孔令玲，鄭煜琳，張明名，郭 京，崔一凡，王欣然

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是指胃內(nèi)容物反流至食管或以上部位引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥[1]，影響了全球約13% 的人口[2]。已有研究表明，GERD 發(fā)生后不僅會降低病人的生活質(zhì)量，還會增加病人食管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如食管炎、食管狹窄、巴雷特食管和食管腺癌[2-3]。目前，GERD 治療手段主要為調(diào)整生活習(xí)慣、應(yīng)用抑酸藥物及手術(shù)治療[4]。腹腔鏡抗反流手術(shù)是公認(rèn)的治療GERD 的安全、有效的方法[4]，其中，腹腔鏡胃底折疊術(shù)可通過改造食管胃底連接處解剖結(jié)構(gòu)，將胃底折疊，形成全新的抗反流屏障，其在外科抗反流胃底折疊術(shù)中應(yīng)用廣泛[5]，但15%～20%的病人術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。我國相關(guān)共識將提高病人生活質(zhì)量和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥作為GERD 的治療目標(biāo)[8]。有研究者對GERD 病人改良Nissen 胃底折疊術(shù)后的癥狀控制、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后效果滿意，但該研究未提及生理健康、心理健康等現(xiàn)狀[9]。婚姻狀況和抑郁與術(shù)后生活質(zhì)量獨(dú)立相關(guān)[10]，但其研究結(jié)果難以全面、客觀地反映GERD 病人術(shù)后生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素。目前，我國關(guān)于外科抗反流術(shù)后6 個月病人并發(fā)癥及生活質(zhì)量的相關(guān)研究較少。本研究旨在了解GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生活質(zhì)量狀況，并分析其相關(guān)因素，以期為下一步干預(yù)研究做準(zhǔn)備，也為后續(xù)護(hù)理健康教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年3 月—2022 年12 月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院GERD 外科診療中心住院的腹腔鏡胃底折疊術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合GERD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；首次接受腹腔鏡胃底折疊術(shù)；具備溝通及理解能力；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器的嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤；參與其他臨床干預(yù)類研究等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：病人新發(fā)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤。本研究采用回歸分析，樣本量一般為自變量個數(shù)的5～10 倍[7]，本研究自變量為14 個，考慮20%的失訪率，應(yīng)納入樣本量為84～168 例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)自行編制一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、居住地、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、病程、婚姻狀況、家庭人均月收入、術(shù)后并發(fā)癥種數(shù)（如吞咽困難、腹脹 、腹瀉、腹痛、呃逆）。

1.2.2 健康狀況問卷(36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)

采用SF-36 評價病人的生活質(zhì)量。SF-36 由生理健康、心理健康2 大類、8 個維度、36 個條目組成[12]，其中，生理健康包括生理功能（PF）、生理職能(RP)、身體疼痛(BP)、總體健康(GH)4 個維度，心理健康包括活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)4個維度。最終得分可按照各條目權(quán)重、根據(jù)公式轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分（為0～100 分），將標(biāo)準(zhǔn)分與我國國內(nèi)常模比較，可判斷病人生活質(zhì)量水平[13]。得分越高表示該維度的功能狀況越好，生活質(zhì)量越高。該量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)在GERD 病人中均＞0.70[14]。

1.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)

采用PSQI 評價個體最近1 個月的睡眠質(zhì)量。PSQI 由7 個維度組成，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每個維度0～3 分，總分為0～21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，＞7 分表示存在睡眠障礙[15]。我國學(xué)者對量表進(jìn)行漢化，漢化后的量表Cronbach's α 系數(shù)為0.842[16]。

1.2.4 綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

采用HADS 評價綜合醫(yī)院中病人的焦慮和抑郁情緒[17]。HADS包括焦慮亞量表（HADS-A）和抑郁亞量表（HADS-D）兩個亞量表，共14 個條目，HADS-A 和HADS-D 各7 個條目，每個條目均采用4 級評分，總分0～7 分代表無焦慮或抑郁，8～10 分代表可疑或“臨界”焦慮或抑郁，11～21 分代表有明顯焦慮或抑郁。HADS 總體的 Cronbach's α系數(shù)為 0.879，重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.945[18]。

1.2.5 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

采用PSSS 評價個體領(lǐng)悟到的來自不同社會關(guān)系中（如家庭、朋友及他人等）的支持程度[19]。我國學(xué)者姜乾金等對PSSS 進(jìn)行翻譯和修訂，將其分為家庭內(nèi)支持和家庭外支持2 個維度，主要采用Likert 7 級評分，得分越高表示個體的社會支持水平越高，其中，家庭內(nèi)支持得分4～9 分為低水平，10～18 分為中水平，19～28 分為高水平；家庭外支持得分8～19 分為低水平，20～39 分為中水平，40～56 分為高水平；量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.922，家庭內(nèi)支持維度Cronbach's α系數(shù)為0.851，家庭外支持維度Cronbach's α 系數(shù)為0.913[20]。

1.3 資料收集方法與質(zhì)量控制

研究者向病人介紹研究目的、意義和方法、獲益及風(fēng)險，指導(dǎo)病人簽署知情同意書；病人入院后24 h 內(nèi)通過電子病歷系統(tǒng)收集其一般資料，以面對面方式采用SF-36 進(jìn)行調(diào)查。術(shù)后6 個月時以電話隨訪方式采用SF-36、PSQI、PSSS、HADS 進(jìn)行調(diào)查，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況由醫(yī)生通過GERD 門診或“網(wǎng)上診室”App診查確定。本研究中所有參與調(diào)查的研究者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)以保持資料收集的一致性，調(diào)查過程中由專人審核問卷，發(fā)現(xiàn)錯漏及時糾正，研究者參與檢查調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、錯項(xiàng)及時糾正并簽字。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016、SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料若符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述。手術(shù)前后生活質(zhì)量比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后生活質(zhì)量與國內(nèi)生活質(zhì)量常模比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。單因素分析采用秩和檢驗(yàn)。采用線性回歸分析病人生理健康和心理健康的影響因素，自變量（含虛擬變量）以Enter 方法進(jìn)入模型，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究共發(fā)放137 份問卷，回收137 份有效問卷，問卷有效回收率為100.00%。137 例病人中，男55 例，女82 例；年齡57.00（45.50，65.00）歲；BMI 為（23.94±3.50）kg/m2；病程5.00（2.00，10.00）年；術(shù)后6 個月發(fā)生并發(fā)癥的病人為44 例（32.12%），其中，腹脹23 例，腹痛13 例，吞咽困難10 例，呃逆9 例，腹瀉3 例。

2.2 GERD病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6個月生活質(zhì)量情況

GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月的SF-36生理健康得分為（66.92±9.26）分，心理健康得分為（55.47±8.78）分。與術(shù)前相比，病人生理健康及心理健康得分均有明顯提高(P＜0.05)。見表1。將病人SF-36 各維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分后與我國常模[13]比較，結(jié)果顯示，除精神健康維度外，病人SF-36 各維度得分均低于國內(nèi)常模(P＜0.05)，詳見表2。

表1 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)前后SF-36 得分比較（x±s） 單位：分

表2 腹腔鏡胃底折疊術(shù)后GERD 病人與國內(nèi)常模SF-36 得分比較（x±s） 單位：分

2.3 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生活質(zhì) 量影響因素的單因素分析（見表3）

表3 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生活質(zhì)量影響因素的單因素分析（n=137） 單位：分

2.4 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生活質(zhì)量影響因素的線性回歸分析

分別以GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月SF-36 的生理健康維度得分和心理健康維度得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行線性回歸分析，變量賦值方式見表4。結(jié)果顯示，各自變量方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)均＜10，自變量間不存在共線性；焦慮、睡眠質(zhì)量是GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生理健康的影響因素（P＜0.05)；焦慮、抑郁、家庭內(nèi)支持、睡眠質(zhì)量是GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6個月心理健康的影響因素(P＜0.05)。見表5、表6。

表4 變量賦值方式

表5 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生理健康影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量水平

外科抗反流手術(shù)仍是目前治療GERD 的主要手段，但其相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視[5]。本研究結(jié)果顯示，GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月并發(fā)癥發(fā)生率為32.12%，低于高穎等[9]的研究結(jié)果，但其并發(fā)癥種類較多，包括腹脹、腹痛、吞咽困難、呃逆、腹瀉。已有研究顯示，接受Nissen 胃底折疊術(shù)的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但多種并發(fā)癥隨時間推移可逐步減輕，如吞咽困難、腹脹、腹痛、胸痛、噯氣等[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月的SF-36生理健康及心理健康得分均有所提升（P＜0.05）。但與我國常模相比，除精神健康維度外，病人SF-36 各維度得分均較低(P＜0.05)，與任恒杰等[22]研究結(jié)果相似。GERD 長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人日常生活質(zhì)量，給病人及其家人造成沉重的身體、心理負(fù)擔(dān)，包括睡眠、飲食等方面的障礙[23]。胃底折疊術(shù)后延續(xù)護(hù)理是病人健康管理的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)借助各種信息化手段針對性地做好后續(xù)隨訪工作，給予病人健康教育，督導(dǎo)病人及時復(fù)診，最大程度降低疾病對病人的影響，避免二次手術(shù)。

3.2 GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生活質(zhì)量影響因素

本研究結(jié)果顯示，焦慮、睡眠質(zhì)量是GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月生理健康的影響因素（P＜0.05)；焦慮、抑郁、家庭內(nèi)支持、睡眠質(zhì)量是GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6個月心理健康的影響因素(P＜0.05)。已有研究顯示，GERD 病人易發(fā)生焦慮、抑郁等心理障礙，同時焦慮、抑郁等不良情緒又會加重GERD 病人癥狀，二者相互作用[24-25]，這可能與焦慮、抑郁重疊基因類型的存在及微生物-腸-腦軸功能異常、5-羥色胺系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常、食管高敏感、免疫介導(dǎo)的炎癥等有關(guān)[25]。焦慮和抑郁是GERD 病人生活質(zhì)量的重要影響因素[26-27]，而積極的心理干預(yù)能夠提高病人心理靈活性和生活質(zhì)量，改善病人焦慮和抑郁[28-29]，因此，對于GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月的病人，護(hù)理人員應(yīng)注意給予其相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。家庭內(nèi)支持對GERD 術(shù)后病人生活質(zhì)量的恢復(fù)至關(guān)重要。家庭內(nèi)支持低的GERD 術(shù)后病人常缺乏來自家人的關(guān)心與支持，可能會消極面對疾病的后續(xù)治療及康復(fù)；同時可能因?qū)膊≌J(rèn)識度有限產(chǎn)生多種不良情緒，繼而影響生活質(zhì)量。護(hù)理工作人員應(yīng)關(guān)注對病人家屬的健康宣教，鼓勵家屬給予病人關(guān)愛，讓病人感受到家庭的溫暖與支持，增強(qiáng)病人的治療信心，提升病人生活質(zhì)量。睡眠障礙是睡眠量異常、睡眠過程中出現(xiàn)異常行為或睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂的現(xiàn)象[30]。已有研究指出，睡眠質(zhì)量差的GERD 病人可能會出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、免疫力降低等情況，繼而影響臨床治療效果，使病人對治療效果產(chǎn)生懷疑，甚至放棄治療，導(dǎo)致精神心理狀況不佳[31]。本研究也發(fā)現(xiàn)病人睡眠質(zhì)量越差術(shù)后6個月的生活質(zhì)量越低?？赡芘c睡眠剝奪導(dǎo)致食管疼痛閾值降低，食管酸感知頻率及嚴(yán)重程度增加[32]有關(guān)。臨床工作者在GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后護(hù)理中應(yīng)及時觀察病人睡眠情況，以便達(dá)到更好的護(hù)理效果。

4 小結(jié)

GERD 病人腹腔鏡胃底折疊術(shù)后6 個月仍存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。雖然病人術(shù)后6 個月生理健康和心理健康均高于術(shù)前，但與正常人群相比具有一定差距，而焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量、家庭內(nèi)支持是其影響因素。本研究也有不足之處，如未對用藥情況、家庭溝通形式、癥狀變化情況進(jìn)行評估。未來仍需要進(jìn)行大樣本、多中心研究，并進(jìn)行長時間隨訪以獲得更加可靠的數(shù)據(jù)。