唐 燚 王柏欣 李 敏 朱 立

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院脾胃病科，北京 100700

《醫(yī)方類聚》是一部由朝鮮金禮蒙等于公元1445年編纂的古典醫(yī)籍，收集我國明代以前醫(yī)籍150 多種，為15 世紀(jì)以前醫(yī)方之大成?，F(xiàn)存《醫(yī)方類聚》全書載262 卷，分92 門，收方近6 萬首。胃痞是以自覺心下痞塞脹滿不舒為主癥的疾病，一般以自覺脘腹痞塞脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為特點(diǎn)[1]。本研究將根據(jù)方前主治篩選出《醫(yī)方類聚》中符合胃痞臨床表現(xiàn)的方劑，以數(shù)據(jù)挖掘的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，探討其治療胃痞的用藥及組方規(guī)律，以期為臨床診療提供遣方用藥新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《醫(yī)方類聚（重校本·第1 分冊）》[2]中“五臟門”，《醫(yī)方類聚（重校本·第5 分冊）》[3]中“諸氣門”和“脾胃門”，《醫(yī)方類聚（重校本·第6 分冊）》[4]中“脹滿門”中收錄的方劑，方劑覆蓋湯劑、丸劑、散劑等。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 以“中脘痞”“胸膈痞”“心下滿”“心腹脹”“食后脹”為關(guān)鍵詞，根據(jù)方前主治，對上述篇章收錄方劑進(jìn)行篩選，方劑組成相同者僅錄入一次。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 由于外感或猝然傷冷等因素導(dǎo)致胃脘不適、飲食不消；外用方劑；方劑組成不明。并在數(shù)據(jù)錄入時(shí)剔除煎服法中所涉及的藥物。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)錄入 將所遴選的方劑逐一錄入Excel 2016以構(gòu)建“《醫(yī)方類聚》治療胃痞方劑”的原始數(shù)據(jù)庫。錄入完成后對數(shù)據(jù)再次核查，以確保其準(zhǔn)確性。

1.2.2 中藥名稱規(guī)范化 根據(jù)2020 版《中華人民共和國藥典》（一部）[5]、《中華本草》[6]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，為方便數(shù)據(jù)處理，本研究對中藥名稱規(guī)范化說明如下：①規(guī)范中藥別名、錯(cuò)別字、省略字；②不考慮中藥產(chǎn)地及其炮制方法；③不能根據(jù)前兩條原則規(guī)范的中藥予保留原有名稱。部分藥名規(guī)范如下：“白茯苓”-“茯苓”“陳橘皮”-“陳皮”“縮砂仁”-“砂仁”。

1.2.3 四氣、五味、歸經(jīng)、功效類別的錄入及芳香類藥物的篩選 以2020 版《中華人民共和國藥典》（一部）[5]為底本，參照《中華本草》[6]、“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]錄入藥物性味、歸經(jīng)、功效。如不能在上述參考資料中找到數(shù)據(jù)相應(yīng)藥物，則不予錄入，并在統(tǒng)計(jì)時(shí)剔除。

以“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]中芳香藥性理論作為基礎(chǔ)，以黃薰瑩等[8]對芳香藥物的整理作為補(bǔ)充，篩選出具有芳香藥性的中藥。

1.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用Excel 2016 軟件對上述數(shù)據(jù)構(gòu)建事務(wù)型數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)透視表，并以數(shù)據(jù)透視表為基礎(chǔ)，得到每味藥物的使用頻次，根據(jù)頻次排序，計(jì)算相應(yīng)頻率。應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件對全部藥物進(jìn)行Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)化分析。應(yīng)用IBM SPSS Statistics 25軟件對高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻率統(tǒng)計(jì)

根據(jù)方前主治，共篩選到符合胃痞診斷的方劑426 首，涉及藥物207 味，共使用3 802 次。對其中用藥頻次前20 味的單味藥物進(jìn)行頻次、頻率分析，用藥頻次較高的依次是陳皮、甘草、木香、白術(shù)、人參。見表1。

表1 高頻藥物用藥頻次、頻率統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物功效統(tǒng)計(jì)

對《醫(yī)方類聚》所涉及中藥進(jìn)行功效分類，共21類，總計(jì)161 味藥，共使用3 583 次，使用次數(shù)較多的依次是理氣藥（以陳皮、木香為主）、補(bǔ)虛藥（以甘草、人參、白術(shù)為主）等。見表2。

表2 藥物功效頻次、比例統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

對《醫(yī)方類聚》所涉及的中藥進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見圖1～3，可以看出《醫(yī)方類聚》主要以溫、辛、苦藥治療胃痞，藥物主要?dú)w脾、胃、肺、腎經(jīng)。

圖1 藥物四氣分布

圖2 藥物五味分布

圖3 藥物歸經(jīng)分布

2.4 芳香類藥物使用比例

對《醫(yī)方類聚》治療胃痞所涉及的藥物進(jìn)行篩選，整理出芳香類藥物45 種，共使用1 503 次，占全部藥物使用頻次的39.53%，主要芳香類藥物及其功效見表3。

表3 主要芳香類藥物及其功效

2.5 網(wǎng)絡(luò)化分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

對《醫(yī)方類聚》全部藥物進(jìn)行Apriori 關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)化分析。設(shè)置最低條件支持10%，最小規(guī)則置信度為75%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，得到藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)分布與15 項(xiàng)二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。見圖4、表4。

圖4 藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)分布

表4 藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.6 系統(tǒng)聚類結(jié)果

采用IBM SPSS Statistics 25 中的“皮爾遜相關(guān)性”算法，對高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，生成樹狀圖，見圖5?；诟哳l藥物聚類分析結(jié)果，選擇距離值為19，可將高頻藥物分為9 類。見表5。

圖5 高頻藥物聚類分析

表5 高頻藥物聚類分析中藥分類

3 討論

胃痞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“心下痞”“痞”，一般以自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，觸之濡軟，按之不痛為主癥，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)生胃痞，病位在胃脘，與脾臟密切相關(guān)[1]。西醫(yī)中功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等疾病可引起胃痞的癥狀[9]。

3.1 理氣補(bǔ)虛諸法先，升降相因脾胃安

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！盵10]脾居中央，稟氣于胃澆灌四旁，為和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，是人體氣機(jī)升降的樞紐，五臟生理活動(dòng)的中心[11]。氣機(jī)逆亂，升降失調(diào)，痞滿由生，故而理氣。此外，脾胃虛弱亦不可忽視，如遇久病，則虛者更虛，所以補(bǔ)虛[12]。從本研究結(jié)果可以看出，在《醫(yī)方類聚》所收錄的方劑中，理氣藥與補(bǔ)虛藥占比最多，占全部藥物的40.16%，可見醫(yī)家在治療本病時(shí)多以理氣補(bǔ)虛為主。補(bǔ)虛藥以補(bǔ)氣為主，兼以補(bǔ)陽。正如《雜病源流犀燭》所述：“痞滿，脾病也。本有脾氣虛及氣郁運(yùn)行，心下痞塞填滿?！盵13]理氣者，疏理中焦逆亂之氣機(jī)，所謂“中滿者，瀉之于內(nèi)”是也；補(bǔ)虛者，培補(bǔ)中焦耗傷之氣血，所謂“勞者溫之”是也。再兼溫中、化濕、消食、導(dǎo)滯等法以祛除病因或治療兼癥，脾升胃降，脾健胃和，痞滿自失。

在藥物選擇上，理氣藥以陳皮、木香為諸理氣藥物之先。陳皮，理氣健脾、燥濕化痰?！侗静輦湟分杏校骸罢{(diào)中快膈，導(dǎo)滯消痰。”[14]為治療脘腹脹滿之佳品。木香通暢三焦而偏走中焦，善行脾胃之氣滯，中焦通則上下皆通，《本草衍義》云：“木香專泄決胸腹間滯塞冷氣，他則次之?！盵15]此外，青皮、檳榔、厚樸、丁香、三棱、莪術(shù)、沉香、枳實(shí)等，俱為理氣之佳品，各有側(cè)重，或疏肝，或燥濕，或溫中，或消積，或破血，則隨證加減之。

補(bǔ)虛藥則以甘草、白術(shù)、人參為主。甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥?；蛑^“甘能另人滿”，然亦有汪昂在《本草備要》中引《別錄》、甄權(quán)為其正名曰：“脾健運(yùn)則滿除矣?！盵14]白術(shù)甘補(bǔ)脾，苦燥濕，溫和中，被前人譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾之第一要藥”。人參能大補(bǔ)元?dú)?，平補(bǔ)肺脾腎，平補(bǔ)氣津，為補(bǔ)脾氣之要藥。三藥相合，再合茯苓，即為四君子湯。陳修圓評(píng)價(jià)道：“一切虛證皆以此方為主?！盵16]

從另一角度來看，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無器不有……反常則災(zāi)害至矣?！盵17]強(qiáng)調(diào)了人體氣機(jī)不暢在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。張?jiān)厥艿健端貑枴り庩枒?yīng)象大論》之“氣味厚薄”理論的啟發(fā)，提出藥類法象理論，即“藥有氣味厚薄，升降浮沉補(bǔ)瀉主治之法，各各不同”[18]。其援引《主治秘要》云：“陳皮，氣薄味厚，浮而升，陽也。”“木香，氣味俱厚，沉而降，陰也”，指出陳皮浮而升；木香沉而降的藥物特性。再如青皮“沉而降”、檳榔“沉而降”、厚樸“體重濁而微降”、枳實(shí)“浮而升，微降”等等，與陳皮、木香相互參伍，“以所利而行之，調(diào)其氣使其平也”。

3.2 臟寒生滿宜溫中，辛開苦降萬世崇

從本研究結(jié)果來看，溫性藥物使用頻率遠(yuǎn)超其他藥物，可見《醫(yī)方類聚》中醫(yī)家多采用溫藥治療胃痞?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤栔畯?fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！盵17]強(qiáng)調(diào)了寒邪致病的重要性。然而明清醫(yī)家在治療胃痞時(shí)，雖以溫藥為基礎(chǔ)的前提下，但亦重視寒性藥物的運(yùn)用[19]。有研究表明，北宋早年、南宋末年及元朝初年我國東部存在暖期，而明清時(shí)期則為冷期[20]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰?！盵17]張景岳解釋道：“今人有春夏不能養(yǎng)陽者……此陰勝之為病也。有秋冬不能養(yǎng)陰者……此陽勝之為病也。”[21]基于上述研究及理論，可以推測：明代以前，氣候溫暖，民眾食寒涼太過而中寒，故治療上以溫藥為主；明代以后，氣候寒涼，民眾食溫?zé)崽^而熱中，故治療上亦重視寒涼藥物的使用。

本研究結(jié)果顯示，明代以前多以辛、苦、甘味藥物治療胃痞。辛能散能行，苦能泄能燥能堅(jiān)，二者合用，即為辛開苦降法。辛苦合用，寄開于泄，寓通于降，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)臟腑，兼以甘補(bǔ)，健運(yùn)中州，升降相因，納運(yùn)相得，痞滿自消。

從本研究來看，藥物以脾、胃、肺、腎經(jīng)為主。胃痞之病位在胃，與脾有關(guān)，故其在治療上多以歸脾胃經(jīng)為主。歸肺經(jīng)者，以肺脾同屬太陰，生理上相互協(xié)作，病理上相互影響，故治脾者多能治肺，故多歸肺經(jīng)。歸腎經(jīng)者，脾為后天，腎為先天，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天。正如嚴(yán)濟(jì)和所述：“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣?！盵22]因此，臨床上如遇胃痞虛證而以脾胃之藥治之不效者，可以嘗試從益火補(bǔ)土角度治療。

3.3 脾胃氣滯，宜乎芳香

從本研究結(jié)果來看，芳香類藥物使用頻次占總使用次數(shù)的39.53%，可見在治療胃痞中，芳香類藥物占有重要作用。芳香藥物既能入脾悅脾，理中焦氣機(jī)，又能化濕溫中暖脾[23]。其在治療胃痞中主要發(fā)揮三類作用，一是化濕去濁，如厚樸、砂仁、白豆蔻等，脾為濕困，運(yùn)化無力，香氣沁之，燥濕化濕，悅脾開胃，消脹除痞。二是行氣寬中活血，如木香、丁香、莪術(shù)、三棱等，芳香之品辛散走竄，疏利氣機(jī)，行脾胃之氣滯，和脾胃之升降，理氣除痞。三是暖脾溫中，如肉桂、高良姜、小茴香等，溫燥之性溫中和胃，辛香之氣化濕行滯，脾胃樞紐之機(jī)得復(fù)，脾胃暖而痞滿除[23]?？傊枷闼幬锎蠖嘈翜叵阍?，辛可宣散脾氣、化濕化濁，溫可溫中散寒，在胃痞病的治療中大有天地。國醫(yī)大師徐景藩即善用醒脾化濕法治療胃痞[24]。

3.4 人參訶子高度關(guān)聯(lián)，理氣補(bǔ)虛互相發(fā)明

從高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖可以看出，陳皮、白術(shù)、甘草、人參、木香之間具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，這與以理氣補(bǔ)虛為基礎(chǔ)的治療原則相吻合。從二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中可以看出，除了一些如三棱→莪術(shù)，青皮→陳皮，麥芽→神曲等常用藥對外，還有不常見的訶子→人參藥對，故在此僅針對本藥對配伍進(jìn)行分析。

在含有訶子的61 個(gè)方劑中，僅有12 個(gè)方劑在主治中言及下利，有49 個(gè)方劑的方前主治中無“利”“泄瀉”等字眼。因此，有理由推測訶子可能不是治療胃痞中泄瀉所用，而是直接治療主癥胃痞所設(shè)，這種推測也在古籍中找到了相關(guān)依據(jù)?！侗静輦湟分姓J(rèn)為訶子“溫以開胃調(diào)中，治冷氣腹脹，膈氣嘔逆”“同陳皮、厚樸則下氣”[14]。宋代《證類本草》也有相關(guān)論述稱“訶子，主冷氣，心腹脹滿，下食”，并引《藥性論》稱其“主破胸膈結(jié)氣”，引《日華子本草》稱其“消痰下氣”[25]。從上述本草典籍中可以看出，訶子不僅僅能夠收斂止瀉，還能夠破氣消痰，具有較強(qiáng)的理氣的作用，能夠直接治療中焦氣機(jī)不利之胃痞、腹脹等癥狀。與補(bǔ)氣藥人參合用，補(bǔ)虛而無壅滯之弊，破氣而無耗氣之虞，符合前文所述的以理氣補(bǔ)虛為基礎(chǔ)的治療大法，值得臨床進(jìn)一步觀察其效果。

3.5 系統(tǒng)聚類

系統(tǒng)聚類從整體上體現(xiàn)了以理氣補(bǔ)虛為基礎(chǔ)，兼以溫里、化痰（濕）、消食的治法。第一組藥物組成：莪術(shù)、三棱、青皮、木香、檳榔，五藥俱是行氣破氣之峻藥，用之常有刀過竹解之妙。第二組藥物組成：丁香、砂仁、沉香，俱為溫中理氣之品，又有醒脾開胃、化濕去濁之功。第三組藥物組成：半夏，專走脾胃，辛開散結(jié)，化痰消痞，為治療心下痞之半夏瀉心湯君藥。第四組藥物組成：枳實(shí)，性猛力峻，能行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，可同第一組藥物相互參照發(fā)明。第五組藥物組成：陳皮、厚樸、白術(shù)、人參、茯苓、甘草，為四君子湯加陳皮、厚樸，能夠益氣健脾、理氣和胃，可謂是理氣補(bǔ)虛之基礎(chǔ)方，臨床治療胃痞可以此為底方，根據(jù)辨證再兼以溫中、化濕、消積、導(dǎo)滯之法。第六、七、八組藥物分別是干姜、肉桂、附子。三藥均為溫里散寒、補(bǔ)火助陽之要藥。第九組為神曲，消食藥之代表。國醫(yī)大師李乾構(gòu)認(rèn)為，神曲能健脾消積、開胃進(jìn)食，主治食欲不振、飲食停滯、脘腹脹滿等食痞之癥[26]。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)方前主治篩選出《醫(yī)方類聚》所收錄方劑中符合餐后不適綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的方劑，以數(shù)據(jù)挖掘的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，科學(xué)客觀地揭示了《醫(yī)方類聚》中中醫(yī)治療餐后不適綜合征的用藥特點(diǎn)和組方規(guī)律，總結(jié)出中醫(yī)藥治療餐后不適綜合征的基礎(chǔ)治法為理氣補(bǔ)虛，并根據(jù)辨證兼用溫中、化痰（濕）、消食、導(dǎo)滯等方法，在藥物選擇上，升降相因，善用芳香類藥物等經(jīng)驗(yàn)，為餐后不適綜合征的臨床診治及科學(xué)研究提供更多依據(jù)和參考，對傳承中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論、指導(dǎo)臨床實(shí)踐及進(jìn)一步科學(xué)研究都有現(xiàn)實(shí)意義。