孔文偉 諸葛伶俐 張奕秉

1.浙江省溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州 325000

營養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療不可或缺的部分，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會及重癥學(xué)會等權(quán)威指南均建議，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重癥患者推薦在入院后24～48 h 內(nèi)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持[1-2]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，危重癥患者胃腸功能差，行EN 支持過程中易出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，喂養(yǎng)耐受性低，阻礙了EN 支持有效實施[3-6]。研究顯示，針灸等中醫(yī)干預(yù)方法在改善重癥監(jiān)護室患者胃腸功能與喂養(yǎng)耐受性中作用明顯[7-8]。本研究旨在觀察針灸對危重癥患者EN 誤吸、胃腸功能及炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月浙江省溫州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者106 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為針灸組、對照組，各53 例。針灸組男35 例，女18 例；體重指數(shù)17～28 kg/m2，平均（21.94±2.17）kg/m2；年齡35～82歲，平均（68.54±5.60）歲。對照組男33 例，女20 例；體重指數(shù)17～29 kg/m2，平均（22.08±2.39）kg/m2；年齡37～81 歲，平均（69.37±6.05）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會經(jīng)審查批準（快審2020-04-027）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①存在胃蠕動排空障礙，預(yù)估＞3 d 無法經(jīng)口進食，需早期行EN 支持；②血流動力學(xué)穩(wěn)定；③2012 年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會提出的急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分級Ⅰ～Ⅲ級[9]。排除標準：①食道、胃腸等消化道術(shù)后；②胃腸黏膜高度水腫、腸穿孔、腸壞死、腸梗阻、食管胃底靜脈曲張；③咽喉部損傷、顱底骨折；④血小板減少、凝血機制障礙、消化道出血等針灸禁忌證；⑤局部皮膚感染；⑥惡性腫瘤。

1.3 干預(yù)方法

對照組入院24～48 h 內(nèi)給予EN 支持，目標喂養(yǎng)量為25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)需求量1.2～2.0 g/（kg·d），喂養(yǎng)過程中每隔4h 監(jiān)測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV），若無不耐受情況，喂養(yǎng)速度可逐漸增加至60～80 ml/h，直至達目標喂養(yǎng)量。若出現(xiàn)不耐受情況，可減慢喂養(yǎng)速度或暫停喂養(yǎng)，并給予甲氧氯普胺（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：2011181）肌注，10 mg/次，2 次/d，持續(xù)24～48 h，若不耐受癥狀仍存在或誤吸風(fēng)險高可采用幽門后喂養(yǎng)。針灸組在對照組基礎(chǔ)上行針灸干預(yù)：（采用針刺補法，操作者為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，選用華佗牌針灸針，針灸針規(guī)格：0.30 mm×40.00 mm）①艾灸，選穴足三里、中脘，懸灸，2 次/d，15 min/次。②針刺，選穴取雙側(cè)足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘、上巨虛、下巨虛、天樞及氣海，溫針灸足三里或中脘。直刺穴位，得氣后留針30 min，1 次/d。③出現(xiàn)不耐受情況給予甲氧氯普胺肌注，方法同對照組。兩組均干預(yù)1周。

1.4 觀察指標

①干預(yù)前后AGI 分級[9]，存在胃腸道功能障礙與衰竭風(fēng)險為Ⅰ級；胃腸功能障礙為Ⅱ級；胃腸功能衰竭為Ⅲ級，分級越高胃腸功能損傷越嚴重。②炎癥指標、營養(yǎng)指標水平：干預(yù)前后分別采血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒購于美國R&D 公司（IL-1β：DLB50，TNF-α：QK210，IL-6：D6050）；采用全自動生化分析儀（日立，7600-120）檢測血清白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，血液分析儀（美國雅培公司，CD3700）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。③EN并發(fā)癥情況。④甲氧氯普胺用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用獨立t檢驗，組內(nèi)比較用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后AGI 分級比較

干預(yù)前，兩組AGI 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組AGI 分級均較干預(yù)前降低，且針灸組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后AGI 分級比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后炎癥指標表達水平比較

干預(yù)前，兩組炎癥指標表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)1 周后，兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α 水平均較干預(yù)前降低，且針灸組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后炎癥指標表達水平比較（）

注 IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標表達水平

干預(yù)前，兩組營養(yǎng)指標表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)1 周后，兩組血清Alb、PA、Hb 水平均較干預(yù)前升高，且針灸組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標水平比較（）

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標水平比較（）

注Alb：白蛋白；PA：前白蛋白；Hb：血紅蛋白。

2.4 兩組EN 并發(fā)癥比較

針灸組誤吸、腹瀉、腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組EN 并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組甲氧氯普胺用量比較

針灸組甲氧氯普胺用量平均為（5.42±1.29）mg，低于對照組[（18.37±3.04）mg]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.548，P＜0.001）。

3 討論

既往臨床對EN 喂養(yǎng)不耐受者在調(diào)整喂養(yǎng)速度同時，常給予甲氧氯普胺等促胃腸動力藥物，促進胃與食管蠕動，加速胃排空，降低GRV，提高喂養(yǎng)耐受性[10-11]。但單獨應(yīng)用該方法效果欠佳。

本研究顯示，針灸組干預(yù)1 周后AGI 分級、誤吸、腹瀉、腹脹發(fā)生率及甲氧氯普胺用量低于對照組，提示針灸用于危重癥患者EN 支持可顯著改善胃腸功能，減少誤吸等并發(fā)癥，保障EN 實施。本研究灸法選穴中足三里具有健脾和胃、燥化脾濕、扶正培元、升降氣機等作用；三陰交可起到健脾和胃、調(diào)補肝腎、益氣養(yǎng)血之功；內(nèi)關(guān)穴可和胃降逆、理氣寬胸、寧心安神；中脘可起到調(diào)胃補氣、和中化濕、降逆止嘔之效；天樞可調(diào)和胃腸，疏通腑氣，使中焦氣機上通下達；上巨虛、下巨虛可調(diào)和腸胃；氣海穴具有益氣活血、補腎培元的作用。上述諸穴聯(lián)用可共奏健脾和胃、行氣降逆、和中化濕、消痞除滿之效?，F(xiàn)代研究表明，艾灸足三里可加強胃腸平滑肌收縮力，促進胃腸蠕動與肛門排氣，促使胃腸功能恢復(fù)；針刺中脘可增進胃腸蠕動，促使空腸黏膜的皺襞增深與增密，蠕動加強[12-14]。研究發(fā)現(xiàn)，針灸療法可經(jīng)由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸動力，針刺信息能傳輸至中樞迷走核團，增加迷走神經(jīng)興奮性，促進胃動素與胃泌素分泌，進而增強胃腸蠕動，改善胃腸功能[15-17]。

Alb、PA、Hb 水平與營養(yǎng)狀況呈正相關(guān)[18]。本研究顯示，針灸用于危重癥患者EN 支持可更有效提高上述指標水平，改善營養(yǎng)狀況，與既往研究相符[19-20]。針灸可改善患者胃腸功能，減少胃潴留，促進胃排空，減少喂養(yǎng)不耐受情況，保障EN 實施，攝入充足熱量與蛋白質(zhì)，進而改善營養(yǎng)狀況。危重癥患者腸道血流灌注減少，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使大量炎癥介質(zhì)激活[21-24]。本研究兩組炎癥指標（IL-6、IL-1β、TNF-α）表達結(jié)果顯示，針灸組可更有效降低危重癥EN 支持患者炎癥指標表達，減輕炎癥反應(yīng)，與李海峰等[25]研究類似。分析原因與針灸可增強腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕腸道應(yīng)激有關(guān)[26-27]。

綜上，針灸可顯著改善危重癥EN 支持患者胃腸功能及營養(yǎng)狀況，減輕炎癥反應(yīng)，減少誤吸等并發(fā)癥。但本研究總體樣本量較少，仍有待后續(xù)多中心、大樣本研究繼續(xù)探索。