季英霞 蘇曉蘭 陳一秀 田 婧 李曉娟 郝俊濤 王靜云 高新霞

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)科，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科，北京 100102；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷綜合科，北京 100102；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心，北京 100102；5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱一科，北京 100102；6.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100102；7.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院護(hù)理部，北京 100102

老年人髖部骨折的發(fā)生率較高，據(jù)調(diào)查60 歲以上的髖部骨折患者超過(guò)總患者的86%[1-2]。髖部骨折患者由于長(zhǎng)期臥床、疼痛、飲食因素、麻醉藥物使用、心理因素等原因，便秘的發(fā)生率較高。有研究表明，老年髖部骨折患者住院期間便秘的發(fā)生率高達(dá)79%[3]。嚴(yán)重的便秘癥狀會(huì)加重原有疾病[4]。一項(xiàng)描述老年住院患者便秘和使用瀉藥的研究顯示，60%的患者在醫(yī)院曾服用瀉藥[5]。而臨床采取導(dǎo)瀉劑及灌腸治療，極易降低患者腸壁的神經(jīng)感受細(xì)胞的應(yīng)激性，出現(xiàn)系列并發(fā)癥如腹痛、腹瀉等[6-7]。調(diào)味承氣方依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典方劑承氣方加減，發(fā)揮瀉下作用。“氣滯血瘀，百病叢生”，吐納法通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行，起到預(yù)防和輔助治療多種疾病的作用[8]?；诜闻c大腸相表里理論及肺、臍、大腸三者的密切聯(lián)系，本研究對(duì)調(diào)味承氣方敷臍聯(lián)合吐納摩腹法治療中老年髖部骨折圍手術(shù)期便秘的效果進(jìn)行觀察，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年6 月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷科行髖部骨折手術(shù)圍手術(shù)期便秘的63 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②符合《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[10]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥50 歲；④入院時(shí)間為創(chuàng)傷24 h內(nèi)；⑤X 線片顯示明確單純髖部骨折；⑥患者入院前排便正常，未使用任何促胃腸動(dòng)力藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有臍部疾病史；②腸道有任何器質(zhì)性病變史；③因心、肝、腎功能不全；④對(duì)穴位貼敷的藥物過(guò)敏；⑤過(guò)敏性體質(zhì)；⑥出血性疾?。虎哂芯癫∈芳罢J(rèn)知功能障礙病史；⑧手術(shù)治療的患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（32 例）和試驗(yàn)組（31 例）。對(duì)照組男13 例，女19 例；平均年齡（73.43±9.11）歲；股骨頸骨折20 例，股骨粗隆間骨折12 例；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20 例，閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)12 例；住院時(shí)間10～12 d，平均（10.44±2.27）d。試驗(yàn)組男15 例，女16 例；平均年齡（72.72±12.51）歲；股骨頸骨折18 例，股骨粗隆間骨折13 例；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18 例，閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)13 例；住院時(shí)間10～12 d，平均（10.13±2.90）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（WJEC-KT-2020-009-P003）。

1.2 治療方法

對(duì)照組入創(chuàng)傷1 組病區(qū)，給予飲食、按揉腹部、床上功能鍛煉等健康宣教，根據(jù)患者便秘具體情況采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)開(kāi)塞露納肛等干預(yù)方法，經(jīng)上述方法無(wú)效時(shí)，實(shí)施人工取便。

試驗(yàn)組入創(chuàng)傷2 組病區(qū)，在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施調(diào)味承氣方敷臍聯(lián)合吐納摩腹法干預(yù)，具體操作為：①成立中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案小組，1 名博士學(xué)位醫(yī)師指導(dǎo)調(diào)味承氣方敷臍聯(lián)合吐納摩腹的中醫(yī)理論，2 名碩士學(xué)位醫(yī)師負(fù)責(zé)研究過(guò)程質(zhì)量控制，6 名護(hù)士落實(shí)聯(lián)合方案實(shí)施。②噓字訣吐納法，患者從入院當(dāng)日至出院前1 d，每日進(jìn)行吐納“噓”字訣，3 次/d“噓”字訣呼吸吐納，15 min/次[11]?；颊唧w位為仰臥位，吐納開(kāi)始前囑患者全身放松，鼻吸氣時(shí)口需閉，吸氣至腹腔后，嘴唇噘成圓形慢慢吐“噓”字，關(guān)注胸廓呼吸起伏，勻吸慢呼。③敷臍療法采用調(diào)味承氣方，大黃、芒硝各30 g，玄參、麥冬、生地各25 g，柴胡、桔梗、枳殼各20 g，當(dāng)歸、桃仁、紅花各15 g，用75%酒精將以上藥粉調(diào)制成泥狀。每貼藥量大小約為2 cm×3 cm，厚度約0.5 cm，藥泥放置穴位貼，敷于臍部?；颊邚娜朐旱? 天至出院前1 d，每日連續(xù)貼敷8 h。去除穴位貼敷后護(hù)士完成5 min 腹部按摩，力度宜慢宜柔。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。于出院前1 d（治療后）參考《便秘癥狀及療效評(píng)估表》[16]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：排便周期為＜2 d，Bristol 大便分類4～6 型，自覺(jué)排便順暢，無(wú)須開(kāi)塞露等其他通便灌腸藥物；有效：排便周期為2～3 d，Bristol 大便分類2～3 型，自覺(jué)排便不暢，無(wú)須開(kāi)塞露等其他通便灌腸藥物；無(wú)效：排便周期＞3 d，Bristol 大便分類1 型，自覺(jué)排便不暢，需開(kāi)塞露或刺激性瀉劑等藥物通便灌腸。②評(píng)估兩組患者入院第1 天（治療前）及治療后糞便情況，參考Bristol 糞便性狀評(píng)分量表[12]，1 型為分離的硬團(tuán)；2 型為團(tuán)塊；3 型為干裂的香腸狀；4 型為柔軟的香腸狀；5 型為軟的團(tuán)塊；6 型為泥漿狀；7 型為水樣便。4 型和5 型正常，其余為異常。將1～7 型分別記為1～7 分。③參考Wexner 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]，分別評(píng)估兩組治療前后排便得分情況，內(nèi)容包括排便頻率、排便困難或疼痛、排便的完整性、腹痛、排便時(shí)間、協(xié)助排便的方式（瀉藥、手指或灌腸）、每隔24 h未成功排便次數(shù)和便秘的間隔時(shí)間共8 項(xiàng)內(nèi)容?？偡?～30分，分值越小，提示便秘癥狀越輕。④比較兩組治療前后簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）得分，此問(wèn)卷共20 個(gè)條目。積極應(yīng)對(duì)維度為問(wèn)卷1～12 個(gè)條目，消極應(yīng)對(duì)維度為問(wèn)卷13～20 個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分[14]。⑤參考健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）評(píng)分，分別評(píng)估兩組治療前及出院后1 個(gè)月得分情況，此量表共36 個(gè)項(xiàng)目，分為8 個(gè)維度，每個(gè)問(wèn)題分1～5 級(jí)評(píng)分，得分范圍36～180 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后圍手術(shù)期排便情況比較

治療前，兩組Wexner 便秘、Bristol 糞便性狀評(píng)分，排便周期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組Wexner 便秘、Bristol 糞便性狀評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組排便周期長(zhǎng)于治療前，試驗(yàn)組排便周期短于治療前，且試驗(yàn)組排便周期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后圍手術(shù)期排便情況比較（）

表2 兩組治療前后圍手術(shù)期排便情況比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前比較；t2、P2 代表兩組治療后比較。

2.3 兩組治療前后SCSQ 評(píng)分比較

治療前，兩組SCSQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于治療前，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SCSQ 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后SCSQ 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 代表兩組治療前比較；t2、P2 代表兩組治療后比較。SCSQ：簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷。

2.4 兩組治療前及出院后1 個(gè)月SF-36 量表比較

治療前，兩組SF-36 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1 個(gè)月，兩組軀體部分、精神部分評(píng)分高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前及出院后1 個(gè)月SF-36 量表評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前及出院后1 個(gè)月SF-36 量表評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 代表兩組治療前比較；t2、P2 代表兩組治療后比較。SF-36：健康調(diào)查量表36。

3 討論

中老年髖部骨折圍手術(shù)期相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間需臥床和局部制動(dòng)，導(dǎo)致圍手術(shù)期便秘發(fā)生率極高。在治療藥物的選擇上多采用通便灌腸劑（開(kāi)塞露等）或刺激性通便藥（果導(dǎo)片或含有番瀉葉、大黃等成分的瀉劑）。按照《中國(guó)慢性便秘診療指南（2013 版）》[17]，若長(zhǎng)期服用，會(huì)對(duì)腸道神經(jīng)造成不可逆的損傷[18-19]。髖部骨折圍手術(shù)期便秘干預(yù)至關(guān)重要。

髖部骨折后因胃腸動(dòng)力不足，身體毒素均需加快代謝排出，通過(guò)“散氣”宣導(dǎo)氣機(jī)，預(yù)防和輔助治療疾病[20]。基于肺與大腸相表里，通過(guò)論臟治秘效果明確。其中，有研究表明[21-22]通過(guò)疏肝理氣、健脾潤(rùn)腸、益腎增液等調(diào)理臟腑治療老年功能性便秘效果顯著。本研究基于肺與大腸相表里理論，加強(qiáng)肺的氣機(jī)調(diào)暢以調(diào)理大腸的傳導(dǎo)功能?！堆C論》：“大腸司燥金，喜潤(rùn)而惡燥，與肺相表里，故病多治肺之法治之”，奠定了論肺治秘的理論依據(jù)。呼吸吐納的六字訣[20]分別與人體五臟相應(yīng)，其中“噓”字訣與肺臟相應(yīng)，通過(guò)吐納“噓”字訣，調(diào)暢肺臟，而肺臟與大腸相呼應(yīng)，互為表里。呼吸吐納時(shí)人體膈肌運(yùn)動(dòng)上下幅度達(dá)5～10 cm，臟腑間相互摩擦?xí)a(chǎn)生消化液，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，同時(shí)腹部一定幅度的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)了腹肌力量,可助患者排泄[23]。調(diào)味承氣方貼敷臍部，因臍窩中央有神闕穴，此穴與百脈相通，調(diào)理三焦氣機(jī)，利于大腸的傳導(dǎo)。大黃清熱解毒，瀉下逐瘀，為君藥；芒硝寒苦咸，破堅(jiān)散結(jié)，共助大黃瀉下，為臣藥。試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，Wexner便秘評(píng)分、Bristol 糞便性狀評(píng)分、排便周期改善較對(duì)照組更佳（P＜0.05）。提示基于“肺與大腸相表里”的論臟治秘效果明確，藥物經(jīng)神闕穴可調(diào)理三焦氣機(jī)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)可作用于大腸，對(duì)于緩解便秘有一定成效。

本研究試驗(yàn)組干預(yù)后SCSQ 積極應(yīng)對(duì)、出院后1個(gè)月的SF-36 量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。髖部骨折降低患者的生活質(zhì)量，患者的排便情況與生活質(zhì)量密切相關(guān)[24]。干預(yù)后患者傾向采取積極應(yīng)對(duì)方式，提高了生活質(zhì)量。腹部按摩作為物理?yè)嵛烤徑饣颊呔o張心理，研究表明[25]腹部按摩是一種有效的便秘干預(yù)措施。吐納法調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，提升了患者的生理、情感狀態(tài)[26]。

綜上所述，調(diào)味承氣方敷臍聯(lián)合吐納摩腹治療中老年髖部骨折圍手術(shù)期便秘效果顯著，可改善患者生活質(zhì)量。該方法操作簡(jiǎn)便，實(shí)用性強(qiáng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。