胡亞丹 張德德 周 芳 張 棟

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院急診科,湖北 武漢 430014)

失眠一般是指因睡眠時(shí)間不足或睡眠質(zhì)量下降導(dǎo)致白天正常社會(huì)功能受到影響的主觀體驗(yàn)。長(zhǎng)期失眠除了引起人的疲勞感、不安、注意力不集中、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等癥狀外,在生理上還會(huì)降低人的免疫力,加劇消化系統(tǒng)疾病,引起食欲減退、消化不良,甚至能造成內(nèi)分泌代謝紊亂,引起血糖、血壓升高,增加心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)指出,成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%,且隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變,失眠人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì),預(yù)估到2025年,全球范圍內(nèi)患有失眠的人數(shù)將超過(guò)7億[1]。目前,西醫(yī)治療失眠并未取得創(chuàng)新性進(jìn)步,仍舊主要以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療為主,副作用較大,且容易產(chǎn)生耐藥性。所以尋求療效顯著、副作用小的治療方法是醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)。隨著中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用,雖然治療失眠方法多樣,但多數(shù)研究未明確證型和診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)[2],針刺療法是目前中醫(yī)適宜技術(shù)中治療失眠療效確切的[3],但有暈針、滯針,甚至操作不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)氣胸等不良反應(yīng)。溫灸刮痧是將傳統(tǒng)中醫(yī)溫灸和經(jīng)絡(luò)刮痧技術(shù)相結(jié)合治療疾病的中醫(yī)適宜技術(shù)。2021年6月至2022年3月,我們采用溫灸刮痧治療心腎不交型失眠30例,并與艾司唑侖片治療30例對(duì)照,觀察療效及對(duì)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 和中醫(yī)證候評(píng)分的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為武漢市中醫(yī)醫(yī)院睡眠專病門診診斷為心腎不交型失眠患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例,男13例,女17例;年齡27～78歲,平均(50.39±10.19)歲;病程3～37個(gè)月,平均(18.27±3.97)個(gè)月。對(duì)照組30例,男16例,女14例;年齡30～78歲,平均(50.20±12.18)歲;病程6～36個(gè)月,平均(18.20±3.97)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn):①失眠是患者唯一的癥狀,包括難以入睡、多夢(mèng)易醒、維持睡眠困難、早醒、醒后難以再睡等;②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的觀念;③睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的痛苦或社會(huì)功能受損;④每周至少發(fā)生3次,并持續(xù)1個(gè)月以上;⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》[5]辨證為失眠心腎不交證:夜難入寐,甚則徹夜不眠,心中煩亂,頭暈耳鳴,潮熱盜汗,男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿,女子月經(jīng)不調(diào),健忘,口舌生瘡,大便干結(jié),舌尖紅,少苔,脈細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合失眠的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②辨證屬于心腎不交型失眠;③PSQI≥8分;④年齡18歲以上;⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書;⑥依從性良好并能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行效果評(píng)估、隨訪者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有如惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦腎疾病和精神病、顱內(nèi)器質(zhì)性病變等嚴(yán)重疾病的患者;②妊娠期或哺乳期女性;③體形過(guò)于消瘦、有出血傾向、皮膚有病變不適合刮痧、拔罐者;④伴有焦慮癥和(或)抑郁癥的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予艾司唑侖片(廣西大海陽(yáng)光藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H45021555)2 mg,每日晚上睡前1 h口服。共治療1個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予溫灸刮痧治療。①穴位選擇:基于氣機(jī)升降理論,主要選取心經(jīng)、腎經(jīng)及與二者相表里經(jīng)脈上與治療失眠相關(guān)的腧穴、背俞穴等,通過(guò)溫灸刮痧作用于體表經(jīng)脈與穴位,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和陰陽(yáng),糾正心、腎兩臟的偏盛偏衰,使其恢復(fù)為“陰平陽(yáng)秘”。常用穴位為百會(huì)、四神聰、安眠穴、神門、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、心俞、腎俞、申脈、照海。②操作過(guò)程:首先與患者充分溝通并告知患者治療目的,協(xié)助患者擺好體位、體表穴位定位,于刮痧的區(qū)域涂抹刮痧油,緩慢刮幾次緩沖刺激后正式進(jìn)行溫灸刮痧治療。依據(jù)陽(yáng)證用瀉法,陰證用補(bǔ)法的基本準(zhǔn)則,實(shí)施的不同的手法,其中順著經(jīng)絡(luò)運(yùn)行方向溫灸刮痧補(bǔ)法,逆著經(jīng)絡(luò)運(yùn)行方向溫灸刮痧為瀉法;緩為補(bǔ),急為瀉;輕為補(bǔ),重為瀉。操作過(guò)程中,保持溫灸刮痧罐與皮膚呈45°～90°角,方向是指作用于溫灸刮痧罐的力量方向,用拉力刮痧,力度、快慢以患者耐受、出痧為度,在治療時(shí)采用輕、重、緩、急、剛、柔不同刺激量的手法。通過(guò)溫灸刮痧,以改變?nèi)梭w陰陽(yáng)不平衡狀態(tài),使邪去正復(fù)。每周溫灸刮痧治療1次,連續(xù)治療4周。③注意事項(xiàng):施術(shù)環(huán)境舒適,治療前選擇空氣流通、溫度適宜的診室,避風(fēng)寒,注意保暖,患者以坐位為主,也可取俯臥位,充分裸露施術(shù)位置,75%酒精棉球消毒溫灸刮痧罐,選上述數(shù)個(gè)部位施術(shù),禁止刮破皮膚。刮痧部位發(fā)熱、膚色出現(xiàn)紅、紫斑為正?，F(xiàn)象。術(shù)后,常規(guī)清理溫灸刮痧罐,75%酒精浸泡30 min以上,達(dá)到徹底消毒效果。告知患者術(shù)后適當(dāng)飲用溫開(kāi)水,避免風(fēng)寒,1 h后方可沐浴。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組睡眠質(zhì)量、焦慮情緒、中醫(yī)癥狀評(píng)分:①采用PSQI[6]評(píng)估患者睡眠質(zhì)量,該表共7個(gè)項(xiàng)目,總分為 0～21分,分值越高,表示睡眠質(zhì)量越差。②采用HAMA[7]評(píng)估患者焦慮情況,選取其中6個(gè)方面進(jìn)行觀察,總分24分,分值越高,表示焦慮越嚴(yán)重。③參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)2組中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分,心煩不寐、多夢(mèng)易醒、心悸不安、頭暈耳鳴按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分,五心煩熱或潮熱盜汗、腰膝酸軟、男子遺精或女子月經(jīng)不調(diào)、咽干少津按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]評(píng)價(jià)臨床療效。臨床治愈:能夠安然入睡,無(wú)間斷睡眠7 h以上,夢(mèng)少,無(wú)乏力;顯效:能夠安然入睡,睡眠5 h以上;有效:斷續(xù)睡眠不少于4 h;無(wú)效:睡眠情況無(wú)任何改變。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 2組治療后PSQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后HAMA評(píng)分比較 2組治療后HAMA評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后HAMA評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30),對(duì)照組總有效率70.00%(21/30),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不得臥”“目不瞑”范疇[13]。其病位大多在心,與脾、肝、腎三者密切相關(guān),陽(yáng)盛陰衰,陰陽(yáng)失交為其總屬病機(jī),可分為陰虛而無(wú)力納陽(yáng)或者陽(yáng)盛而無(wú)法入陰兩類,證型有虛實(shí)之分或虛實(shí)夾雜,或兼而有之。心腎不交型失眠是臨床失眠證型中較為常見(jiàn)的一種,正常生理狀態(tài)下,心火下降于腎行溫煦之功,使腎水不至于偏寒,腎水上涵于心使涼潤(rùn)之能,使心火不至于偏亢,心腎相交,陰平陽(yáng)秘,稱為水火既濟(jì)。若思慮過(guò)度,或者心情抑郁,心火亢盛,則灼耗腎水,腎水愈虧,或房事不節(jié),腎陰本虧,不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢,即成 “未濟(jì)”,導(dǎo)致上焦之心與下焦之腎不得交通,心火不得下降而腎水偏寒,腎水不得上濟(jì)而心火獨(dú)亢,產(chǎn)生陰陽(yáng)失和,水火不濟(jì),心腎不得交通而發(fā)生不寐[14]。治療主要以滋陰降火、交通心腎、調(diào)整陰陽(yáng)為主。溫灸刮痧治療是在傳統(tǒng)艾灸和刮痧技術(shù)的基礎(chǔ)上的創(chuàng)新結(jié)合,艾灸在體表通過(guò)物理性的熏灼、溫熨,借灸火的溫和熱力及艾草精油作用,作用于肌表特定穴位上,透過(guò)穴位傳導(dǎo),溫通經(jīng)脈,調(diào)和氣血,平調(diào)陰陽(yáng),扶正祛邪,起到調(diào)理機(jī)體的功效?；跉鈾C(jī)升降理論,選取百會(huì)、四神聰、安眠穴、神門、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、心俞、腎俞、申脈、照海穴位配伍。百會(huì)穴為頭部各經(jīng)脈氣匯聚之處,是督脈上的一個(gè)重要穴位,督脈歸屬于腦,與腦密切相關(guān),具有醒腦安神、平調(diào)陰陽(yáng)的功效,是調(diào)節(jié)腦功能要穴,同時(shí)配伍奇穴四神聰、經(jīng)驗(yàn)效穴安眠穴,疏調(diào)臟腑,鎮(zhèn)靜安神,在失眠治療過(guò)程中可發(fā)揮出事半功倍的效果[3]。心藏神,手少陰心經(jīng)上的神門穴是神的門戶,有寧心安神、清心調(diào)氣的功能;內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,是神明出入的關(guān)鍵要道,通于陰維脈,陰維脈聯(lián)系足三陰經(jīng)并會(huì)于任脈與陽(yáng)明經(jīng)相合,具有寧心安神、和胃止痛之功效。太溪為足少陰腎經(jīng)原穴,是腎經(jīng)元?dú)馍罹鄣牡胤?腎經(jīng)水液在此氣化散熱,有滋腎陰,補(bǔ)腎氣的作用。三陰交是脾、肝、腎三條經(jīng)絡(luò)相交會(huì)的穴位,其中,脾化生氣血,統(tǒng)攝血液,肝藏血,腎精生氣血,除健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎功效外,還可以交通心腎,育陰除煩,有助于安神助睡眠[15]。心俞穴是足太陽(yáng)經(jīng)的背部腧穴,與心臟有內(nèi)外相應(yīng)的聯(lián)系,為心經(jīng)經(jīng)氣輸注于背部之處,散發(fā)心室之熱,可調(diào)理心經(jīng)之氣,養(yǎng)心安神;腎俞穴是腎臟的寒濕水氣外輸膀胱經(jīng)的部位,亦位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),具有補(bǔ)腎壯火、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈的功效,溫灸刮拭心俞、腎俞二穴,從氣血物質(zhì)運(yùn)行規(guī)律看,心臟產(chǎn)生高溫濕熱之氣,散發(fā)熱量循膀胱經(jīng)向上傳輸,冷降后循膀胱經(jīng)下行;腎臟產(chǎn)生寒濕水氣,大部分水濕之氣冷降歸于地部,小部分水濕之氣吸熱后循膀胱經(jīng)上行,使得心腎二臟的氣血物質(zhì)得到迅速交通。申脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,為陽(yáng)蹺脈脈氣所發(fā),具有通陽(yáng)達(dá)表、宣暢陽(yáng)蹺之功; 照海為足少陰腎經(jīng)穴,為陰蹺脈脈氣所發(fā),具有補(bǔ)腎益精、通調(diào)陰蹺之功。膀胱與腎相表里,溫灸刮拭申脈、照海,使得表里經(jīng)相互通,陰陽(yáng)氣相呼應(yīng),共奏調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、交通蹺脈、主司眼瞼開(kāi)闔,從而起到調(diào)節(jié)睡眠的功效。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后PSQI、HAMA和中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明溫灸刮痧治療心腎不交型失眠的臨床療效優(yōu)于西藥治療。其原因可能是失眠癥的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子、生物鐘基因密切相關(guān),而針灸可通過(guò)增加褪黑激素的分泌[16]、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、同時(shí)影響交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng),從而治療失眠[17]。刮痧除調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)、促進(jìn)血液循環(huán)外,還可增加睡眠相關(guān)因子的釋放,如增加5-羥色胺、多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和減少腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1(IL-1)等細(xì)胞因子的分泌[18-21],從而達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的效果。且刮痧治療已發(fā)展成為一種適宜病種非常廣泛的自然療法,在中醫(yī)腧穴理論的指導(dǎo)下,借用特制的刮痧器,并使用相應(yīng)的手法,在體表反復(fù)進(jìn)行刮動(dòng)、摩擦,可同時(shí)對(duì)多個(gè)腧穴進(jìn)行有效刺激,具有點(diǎn)、線、面結(jié)合的治療特點(diǎn),可調(diào)理氣血,改善失眠[22]。因此,在經(jīng)脈上行溫灸刮痧療法是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)灸法和刮痧治療的變革和創(chuàng)新,集經(jīng)脈、腧穴、藥物、艾灸、刮痧于一體,通過(guò)調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)升降,達(dá)到交通心腎安神的治療目的,從而共奏安眠之效。

綜上所述,溫灸刮痧治療心腎不交型失眠的效果優(yōu)于口服艾司唑侖片治療,且不會(huì)出現(xiàn)藥物成癮及不良反應(yīng),在臨床推廣使用具有可行性。