張昕悅，王 穎，何 梅，杜玫潔，蔣夢瑤，蔡 悅，崔夢影

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指經(jīng)口服或管 飼途徑，通過胃腸道提供營養(yǎng)物質的一種營養(yǎng)支持治療方式。受原發(fā)疾病、制劑應用不當?shù)纫蛩赜绊慬1]，病人在腸內(nèi)營養(yǎng)期間會出現(xiàn)多種并發(fā)癥。腹瀉作為最常見并發(fā)癥，在我院住院病人中的發(fā)生率約為31.69%，重癥監(jiān)護室（ICU）病人中可達54.17%。腹瀉會給病人帶來一系列負面影響，如水電解質失衡、壓力性損傷以及營養(yǎng)不良加重，甚至導致病人死亡，加重醫(yī)療和照護負擔[2-3]。目前尚缺乏基于最佳證據(jù)的腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防和科學管理方案。因此，本研究基于前期構建的住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理最佳證據(jù)總結[4]，制定審查指標進行臨床基線審查，并對阻礙因素和促進因素進行分析，以更好地推進證據(jù)的臨床實踐轉化，為臨床開展腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防和管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年3 月—4 月選取湖北省某三級甲等醫(yī)院行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、護理的102 名醫(yī)護人員（51 名臨床護士、51 名醫(yī)生）及接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的45 例病人作為臨床審查對象。臨床護士納入標準：注冊護士；有≥1 年的工作經(jīng)驗；有腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理經(jīng)歷。臨床護士排除標準：進修或實習護士。醫(yī)生納入標準：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；有≥1 年的工作經(jīng)驗；有腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人治療經(jīng)歷。醫(yī)生排除標準：進修或實習醫(yī)生。病人納入標準：年齡≥18 歲；正在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本研究已通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查（批件號：TJ-IRB20221114）。

1.2 研究方法

1.2.1 組建循證項目小組

循證項目小組成員共21 人，包括護理部副主任1人，主要負責統(tǒng)籌協(xié)調、遴選專家小組成員，指導項目的開展和實施；護理碩士研究生3 人，主要負責文獻檢索、文獻質量評價、證據(jù)匯總、審查指標的制訂；參加過循證護理培訓的護士3 人，主要負責審查指標的制定、項目實施、數(shù)據(jù)收集及分析；科室總護士長6 人、營養(yǎng)專科護士8 人，主要負責審查指標的制訂、項目的實施和協(xié)調。

1.2.2 遴選專家小組成員

專家小組成員共27 人，包括臨床醫(yī)生5 人（均為博士）、護士22 人（碩士9 人、本科13 人）；副高級及以上職稱12 人，中級職稱13 人，初級職稱2 人；年齡31～58（39.37±6.56）歲；工作年限5～39（15.81±9.06）年。

1.2.3 確定臨床問題并獲取證據(jù)

確定臨床問題為現(xiàn)行的臨床實踐與住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理最佳證據(jù)間是否存在差距？依據(jù)“6S”證據(jù)模型，以“nutrition support”“enteral nutrition”“enteral feeding”“tube feeding”“gastric tube feeding”“nasoenteric feeding”“complication”“feeding intolerance”“diarrhea”“diarrhoea”為英文檢索詞；以“營養(yǎng)支持”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“管道喂養(yǎng)”“鼻飼”“并發(fā)癥”“喂養(yǎng)不耐受”“腹瀉”為中文檢索詞，檢索BMJ、UpToDate、美國國立指南庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、新西蘭指南工作組官網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、加拿大指南庫、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略護理學會官網(wǎng)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會官網(wǎng)、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會官網(wǎng)、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等，檢索時限為建庫至2021 年9 月24 日。最終納入13 篇文獻，其中指南3 篇[1,5-6]，系 統(tǒng) 評 價2 篇[7-8]，專 家 共 識3 篇[9-11],證 據(jù) 總結1 篇[12]，原始研究4 篇[13-16]，包含評估、預防、處理和指標監(jiān)測4 個方面的31 條證據(jù)。

1.2.4 基于證據(jù)制定臨床審查指標

通過多輪循證項目小組討論和專家咨詢，對檢索獲得的31 條證據(jù)的FAME[可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）]屬性進行評價，最終決定是否納入?；诩{入的證據(jù)及臨床現(xiàn)狀，制定清晰、明確、具體、可測量的審查指標和方法進行臨床審查。

1.2.5 阻礙因素和促進因素分析

根據(jù)臨床審查結果，計算各審查指標的依從率（審查合格人數(shù)/被審查總人數(shù)×100%）。針對未執(zhí)行或執(zhí)行情況較差的指標，在審查結束后詢問審查對象影響其指標執(zhí)行的因素及改善期望。通過多輪循證項目小組討論和專家咨詢，以實施性研究綜合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）為結構指導，以臨床審查獲取的影響因素和前期護士腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的知信行調查結果[17]為內(nèi)容指導，從干預方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個體特征4 個維度（由于本次指標審查是方案實施前的基線調查，故不涉及“實施過程”這一維度）對依從率＜60% 的指標[18-19]進行阻礙因素和促進因素分析，并擬定后續(xù)循證實踐項目開展的行動策略。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行整理和分析，采用頻數(shù)及百分比（%）對定性資料進行描述。

2 結果

2.1 經(jīng)FAME 屬性評價后納入的住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理最佳證據(jù)

經(jīng)過3 輪小組討論和專家咨詢，對證據(jù)的FAME屬性進行評價，最終納入11 條證據(jù)，見表1。

2.2 住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理的審查指標及審查方法

根據(jù)納入的最佳證據(jù)，循證項目小組逐條分析制定審查指標，最終制定17 項審查指標，具體指標及審查方法見表2。

2.3 住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理指標審查依從情況

12 項審查指標的依從率＜60%，5 項審查指標（指標6～指標8、指標10、指標15）依從率＞60%，其中指標6、指標7 依從率均為100%，詳見表3。

表3 住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理指標審查依從率

2.4 基于CFIR 的審查指標阻礙因素、促進因素及行 動策略（見表4）

表4 基于CFIR 的審查指標阻礙因素、促進因素及行動策略

3 討論

3.1 基于住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理的最佳證據(jù)制訂審查指標是證據(jù)應用的基礎

本研究組建循證項目小組并進行證據(jù)匯總，經(jīng)過多輪小組討論和專家咨詢，最終納入11 條證據(jù)，得到17 項審查指標。在構建審查指標的過程中需要注意：1）每條審查指標只涵蓋1 個審查要點，若涵蓋內(nèi)容過多，則審查結果容易出現(xiàn)異質性，難以把握臨床的真實情況；2）在資料收集方面，要明確各審查指標的審查工具、對象及方法，以保證臨床審查的可操作性、可測量性及資料收集效率；3）在進行臨床審查之前，要對審查人員進行培訓，以避免出現(xiàn)指標理解不當或有歧義，導致不同人員之間審查結果存在差異。在本次基線審查中，通過現(xiàn)場觀察、現(xiàn)場詢問、查看護理記錄及培訓記錄等多種方式對醫(yī)生、護士、系統(tǒng)、病人4 個層面進行審查，有利于全面了解各審查指標的依從情況。

3.2 基線審查明確了臨床住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理實踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差距

基線審查是明確目前臨床實踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)總結之間差距的有效途徑。本研究中12 項審查指標的基線審查結果未達到審查標準（依從率＜60%），表明住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的預防及管理現(xiàn)狀仍與最佳證據(jù)之間存在著較大差距。腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的評估方法、危險因素及發(fā)生后的處理是住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理的關鍵，但臨床審查結果均不理想。在審查中發(fā)現(xiàn)僅4.17%的護士采用評估工具評估病人是否發(fā)生腹瀉，大多數(shù)護士仍采用“每天排出≥3 次稀便或液體大便”判斷病人是否出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉，且暫無護士了解腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的特異性評估工具KSC 的使用方法。在危險因素評估方面，僅16.67%的醫(yī)護人員知曉病人潛在的腹瀉危險因素，且臨床上缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的風險評估單對醫(yī)護人員進行指導。在腹瀉處理方面，“發(fā)生腹瀉的病人，護士準確記錄腹瀉情況，包括頻率、大便性狀及處理措施”“發(fā)生腹瀉的病人，每班評估病人肛周皮膚狀況并記錄”“評估可能引起病人腹瀉的因素并反饋給醫(yī)生”等審查指標依從率均較低?？梢?，當前亟須針對臨床審查現(xiàn)狀進行阻礙因素分析，進一步改善和加強腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的培訓及管理。

3.3 基于CFIR 進行阻礙因素分析、制訂行動策略是項目持續(xù)推進的重要保障

在循證實踐過程中會遇到各種不確定性因素或阻礙因素，需要借助科學、有效的實施性研究理論框架及相關工具以更好地推進循證實踐項目實施。CFIR 是實施性研究使用頻率較高的理論框架之一，其綜合了健康服務領域研究成果應用的行動促進（promoting action on research implementation in health severic，PARIHS）模式、渥太華研究應用模式[20]和Stetler 研究應用模式[21]等理論框架，通過干預方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個體特征和實施過程5 個維度的39 個構成要素相互作用影響干預方案的實施和效果。本研究借助CFIR 分析阻礙因素和促進因素并制定行動策略，比單純的人、財、物分析更加系統(tǒng)、全面。

在本次基線審查中，干預方案的特征方面，阻礙因素為醫(yī)護人員所接受的知識較為陳舊，證據(jù)未能轉化為易接受的形式，新的證據(jù)需要對流程和系統(tǒng)進行改變等；促進因素為方案基于現(xiàn)狀制定故可行性和適用性較強，證據(jù)及方案優(yōu)先考慮病人的實際需求等。外部因素方面，阻礙因素為評估工具的信效度和實用性尚未知，缺乏多學科團隊之間的協(xié)作等；促進因素為組織準確知曉并優(yōu)先考慮病人的需求而開展相關培訓，有腸內(nèi)營養(yǎng)相關的多學科團隊等客觀支持條件。內(nèi)部因素方面，阻礙因素為相關的培訓制度、標準化流程、宣傳/學習資料、評估工具等尚不完善，證據(jù)的可及性差等；促進因素為項目得到醫(yī)院護理部和各科室管理者的大力支持，有信息科等技術支持，循證護理小組構建科學、可行的循證實踐方案并負責組織培訓、監(jiān)督和指導項目的長期實踐等。個體特征方面，阻礙因素為醫(yī)護人員因工作繁忙而集中培訓機會較少，對現(xiàn)有培訓形式接受度不高，可能會增加工作量而導致依從性差等；促進因素為我院醫(yī)護人員學習能力和信念感較強，對于項目變革的接受度高等。今后醫(yī)護人員應盡量避免以上阻礙因素，并積極借助促進因素進行住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理的質量改進，通過建立標準化流程、引入評估工具等一系列行動策略改善病人臨床現(xiàn)狀，降低病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉發(fā)生率及醫(yī)療成本，改善病人健康結局。

4 小結

本研究進行證據(jù)生成和綜合，建立審查指標進行臨床基線審查，結果提示，住院病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉預防及管理實踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間仍存在較大差距。采用CFIR 從干預方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個體特征4 個方面對阻礙因素和促進因素進行分析，并制定相應的行動策略，有利于為后續(xù)開展臨床實踐變革提供依據(jù)。但本研究僅在1 所醫(yī)院進行證據(jù)轉化，受樣本量和地域限制，存在一定局限性，其所制定的行動策略的有效性有待在臨床實踐中進一步驗證。此外，證據(jù)轉化和阻礙因素分析作為一個持續(xù)、動態(tài)的過程，需在后續(xù)實施過程中持續(xù)監(jiān)測和分析，以促進項目變革的長期應用和優(yōu)化改進。