕、海綿竇、大腦凸面受累最常見，有學(xué)者報(bào)道也可累計(jì)皮層及皮層下［2-3，5］。一般認(rèn)為，結(jié)節(jié)性增厚可能與硬腦膜反復(fù)受到炎性刺激或不同部位受影響程度不同有關(guān)，這通常提示預(yù)后不良［6-7］。MRI 還可用于評(píng)估療效及預(yù)后，部分病例經(jīng)治療后可見病變強(qiáng)化范圍及強(qiáng)化程度均有所下降［7-8］。本例患者M(jìn)R 示左側(cè)海綿竇旁腦膜呈類結(jié)節(jié)狀增厚，影像學(xué)檢查支持臨床癥狀及定位體征，患者治療1 月余后復(fù)查MR未見明顯影像學(xué)改善，可能與其結(jié)節(jié)性增厚預(yù)后相對(duì)不良有關(guān)。血液及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于明確HP 患者病因有重要意義，對(duì)IgG4-RHP的診斷目前主要參考日本的IgG4-RD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。ANCA-HP 的診斷通過檢出MPO-ANCA、PR3-ANCA，或HP 合并ANCA 相關(guān)疾病下診斷［10］。病理組織活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，主要病理表現(xiàn)是纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但由于患方意愿及活檢難度較大，通常臨床上較難實(shí)施。IHP 的診斷通常為排他性診斷，即盡可能地排除繼發(fā)原因后作出診斷。該病以頭痛常見，但目前國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類第3版（ICHD-3）尚未將HCP納入頭痛分類。本例患者通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除了感染、腫瘤等因素，ANCA 相關(guān)性抗體陰性，血清IgG4 低于IgG4-RD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且條件不足以行組織活檢，最終診斷原發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，鑒別診斷需考慮痛性眼肌麻痹，該病發(fā)病率也較低且診斷缺乏特異性，臨床鑒別較困難，該患者除海綿竇區(qū)硬腦膜增厚外，左側(cè)小腦幕增厚強(qiáng)化也較明顯，相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)升高，綜合考慮原發(fā)性肥厚性硬腦膜炎診斷成立。

對(duì)于HP 的治療，目前國(guó)內(nèi)尚未形成指南共識(shí)，無癥狀HP 是否需要治療尚無流行病學(xué)資料支持，需進(jìn)一步收集臨床證據(jù)明確HP 自發(fā)緩解的可能性及實(shí)際病程轉(zhuǎn)歸。對(duì)于癥狀性HP，激素是誘導(dǎo)緩解的一線藥物，激素治療包括誘導(dǎo)緩解期及維持治療期，誘導(dǎo)緩解期常采用激素沖擊治療，甲潑尼龍1 g∕d，持續(xù)3 d，逐漸減量至口服維持治療，其后應(yīng)定期復(fù)查，療效觀察指標(biāo)包括臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查。值得注意的是，盡管激素最初對(duì)大多數(shù)患者有效，但他們往往耐受性差，并且常在激素減量期間或之后復(fù)發(fā)［11］。復(fù)發(fā)后的治療方案包括再次予激素、激素聯(lián)合免疫抑制劑、利妥昔單抗、手術(shù)等治療［11-13］。本例患者采取激素沖擊治療后取得較滿意的癥狀改善，復(fù)查血液、腦脊液相關(guān)指標(biāo)較前也有改善，影像學(xué)檢查改善不明顯，目前繼續(xù)小劑量激素口服維持治療。

作者貢獻(xiàn)聲明梁秋雄：文章撰寫、調(diào)研整理文獻(xiàn)；周正新：調(diào)研整理文獻(xiàn)；梁瑞華：論文審閱與修訂；陳江瑛：論文審閱與修訂、項(xiàng)目管理與監(jiān)督