朱利亞 張喆萍 包金洲 朱利婷

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 連云港 222200)

胃癌是腫瘤科常見、多發(fā)惡性腫瘤之一,起源于胃黏膜上皮。根據(jù)《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[1]公布的數(shù)據(jù)來(lái)看,胃癌有顯著的地域性特征,全球年新發(fā)病例在120萬(wàn)例左右,其中我國(guó)胃癌發(fā)病率高居第2位。按《中國(guó)胃癌發(fā)病趨勢(shì)及預(yù)測(cè)》[2]相關(guān)的數(shù)理模型分析發(fā)現(xiàn),其所造成的負(fù)擔(dān)仍在持續(xù)上升。中醫(yī)療法是當(dāng)前胃癌治療的有效輔助方法之一,因其良好的增效解毒、改善免疫功能和調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)及心理作用,對(duì)提高患者的生活質(zhì)量極有益。臨床實(shí)踐就證實(shí)扶正與祛邪相結(jié)合的中醫(yī)特色療法在胃癌治療方面效果顯著,辨證的正確與否決定著胃癌中醫(yī)的論治效果[3]。此外良好的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠有益患者術(shù)后化療的耐受度和預(yù)后,而且也能提高患者免疫功能,降低應(yīng)激反應(yīng),不僅能夠緩解胃癌術(shù)后臨床癥狀,還能夠有利于改善患者精神狀態(tài)。2019年1月至2021年1月,我們采用特色中醫(yī)聯(lián)合系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)胃癌化療患者52例,并與單純系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)51例對(duì)照,觀察對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和心理狀況的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部103例均為我院腫瘤內(nèi)科胃癌化療患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組52例,男32例,女20例;年齡20～75歲,平均(58.25±8.61)歲;病理分型:腺癌25例,黏液腺癌11例,黏液細(xì)胞癌16例。對(duì)照組51例,男34例,女17例;年齡20～75歲,平均(58.52±8.62)歲;病理分型:腺癌24例,黏液腺癌10例,黏液細(xì)胞癌17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[4]相關(guān)要求,中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理檢查確診為胃癌并行化療治療者,年齡20～75歲,男女不限;②預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月;③擬接受特色中醫(yī)干預(yù)時(shí)間超過(guò)2周;④簽署《知情同意書》,各項(xiàng)臨床資料完整;⑤本研究符合《赫爾辛基宣言》[6]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他惡性腫瘤,且生存期低于3個(gè)月;②根治性手術(shù)治療有效者;③特色中醫(yī)藥?kù)柟讨委煹陀?個(gè)月者;④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予單純的系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法,具體如下:①患者入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員均按營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分相關(guān)要求篩查營(yíng)養(yǎng)攝入明細(xì),發(fā)放《化療期飲食指導(dǎo)》手冊(cè)和《常見食物營(yíng)養(yǎng)成分表》[7-8],評(píng)估每個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002<3分定為暫時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))并上報(bào)給主治醫(yī)生,組織營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診制定化療期系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)(5階梯營(yíng)養(yǎng))干預(yù)方案:能量計(jì)算及具體給予能量方案:50%≤糖類(碳水化合物、膳食纖維、維生素、無(wú)機(jī)鹽等)≤60%,10%≤蛋白質(zhì)(大豆、奶、肉蛋等)≤15%,脂肪(硬果、油脂)<30%;全天總能量:早、中、晚餐分別占30%、40%和 30%。②常規(guī)飲食:堅(jiān)持少量多餐、細(xì)嚼慢咽原則,禁食辣椒、花椒,禁煙禁酒,禁食含鹽量高、發(fā)霉和變質(zhì)食物。化療期間盡量避免食用粗糙食物,多食新鮮水果、蔬菜、豆類、鮮魚等,可適當(dāng)攝入適量的大蒜、綠茶等食物或飲品。③針對(duì)性飲食:對(duì)出現(xiàn)惡心、嘔吐者,可多食無(wú)花果、柚子、橘子及枇杷、梨子等新鮮水果,必要時(shí)也可適當(dāng)食用藕、姜等;貧血者,宜食烏梅、蜂蜜、香蕉及芥菜等;免疫力低下者,宜食金針菜、山藥、扁豆等。沒(méi)有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)者,麻醉前6 h適當(dāng)攝入固體食物,術(shù)前10 h飲12.5%碳水化合物飲品800 mL,術(shù)前2 h飲用量≤400 mL或在無(wú)食用禁忌時(shí)飲適量麥芽糖精,以改善胰島素敏感性,減少糖尿病抵抗,增加舒適度,減少化療期間發(fā)生低血糖、低體溫等不良反應(yīng)。④營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥及預(yù)防措施:穿刺時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,避免外源性細(xì)菌進(jìn)入患者血液,術(shù)后定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)穿刺部位消毒和更換敷料。經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,輸時(shí)將床頭抬高30°～45°,避免腹瀉、惡心、血糖紊亂、吸入性肺炎的發(fā)生,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療期間,定時(shí)安撫患者,避免鼻飼管不耐受,影響用藥。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合特色中醫(yī)干預(yù)。特色中醫(yī)干預(yù)由專業(yè)人員執(zhí)行。①針灸:胃癌化療后出現(xiàn)胃痛、反酸等癥狀者選取中脘、足三里及內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行針刺;對(duì)脾胃虛寒者,在中脘、足三里及內(nèi)關(guān)的基礎(chǔ)上加關(guān)元、胃俞、氣海、脾俞等穴位;對(duì)氣滯血瘀者,加膈俞;對(duì)便秘者,加天樞、水道;行針手法均為平補(bǔ)平瀉,留針30 min后出針。②按摩:胃癌化療用藥6 h后按摩足三里,指導(dǎo)患者取仰臥位,對(duì)本穴位進(jìn)行循序漸進(jìn)的揉搓、按壓,直至患者感受到明顯的酸脹、麻、痛方止,10～15 min/次,每日3次。

1.3.3 療程 2組均干預(yù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo):白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF),分別于干預(yù)前后2周時(shí)抽取靜脈血,用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。②心理狀況:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和正負(fù)性情緒量表(PANAS)評(píng)估心理狀態(tài)。SAS共20個(gè)條目,每個(gè)條目均采用四級(jí)評(píng)分,1分為沒(méi)有或很少時(shí)間,2分為小部分時(shí)間,3分為相當(dāng)多時(shí)間,4分為絕大部分或全部時(shí)間,最低20分,最高80分,得分越高焦慮越顯著;SDS共20個(gè)條目,每個(gè)條目均采用四級(jí)評(píng)分,1分為沒(méi)有或很少時(shí)間,2分為小部分時(shí)間,3分為相當(dāng)多時(shí)間,4分為絕大部分或全部時(shí)間,最低20分,最高80分,得分越高抑郁越顯著;PANAS評(píng)分:含感興趣的、心煩的、精神活力高的、心神不寧的、勁頭足的、內(nèi)疚的、恐懼的、敵意的、熱情的、自豪的、易怒的、警覺性高的、害羞的、備受鼓舞的、緊張的、意志堅(jiān)定的、注意力集中的、坐立不安的、有活力的、害怕的20個(gè)條目,每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí),1分為幾乎沒(méi)有,2分為比較少,3分為中等程度,4分為比較多,5分為極其多,其中正性情緒代號(hào)分別為1、3、5、9、10、12、14、16、17、19條目,正性情緒分越高心理狀態(tài)越好,負(fù)性情緒代號(hào)為2、4、6、7、8、11、14、15、18、20條目,負(fù)性情緒分越高心理狀況越差。上述指標(biāo)分別于干預(yù)前后各評(píng)估1次。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后ALB、PAB、TRF比較 2組干預(yù)后ALB、PAB、TRF水平均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后ALB、PAB、TRF比較

2.2 2組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 2組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均較本組干預(yù)前降低(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 分,

2.3 2組干預(yù)前后PANAS評(píng)分比較 2組干預(yù)后正性情緒評(píng)分均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組干預(yù)后負(fù)性情緒評(píng)分均降低(P<0.05),且觀察組干預(yù)后低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后PANAS評(píng)分比較 分,

3 討論

胃癌化療后多伴有各種應(yīng)激反應(yīng)。既往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),這些應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體分解代謝能力再次受到刺激,引起機(jī)體負(fù)氮平衡,最終影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與利用,造成免疫功能降低。故為了達(dá)到更好的化療效果,胃癌患者在化療期多會(huì)采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,以緩解機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)失衡和改善免疫功能[9-10]。而結(jié)合臨床來(lái)看,必要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是有利的,一是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效修復(fù)胃癌患者的胃腸黏膜結(jié)構(gòu);二是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腸道屏障有保護(hù)作用,可減輕腸道菌群失調(diào)所致的腸道感染;三是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)胃癌患者免疫球蛋白分泌,提高機(jī)體的免疫功能。但單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療效仍然有限,故需聯(lián)合其他輔助治療方法,以促進(jìn)胃癌化療患者機(jī)體對(duì)所攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用的最大化,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

胃癌化療患者體內(nèi)的ALB、PAB及TRF均存在一定程度的下降。原因在于胃癌患者腫瘤和術(shù)后創(chuàng)傷的影響下,其攝入和吸收食物中營(yíng)養(yǎng)的能力大幅度下降,導(dǎo)致機(jī)體處于一定的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),而采用營(yíng)養(yǎng)支持,符合人體生理需求,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更好吸收[11-12]。從生理功能來(lái)看,ALB作為人體血漿中最主要的蛋白質(zhì),除了維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓外,也參與機(jī)體其他活動(dòng),增高或降低均有損機(jī)體[11]。PAB主要由肝細(xì)胞合成,主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素,但在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、壞死物質(zhì)清除、組織修復(fù)等過(guò)程中也發(fā)揮著作用[11]。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白,可供成熟紅細(xì)胞生成,TRF升高或降低均伴隨著相應(yīng)疾病[11]。本研究結(jié)果顯示,2組干預(yù)后ALB、PAB、TRF水平均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明特色中醫(yī)干預(yù)對(duì)胃癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)改善有一定的促進(jìn)作用。原因在于針刺中脘、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位,可寬胸行氣,滋陰養(yǎng)血,鎮(zhèn)定止痛。針刺足三里可燥化脾濕,升發(fā)胃氣,中脘則有緩解胃脘痛、嘔吐、腹脹之效。加之針對(duì)胃癌化療患者不同病癥針刺不同穴位。針刺關(guān)元、天樞、水道、胃俞、氣海、脾俞、膈俞等穴位溫通經(jīng)絡(luò)、祛散寒邪,補(bǔ)益氣血,加之按摩,可有效改善胃癌化療患者血液循環(huán),提高免疫功能,調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng),促進(jìn)新陳代謝[13-16]。本研究結(jié)果顯示,2組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均較本組干預(yù)前降低(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組干預(yù)后PANAS正性情緒評(píng)分均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后高于對(duì)照組(P<0.05);2組干預(yù)后負(fù)性情緒評(píng)分均降低(P<0.05),且觀察組干預(yù)后低于對(duì)照組(P<0.05)。證明特色中醫(yī)干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)情緒調(diào)節(jié)有促進(jìn)作用。原因可能與胃癌化療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善,可增加患者的治療信心,使其緊張、恐懼心理狀態(tài)得以緩解,心情愉悅,故而促進(jìn)生理功能恢復(fù)。

綜上所述,特色中醫(yī)干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善胃癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),繼而增加胃癌化療患者的治療信心,緩解各種負(fù)性情緒,調(diào)節(jié)心理情緒,促進(jìn)生理功能恢復(fù)。