郭德華 劉小舟 吳成林 許洋 曾志奎 夏自成 張國福 （.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHFs）是創(chuàng)傷骨科常見骨折之一，肱骨近端處于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界區(qū)的生理解剖學(xué)特點(diǎn)，在全身骨折中約占4%～9%；其受傷年齡呈雙峰式分布，以30 歲左右青年和60 歲以上骨質(zhì)疏松的老年人為主；受傷因素多為摔傷、電擊傷、病理性骨折等低能量傷［1-4］。據(jù)研究預(yù)測(cè)，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，肱骨近端骨折發(fā)病率在未來30 年可增加至現(xiàn)在的3 倍［5］。肱骨近端具有獨(dú)特的生理解剖學(xué)特點(diǎn)，處于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，由肱骨頭、肱骨干、大小結(jié)節(jié)四部分構(gòu)成，形成了肩關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能。因此骨折后常見的治療方式為手術(shù)干預(yù)，以達(dá)到恢復(fù)骨骼的解剖形態(tài)、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的。此類患者保守治療骨折恢復(fù)時(shí)間長、依從性差，易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙、肱骨頭壞死、骨折內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥［6-8］。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折常用手術(shù)方式，具有穩(wěn)定性好、生物力學(xué)佳、多方位支撐等特點(diǎn)，在肱骨近端骨折中取得良好的治療效果。但目前國內(nèi)外關(guān)于早期和延期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床對(duì)比研究報(bào)道甚少，因此本研究回顧性分析86 例肱骨近端骨折手術(shù)患者的病歷資料，比較早期和延期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于2018 年1 月—2020 年12 月收治于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行肱骨近端骨折手術(shù)治療的86 例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期組（受傷至手術(shù)≤7 d，n=57）和延期組（受傷至手術(shù)＞7 d，n=29）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為肱骨近端骨折；（2）同意行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪時(shí)間≤1 年；（2）合并其他部位骨折；（3）患者依從性差及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)采集不全；（4）既往有肩關(guān)節(jié)功能障礙者。所有患者及家屬均知情同意該術(shù)式并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

臂叢或全麻麻醉成功后取仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。取肩前外側(cè)切口（三角肌胸大肌入路），長約10 cm，切口皮膚、皮下組織及筋膜，顯露骨折斷端移位及成角情況，清理斷端瘀血，復(fù)位骨折斷端，克氏針臨時(shí)固定，用5 號(hào)不可吸收肌腱縫線縫合岡上肌、岡下肌，透視見解剖復(fù)位，放置肱骨近端鎖定鋼板，并將縫線固定鋼板側(cè)方小孔，依次擰入螺釘，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，骨折斷端固定穩(wěn)定，透視見骨折及內(nèi)固定位置良好。術(shù)中麻醉效果良好，術(shù)程順利，記錄術(shù)中出血量，清點(diǎn)紗布及器械無誤，用大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合傷口。術(shù)后48 h 內(nèi)予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，3～7 d 內(nèi)常規(guī)予以止痛、護(hù)胃、抗生素預(yù)防感染等治療，復(fù)查術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)正“Y”位，術(shù)后傷口定期換藥直至拆線。術(shù)后4 周內(nèi)患肢行肩肘懸吊固定，根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)開展康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中輸血率，術(shù)后1、2、3 d 疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分 在術(shù)前及末次隨訪對(duì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley（CM）評(píng)分［9］：包括活動(dòng)度（40 分）、疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）等4 個(gè)方面，得分越高功能越良好。

1.3.3 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分［10］：總分100 分，其中術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（25 分）、疼痛（35 分）、日常生活功能（30 分）、術(shù)后解剖位置（10 分）。按總分評(píng)為4 個(gè)等級(jí)，優(yōu)（90～100分）、良（80～89 分）、中（70～79 分）、差（70 分以下）。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后2 年內(nèi)定期進(jìn)行隨訪，通過復(fù)查影像學(xué)、體格檢查等收集患者切口感染、骨不連、內(nèi)翻畸形、肩關(guān)節(jié)功能障礙、肱骨頭壞死等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)中輸血率、手術(shù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，手術(shù)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評(píng)分、住院天數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)資料比較

早期組輸血率少于延期組，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于延期組（P＜0.05）；早期組術(shù)后1、2、3 d VAS 評(píng)分低于延期組，但2 組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期資料比較（）

表1 2組患者圍術(shù)期資料比較（）

注：與延期組比較，*P＜0.05。

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2.2 術(shù)前及末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能CM 評(píng)分比較

2 組末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能CM 評(píng)分較術(shù)前升高，且早期組高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)前及末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能CM評(píng)分比較（） 分

表2 2組患者術(shù)前及末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能CM評(píng)分比較（） 分

注：與延期組比較，*P＜0.05。

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2.3 手術(shù)效果優(yōu)良率比較

早期和延期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折均取得良好的臨床療效，早期組手術(shù)效果優(yōu)良率高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果優(yōu)良率 例

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

早期組并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

肱骨近端的大、小結(jié)節(jié)是肩袖的附著點(diǎn)，肱骨近端骨折后因?qū)霞?、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的牽拉而使骨塊移位明顯，常伴隨肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位，且此類患者多為高齡患者常合并有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾??；肱骨頭以松質(zhì)骨為主，骨質(zhì)差，閉合復(fù)位后骨塊位置難以維持，且多數(shù)患有明顯的骨質(zhì)疏松，故建議行手術(shù)治療［11-12］。但是對(duì)于肱骨近端骨折傷后的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，國內(nèi)外研究者并未給出明確定論。盧鴻超等［13］以傷后7 d 為手術(shù)治療分界線，對(duì)比了不同時(shí)機(jī)手術(shù)治療鎖骨中段骨折的臨床療效，早期行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療有利于肩關(guān)節(jié)及上肢功能的恢復(fù)。骨折1 周已度過炎癥期，骨折端進(jìn)入骨痂塑形期，由此認(rèn)為7 d 可能是早期手術(shù)和延期手術(shù)的分界點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，7 d 內(nèi)行肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能CM 評(píng)分、手術(shù)效果優(yōu)良率高于延期組（P＜0.05）。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折保肩手術(shù)的主流術(shù)式，具有角穩(wěn)定固定、符合肱骨頭解剖形態(tài)、與骨接觸面壓強(qiáng)小等優(yōu)點(diǎn)［14-15］。本研究結(jié)果顯示：就圍術(shù)期指標(biāo)而言，早期組輸血率少于延期組，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于延期組（P＜0.05）；在術(shù)后1、2、3 d 的VAS 評(píng)分，2 組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能CM 評(píng)分較術(shù)前升高，且早期組高于延期組（P＜0.05）；早期組并發(fā)癥的發(fā)生率低于延期組（P＜0.05）。究其原因：（1）傷后7 d 內(nèi)，骨折周圍軟組織血凝塊進(jìn)一步纖維化，組織血腫不明顯，切開后術(shù)區(qū)粘連少，術(shù)中出血量少，術(shù)野較清晰，剝離組織少，減少手術(shù)時(shí)長，有利于提高手術(shù)效果，利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；對(duì)于延期手術(shù)者，骨折周圍炎癥反應(yīng)明顯，肢體明顯腫脹，骨折斷端存在不同程度的骨痂，致使術(shù)區(qū)視野模糊，組織剝離范圍大，出血量多，增加手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)長，不利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，其住院時(shí)間也隨之增加。（2）移位的骨塊破壞周圍血運(yùn)，組織代謝減慢，代謝產(chǎn)物聚集進(jìn)一步加重血液淤積，致使關(guān)節(jié)囊及周圍滑膜壓力增加，局部缺血缺氧持續(xù)加重，不利于骨折復(fù)位及骨塊愈合。早期手術(shù)治療可早期恢復(fù)骨塊解剖位置，恢復(fù)骨折斷端的血運(yùn)，緩解代謝產(chǎn)物對(duì)關(guān)節(jié)囊及滑膜的壓迫，從而改善骨折周圍的血液循環(huán)，有效降低骨折不愈合的發(fā)生率。（3）肱骨近端骨折患者多伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，延遲手術(shù)增加患者住院時(shí)間的同時(shí)，也增加了靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步降低手術(shù)效果。早期行手術(shù)治療不僅可以提高患者生活質(zhì)量，減輕患者疼痛，還能早期進(jìn)行術(shù)后功能康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)治療效果。

綜上所述，早期和延期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折均取得良好的臨床療效，早期行切開復(fù)位內(nèi)固定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，手術(shù)時(shí)輸血率低，時(shí)間短，住院天數(shù)少，并發(fā)癥發(fā)生率低，但臨床中仍需根據(jù)患者病情選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究并未從年齡段及骨折分型維度分析手術(shù)時(shí)機(jī)，患者的年齡、骨折分型都可能是手術(shù)時(shí)機(jī)的影響因素，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；本研究樣本量較少，期待大樣本量的多中心臨床研究及遠(yuǎn)期隨訪，以進(jìn)一步明確肱骨近端骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。