★ 宣逸塵 黃輝 鹿秀云 黃毅勇 耿樂樂 陶添明 王立（.南昌醫(yī)學(xué)院 南昌330036；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；3.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330000；4.江西省針灸醫(yī)學(xué)臨床研究中心 南昌 330000；5.南昌市長蛇灸效應(yīng)機制和督脈特異性重點實驗室 南昌 330000）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是指生殖器無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，主要表現(xiàn)為行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，常伴有腰酸、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴重影響患者生活和工作［1］。痛經(jīng)是最常見的婦科癥狀之一，多見于青年女性，發(fā)生率高達79.94%［2］。針刺和艾灸療法是中國傳統(tǒng)外治法，有研究表明針灸在治療PD 方面比非甾體類抗炎藥更有優(yōu)勢［3］。隨著臨床隨機對照試驗研究數(shù)量的上升，近年已有多個針灸對照西藥治療PD 的臨床隨機對照試驗系統(tǒng)評價研究，但尚缺乏單純灸法對比針刺的研究報道。灸法和針刺法在操作、治病機制等方面有較大差異，而且針刺操作帶來的疼痛讓部分患者難以接受該治療［4］。相對于針刺法，灸法無明顯疼痛刺激，患者接受度更高。為比較針、灸的療效差異，本研究通過Meta 分析方法，評價單純灸法和針刺治療PD的有效性和安全性。

1 研究方法

1.1 檢索方法

檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊（VIP）、萬方（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻（CBM）七大數(shù)據(jù)庫，收集灸法治療PD 的中英文文獻。檢索時限從建庫至2021 年3 月。檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，中文數(shù)據(jù)庫檢索詞主要為灸法、灸療、灸、艾灸、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性痛經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、隨機、隨機對照試驗、臨床對照試驗等，英文檢索詞主要為Moxibustion、Primary dysmenorrhea、Functional dysmenorrhea、Dysmenorrhea、Random、Randomized controlled trial、Clinical controlled trials 等。

1.2 納入與排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準 研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。研究對象為明確診斷為PD 的患者。試驗組采用單純灸法治療，對照組采用單純針刺治療。主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床療效、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、COX 痛經(jīng)癥狀評分（cox menstrual symptom scale，CMSS）、前列腺素F2α（PGF2α）、不良反應(yīng)。

1.2.2 排除標(biāo)準 重復(fù)發(fā)表的研究；非RCT；納入患者合并伴有其他精神類疾病、嚴重的心腦血管疾病或惡性腫瘤等；全文內(nèi)容無法獲取的研究；無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不充分的研究；無以上結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據(jù)納入標(biāo)準及排除標(biāo)準，由兩位研究者獨立對文獻的標(biāo)題及摘要進行初篩，若無法判定文獻具備排除條件，則由兩位研究者閱讀全文以確定是否納入。最后兩位研究者交叉核對篩選結(jié)果，若有分歧，則由兩位研究者協(xié)商或第三方仲裁解決。由兩位研究者單獨對納入研究的資料進行提取，主要包括研究年份、人口學(xué)基線、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準、療效標(biāo)準、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩位研究者根據(jù) Cochrane Reviewers Handbook 6.1 中的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進行質(zhì)量評價［5］，包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、是否使用盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報告、其他偏倚來源，并對其分別作出“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不確定”的評價。最后評價結(jié)果由兩位研究者交叉核對，若有分歧則協(xié)商解決或由第三方?jīng)_裁解決。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 軟件統(tǒng)計分析。對于納入研究進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2≤50%，且P≥0.1 時，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；當(dāng)I2＞50%，或P＜0.1 時，各研究間有明顯異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。若無法進行Meta 分析，則進行描述性分析。計數(shù)資料結(jié)果采用危險比（risk ratio，RR）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，計量資料結(jié)果采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。若結(jié)局指標(biāo)所納入的研究數(shù)量＞10，采用漏斗圖判斷納入研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選

共檢索出1 926 篇相關(guān)文獻。經(jīng)查重，重復(fù)621 篇，通過閱讀題目、摘要后，刪除1 222 篇，剩余83 篇進行全文閱讀篩選，最終納入7 篇文獻，包含574 例PD 患者，均為中文文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價

納入研究中共有PD 患者574 例，其中試驗組288 例，對照組286 例。7 項研究中試驗組均采用單純灸法治療，對照組采用針刺治療。隨機序列生成方面，僅2 項研究［6-7］說明其隨機方法采用隨機數(shù)字表，為低風(fēng)險研究，其余研究僅有“隨機”字樣，均未描述具體隨機方法，故其風(fēng)險不清楚。所有研究在分配隱藏方面均未具體描述其分配隱藏方法，故其風(fēng)險不清楚。在盲法使用方面，無論是受試者和實施者，還是研究評價者，所有研究均未描述盲法的使用，故其風(fēng)險不清楚。結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整方面，有1 項研究［8］的失訪病例未納入統(tǒng)計分析，故數(shù)據(jù)不完整，因此評為高風(fēng)險，其余6 項研究均為低風(fēng)險。所有研究無充分證據(jù)判斷其是否具有選擇性報告和其他偏倚來源，故風(fēng)險均為不清楚。納入研究基本特征見表1，納入研究質(zhì)量評價見圖2、圖3。

表1 納入研究基本特征表

圖2 灸法治療PD納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險的占比圖

圖3 灸法治療PD納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效 共6 項研究［5-10］報告了臨床療效，研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.75，I2=0%），故使用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，在臨床總有效率方面灸法治療PD 優(yōu)于針刺，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=4.49，95%CI（2.24，8.99），P＜0.000 1］。同時將各組進行亞組分析，結(jié)果顯示壯醫(yī)藥線點灸與針刺比較，臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=4.35，95%CI（0.89，21.20），P=0.07］。隔物灸與針刺比較，臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=4.53，95%CI（2.09，9.97），P=0.0001］。見圖4。

圖4 灸療與針刺臨床總有效率比較

2.3.2 VAS 評分 共2 項研究［10,12］報告了VAS 評分，研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.004，I2=88%），故使用隨機效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，灸法治療PD 在降低VAS 評分方面的效果與針刺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-15.47，95%CI（-32.00，1.07），P=0.07］。見圖5。

圖5 灸療與針刺VAS評分比較

2.3.3 CMSS 評分 共2 項研究［10-11］報告了CMSS評分，研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=93%），故使用隨機效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，在改善CMSS 評分方面灸療與針刺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=- 4.45，95%CI（- 9.73，0.84），P=0.10］。見圖6。

圖6 灸療與針刺CMSS評分比較

2.3.4 PGF2α 共2 項研究［6,8］報告了PGF2α結(jié)果，研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），故使用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，在降低PGF2α 分泌方面灸療治療PD 優(yōu)于針刺，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=- 1.68，95%CI（-2.24，-1.11），P＜0.000 01］。見圖7。

圖7 灸療與針刺 PGF2α比較

2.4 不良反應(yīng)

僅1 項研究［11］提及了患者對干預(yù)措施有無不良反應(yīng)，其余研究均未報告不良反應(yīng)情況。

2.5 發(fā)表偏倚

因漏斗圖適用于結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量大于10 項，而本研究所有結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)量均不足10 項，故本研究未進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

PD 治療的一線用藥包括非甾體類抗炎藥和避孕藥［13］，但研究表明約11%~14%的婦女服用非甾體類抗炎藥后出現(xiàn)胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)［14］。而在1 項多中心、隨機、雙盲、對照研究中發(fā)現(xiàn)，超過90%的口服避孕藥患者出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血、惡心、甘油三酯升高等不良反應(yīng)［15］。

傳統(tǒng)針灸療法通常包括了針刺及灸法，對治療PD 均有明確療效。1 項隨機對照試驗表明，艾灸可明顯改善痛經(jīng)患者疼痛強度、減少疼痛時間，并且有效改善前列腺素2（PGE2）、PGF2α、催產(chǎn)素（OT）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）等血清指標(biāo)水平［16］。在1 項針刺與假針刺對照的臨床試驗研究中表明，針刺可有效降低PD 患者VAS 評分，且優(yōu)于假針刺組［17］。動物實驗研究表明，針刺可減少痛經(jīng)大鼠子宮收縮和增加子宮微血管直徑［18］。近年來，隨著臨床對照試驗的豐富，已有多項研究通過Meta 分析方法證明了針灸治療PD 的優(yōu)勢。Luo等［3］納入了17 項隨機對照試驗，Meta 分析表明傳統(tǒng)針刺、眼針、腕踝針、艾灸、耳針和腹針等針灸方法在改善痛經(jīng)方面優(yōu)于非甾體類抗炎藥。另1 項Meta 分析研究表明，針刺對比不針刺及口服非甾體類抗炎藥的PD 患者，在改善疼痛方面更有效［19］。還有部分研究者通過Meta 分析研究不同針刺手法［20］、不同艾灸時間［21］對PD 的影響，此外一些特定灸法如熱敏灸［22］、溫針灸［23］等治療痛經(jīng)也被證實有效。有關(guān)灸法治療PD 的Meta 分析研究，徐海燕等［24］納入15 項灸法或灸法聯(lián)合其他療法治療PD 的臨床研究文獻，對比西藥、針刺等療法，結(jié)果表明灸法更具優(yōu)勢。與本研究相比，上述Meta 分析研究均未對單純灸法對比針刺的臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。因此，本研究納入7 項單純灸法對比單純針刺的臨床隨機對照試驗，Meta 分析結(jié)果表明，在改善PD 患者臨床總有效率及PGF2α 水平方面，灸法治療PD 優(yōu)于針刺，而在改善PD 患者VAS 評分及CMSS 評分方面，灸法與針刺無明顯差異。

現(xiàn)代研究表明，經(jīng)期子宮內(nèi)膜PGF2α 的過度產(chǎn)生和釋放可誘發(fā)子宮平滑肌過度收縮，減少子宮血流量，觸發(fā)痛覺纖維過敏而引起痛經(jīng)［25-26］。溫經(jīng)散寒是艾灸的重要作用，而艾灸熱刺激可通過擴張子宮微血管、改善子宮血流、降低PGF2α 緩解痛經(jīng)癥狀［27-28］。這可能是本次研究結(jié)果中艾灸降低PGF2α 水平，緩解痛經(jīng)方面較針刺更有優(yōu)勢的原因。本研究仍存在一定的局限性，雖然納入研究中試驗組均采用單純灸法治療，對照組的干預(yù)措施均為針刺療法，但是由于其操作方法、治療頻率、療程時間和穴位選擇等方面存在一定差異，可能造成Meta 分析存在異質(zhì)性，影響結(jié)果的可信度。同時，納入的文獻均未報告分配隱藏及盲法設(shè)計，導(dǎo)致評估治療效果時存在偏倚風(fēng)險。本次納入的臨床試驗均未提及樣本量估算方法，且總體樣本量較小，導(dǎo)致檢驗效率低。

綜上，本研究結(jié)果表明灸法治療PD 療效肯定，相較于針刺有一定優(yōu)勢，但文獻質(zhì)量較低。在以后的臨床試驗中，應(yīng)參考相應(yīng)臨床對照試驗的標(biāo)準，如CONSORT［29］、STRICTA［30］等指南，更規(guī)范使用盲法、分配隱藏等研究方法，并開展大樣本研究，形成更高質(zhì)量證據(jù)。