沈冠紅 楊 揚(yáng) 徐漢麗

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院胸外科，江蘇無(wú)錫 214151；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院普外科，江蘇無(wú)錫 214151；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇無(wú)錫 214151

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發(fā)病具體原因主要是各種病因造成胰管內(nèi)壓力升高，胰腺細(xì)胞呈現(xiàn)鈣離子升高，酶原最終酶溶酶體活化導(dǎo)致胰腺自身消化[1]。目前臨床對(duì)于評(píng)價(jià)AP 患者的預(yù)后指標(biāo)較多，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評(píng)分可以對(duì)AP 患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前BISAP-HDL 預(yù)警模型在AP患者預(yù)后評(píng)估方面的報(bào)道較少見(jiàn)[2]。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用集束化護(hù)理在AP 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者中可有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性合并癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間[3]。本研究基于BISAP-HDL 預(yù)警模型對(duì)AP 患者開(kāi)展集束化護(hù)理，以期合理選擇有效護(hù)理方案，降低患者臨床死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2021 年2 月至2022 年2 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的80 例AP 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18 歲；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙等嚴(yán)重疾病；②妊娠或哺乳期婦女；③中途放棄治療。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20201022），患者及家屬對(duì)本研究知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（42 例）和觀察組（38 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以臨床常規(guī)治療。集束化護(hù)理：①成立集束化護(hù)理工作小組，成員包括工作8年以上護(hù)理人員、主治醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師，進(jìn)行病情觀察。②遵醫(yī)囑每日加強(qiáng)淀粉酶監(jiān)測(cè)。③改善治療環(huán)境，創(chuàng)造一個(gè)干凈整潔的病室環(huán)境。④遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管、胃管，給予抑制胃酸和胰酶分泌、胃腸減壓等相關(guān)治療。建立靜脈通路予以補(bǔ)液治療。⑤結(jié)合患者具體情況進(jìn)行護(hù)理及用藥指導(dǎo)。

觀察組給予基于BISAP-HDL 預(yù)警模型聯(lián)合集束化護(hù)理。治療前24 h 由營(yíng)養(yǎng)師、主治醫(yī)師及高資歷護(hù)理人員共同進(jìn)行BISAP-HDL 評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，＜3 分給予常規(guī)護(hù)理，≥3 分予以集束化護(hù)理。干預(yù)包括以下方面；（1）飲食護(hù)理。急性進(jìn)展期禁飲食，待胃腸功能和血淀粉酶檢查正常后，指導(dǎo)患者由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。告知其多吃高營(yíng)養(yǎng)、易吸收、少食多餐，循序漸進(jìn)。開(kāi)展疼痛護(hù)理，通過(guò)播放輕緩音樂(lè)、觀看視頻等方式分散注意力、緩解疼痛。（2）心理開(kāi)導(dǎo)。主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，采取共情、鼓勵(lì)等減輕患者焦慮情緒。對(duì)于BISAP-HDL 評(píng)分≥3 分患者進(jìn)行如下干預(yù)：①飲食護(hù)理。告知患者胃腸功能恢復(fù)前不可進(jìn)食。②導(dǎo)管護(hù)理。術(shù)后妥善放置引流管，避免牽拉、扭曲，做好妥善固定。記錄導(dǎo)管引流液顏色、量，確保引流管四周皮膚清潔干燥無(wú)滲出。③腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊呷朐?4 h 給予鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管，第2 天營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入恒溫葡萄糖氯化鈉溶液，第3 天給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑泵入。④減輕疼痛。入院當(dāng)日對(duì)患者開(kāi)展鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)，根據(jù)情況應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。⑤心理疏導(dǎo)和健康指導(dǎo)。定期向患者講解疾病發(fā)生原因、治療方案、預(yù)后等情況，積極給予心理疏導(dǎo)，消除患者負(fù)性情緒。⑥炎癥控制。輕癥患者，進(jìn)行術(shù)后常規(guī)集束化護(hù)理。中度重癥患者，除常規(guī)護(hù)理外每日進(jìn)行氯己定溶液口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，保持輸液通暢，預(yù)防局部滲出引起組織壞死，并做好搶救準(zhǔn)備。治療后1 周集束化護(hù)理小組成員共同進(jìn)行BISAP-HDL 評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前24 h、治療后1 周兩組急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiological and Chronic Health Scores，APACHEⅡ）、BISAP-HDL 評(píng)分，兩組住院時(shí)間，腹痛緩解時(shí)間和淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、治療前后免疫功能、炎癥因子水平，兩組入院28 d 病死率情況。

1.3.1 急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、BISAP-HDL 評(píng)價(jià)患者入院當(dāng)天行BISAP-HDL 評(píng)價(jià)，包括年齡、意識(shí)障礙、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、尿素氮、胸膜滲出及高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterd，HDL-C），每項(xiàng)記1分，總分6 分[5]。系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征包括以下2 項(xiàng)以上記1 分，否則記0 分。①體溫＜36℃或＞38℃；②脈搏＞85 次/min；③呼吸頻率＞20 次/min 或二氧化碳分壓＜31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L。尿素氮≤17.8mmol/L為0 分，＞17.8mmol/L 為1 分。有胸膜滲出液為1 分，無(wú)胸膜滲出液為0分。HDL-C＜35 mg/dl 為1 分，≥35 mg/dl 為0 分[6]。評(píng)分結(jié)果可分為：1～2 分為輕癥AP；3～4 分為中度AP；4～6分為重癥AP。

1.3.2 HDL 分別抽取治療前24 h 及治療后1 周空腹靜脈血3 ml，使用7600i 全自動(dòng)生化分析儀，進(jìn)行分析化學(xué)免疫法分析免疫功能及炎癥因子水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前24 h、治療后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 評(píng)分比較

治療前24 h，兩組APACHEⅡ、BISAP-HDL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周，兩組APACHEⅡ、BISAP-HDL 評(píng)分均低于治療前24 h，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前24 h、治療后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前24 h、治療后1 周APACHEⅡ、BISAP-HDL 評(píng)分比較（分，）

注APACHEⅡ：急性生理與慢性健康Ⅱ；BISAP-HDL：床旁指數(shù)-高密度脂蛋白。

2.2 兩組住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間和淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間，腹痛緩解時(shí)間和血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間和淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，）

表3 兩組住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間和淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，）

2.3 兩組治療前后免疫功能、炎癥因子水平比較

治療前，兩組免疫功能、炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組CD8+、IgG、IL-6、TNF-α 和CRP 低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后免疫功能、炎癥因子水平比較（）

表4 兩組治療前后免疫功能、炎癥因子水平比較（）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。IgG：免疫球蛋白G；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白。

2.4 兩組入院28 d 病死率比較

觀察組和對(duì)照組入院28 d 病死率分別為7.89%（3/38）和16.67%（7/42），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.650，P=0.236）。

3 討論

AP 是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，主要是多種因素造成體內(nèi)胰酶系統(tǒng)激活，引發(fā)彌漫性胰腺壞死、感染和多臟器功能衰竭，嚴(yán)重地影響了患者生命安全[7-13]。AP 是不斷變化、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，發(fā)生發(fā)展過(guò)程中病情嚴(yán)重程度不斷改變，因此AP 患者進(jìn)行早期診斷并評(píng)估患者病情程度對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的意義[14-15]。

本研究顯示，兩組治療后1 周APACHEⅡ、BISAPHDL 評(píng)分較治療前24 h 降低，觀察組明顯低于對(duì)照組。BISAP-HDL 評(píng)分選取的指標(biāo)同臨床關(guān)系密切，而且可在發(fā)病后24 h 進(jìn)行病情評(píng)估，有助于分析制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃[16-17]。本研究制訂的護(hù)理方法對(duì)患者創(chuàng)口予以嚴(yán)格無(wú)菌操作可減少炎癥發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)，從而改善不良預(yù)后的發(fā)生。

AP 患者抗氧化能力下降，胰島功能受損，多種相關(guān)胰酶釋放進(jìn)入血液循環(huán)，加重炎癥。有研究觀察到HDL 水平變化開(kāi)展綜合評(píng)價(jià)可以了解患者病情變化[18-20]。同時(shí)血脂濃度變化會(huì)引發(fā)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺缺氧缺血壞死，結(jié)合HDL 濃度變化可以對(duì)患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)合成和釋放進(jìn)行分析，了解胰蛋白酶原激活程度[21-23]。并遵醫(yī)囑給予抑制胃酸和胰酶分泌、胃腸減壓，建立靜脈通路予以補(bǔ)液治療、控制飲食攝入等對(duì)癥護(hù)理，可有效改善患者焦慮心態(tài)，從而減少交感神經(jīng)興奮引起的激素水平異常升高，減輕胰島功能負(fù)擔(dān)，從而有助于酶水平早日恢復(fù)正常[24]。

集束化護(hù)理通過(guò)科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理決策，護(hù)理過(guò)程中充分考慮患者意愿，同時(shí)結(jié)合專家對(duì)護(hù)理決策證據(jù)的相關(guān)意見(jiàn)，使得臨床護(hù)理工作更加科學(xué)地開(kāi)展[25]。集束化護(hù)理方案的實(shí)施提升了護(hù)理人員和患者的執(zhí)行力和依從性，通過(guò)明確護(hù)理流程可以確保護(hù)理方案順利實(shí)施，結(jié)合BISAP-HDL 預(yù)警模型的預(yù)測(cè)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展分析，讓臨床護(hù)理工作更有針對(duì)性[26]。本研究中觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，同時(shí)患者臨床體征改善時(shí)間和相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，提示了BISAP-HDL 預(yù)警模型聯(lián)合集束化護(hù)理在AP 治療中能夠提升治療效果[27-28]。

本研究分析集束化護(hù)理在AP 治療中的作用，為臨床合理開(kāi)展評(píng)估患者預(yù)后護(hù)理提供了相應(yīng)的依據(jù)。但是本研究樣本具有一定的地域性，混雜因素的影響不可避免，可能對(duì)最終數(shù)據(jù)分析的結(jié)果產(chǎn)生影響，因此還需要行多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，集束化護(hù)理在重癥AP 治療中，可應(yīng)用于預(yù)測(cè)AP 發(fā)展，有利于護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。