◎文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院康復(fù)中心 陸敏杰

腦卒中是由于腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙而導(dǎo)致的一種嚴重腦血管疾病，分為缺血性卒中和出血性卒中。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中是我國發(fā)病率最高的腦血管疾病，調(diào)查報告顯示，2005—2019 年我國腦卒中發(fā)病率和患病率總體呈增長趨勢，其死亡率、患病率、發(fā)病率和傷殘調(diào)整壽命年（即從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）都高于英美日等發(fā)達國家同期水平。多數(shù)腦卒中幸存者遺留不同程度的運動、語言、認知功能及情感障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中的發(fā)病原因除了與吸煙、酗酒、壓力大、不良的飲食習(xí)慣等不良生活方式相關(guān)外，高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病也是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的重要因素。

關(guān)于腦卒中，不同損傷部位則會出現(xiàn)不同的癥狀及并發(fā)癥。大部分腦卒中患者術(shù)后會出現(xiàn)偏癱、認知障礙、言語障礙、吞咽功能障礙等問題。人的大腦分為左、右兩個半球，兩側(cè)半球分別管理對側(cè)的運動功能，而大部分人的言語功能都由左側(cè)大腦半球管理。腦卒中影響吞咽功能的機制較為復(fù)雜，通常我們認為卒中后出現(xiàn)吞咽障礙是由于損傷了腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束，但也有許多研究提出其他部位損傷比如單側(cè)中央前回下部和額下回后部損傷也會出現(xiàn)吞咽功能障礙。

在我們進食時，食物進入胃前有4 個時期，分別是口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。①口腔準備期：在這一時期，食物進入我們的口腔，通過舌的活動及咀嚼肌的配合對食物進行加工處理，改變其性狀，從食物變?yōu)槭硤F。此時，咽喉處于靜止?fàn)顟B(tài)，氣道開放。若對舌部和咀嚼肌運動的控制協(xié)調(diào)能力差，在這一時期有可能會出現(xiàn)誤咽。②口腔期：這一時期是將咀嚼后形成的食團向后運送至咽部的階段。當(dāng)食團被運送到舌后部通過咽弓時，此時的吞咽動作變?yōu)榉瓷湫孕袨?，不受意識控制。在正常的口腔期，需要良好的雙唇肌肉力量、舌的運動、完好的兩側(cè)頰肌運動及正常的腭肌來確保順暢的呼吸。若這個過程中的某個結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，則會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。③咽期：該時期是吞咽過程中最重要的一個時期，是指吞咽反射啟動，食團開始進入咽部，結(jié)束于環(huán)咽肌松弛，食團進入食管。此時氣道應(yīng)處于閉合狀態(tài)，以防止出現(xiàn)食物進入氣道。④食管期：指食物通過食管進入胃的過程，開始于喉部下降，環(huán)咽肌開放，食物經(jīng)賁門進入胃內(nèi)結(jié)束，最終通過食管的收縮及蠕動將食團推送至胃內(nèi)。以上4 個時期其中任何一個時期出現(xiàn)問題都會影響進食過程，且各個時期也會受食物的種類、大小、黏稠度的影響。一旦某個時期發(fā)生障礙，吞咽功能障礙就此發(fā)生，導(dǎo)致出現(xiàn)誤吸、嗆咳等現(xiàn)象，繼而引發(fā)肺部感染等一系列問題。

那么，當(dāng)出現(xiàn)吞咽功能障礙時，我們該怎么做呢？針對出現(xiàn)的問題，可以進行以下訓(xùn)練：

1.肌肉力量訓(xùn)練：要想順利實現(xiàn)喝水吃飯，舌肌及口腔周圍肌肉的力量尤為重要。當(dāng)我們進食時，牙齒在舌肌及口腔肌肉的帶動下對食物進行咀嚼，舌頭將食物變成食團向后推動送入咽部。因此，我們可以做以下幾個動作來訓(xùn)練肌肉力量：①面部肌肉訓(xùn)練：先進行鼓腮，隨后緩慢向外吹氣。②舌肌訓(xùn)練：將舌頭伸出并左右晃動，不僅能鍛煉舌肌力量還能鍛煉舌的靈活性。如果患者進行該動作困難，我們可以用壓舌板、棉棒對其進行輔助。

2.冰刺激：用冰棉棒對其軟腭及口腔內(nèi)壁進行刺激，目的是刺激其咽反射的出現(xiàn)，并增強其對食物的感知能力。

3.咳嗽訓(xùn)練：讓患者先深吸一口氣，隨之屏住氣進行咳嗽，確認異物排出后再深吸一口氣，憋住氣時再吞咽一次唾液。當(dāng)食物出現(xiàn)誤吸時，采用正確咳嗽的方法能將氣管內(nèi)殘留物咳出，避免感染，同時也能鍛煉口腔的協(xié)調(diào)性。

4.呼吸訓(xùn)練：①縮唇訓(xùn)練：讓患者經(jīng)鼻深吸一口氣，屏住氣將口唇縮緊，像吹口哨一樣從口中將氣體緩慢呼出。該訓(xùn)練可提高口唇部肌肉力量，改善食團的形成及推送障礙。②腹式呼吸：讓患者深吸一口氣同時將肚子鼓起，隨后將氣體從口中緩慢呼出。③排痰訓(xùn)練：包括體位引流、胸部叩擊與震顫以及上述的咳嗽訓(xùn)練。體位引流主要是依靠重力促進將各肺段內(nèi)的積聚物引出，根據(jù)不同的病變部位采取不同的引流體位。胸部叩擊與震顫的方法為：手指并攏，掌心呈空杯狀，通過腕關(guān)節(jié)擺動在胸廓上叩擊，并囑患者深呼吸，連續(xù)3～5次后再做叩擊，幫助患者將痰液排出。該方法可以有效刺激呼吸肌群，增強氣道對異物的反應(yīng)性及清除能力。有研究結(jié)果表明，呼吸訓(xùn)練可以提高呼吸與吞咽之間的協(xié)調(diào)性，對于吞咽功能障礙患者在吞咽訓(xùn)練的同時進行呼吸訓(xùn)練，更能增強呼吸肌與吞咽肌的協(xié)調(diào)性，更有助于吞咽功能的改善。

5.攝食訓(xùn)練：在進行攝食訓(xùn)練時，保證姿勢的正確尤為重要。患者的頭部應(yīng)向前傾約20 度，身體向健側(cè)肢體傾斜30 度，保持患者氣道通暢，防止出現(xiàn)誤吸。進食后應(yīng)用溫水漱口，隨后可以用冰棉棒對患者口腔進行冰刺激，以此來提高患者對食物的敏感性及吞咽反射的出現(xiàn)。

6.空吞咽訓(xùn)練：向患者口中滴幾滴水，或用棉棒沾上水或醋濕潤口腔，囑咐患者進行吞咽，以此來訓(xùn)練患者的吞咽動作。

在進行以上訓(xùn)練的同時，也要注意姿勢的控制，囑咐患者沉肩，緩解肌肉的壓力。患者可通過左右旋轉(zhuǎn)頭部、前后點頭等動作放松頸部。在進食時頸部應(yīng)稍屈曲，刺激咽反射的出現(xiàn)，避免誤吸。通過持續(xù)進行以上的訓(xùn)練，可以有效緩解患者吞咽困難的癥狀，增強其吞咽功能。