★ 王民政 余虹 江音畫 張恒青 吳凡 許權(quán) 曹端廣（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital club foot，CCF）是常見的先天性小兒時期畸形病，發(fā)病率高，且男童的發(fā)病率又比女童高［1］。CCF 的臨床主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、高弓足畸形等，如果不及時治療，不僅會導(dǎo)致患兒穿鞋難、足胼胝形成，存在腳部局部皮膚感染的風(fēng)險，而且會引起足部運動功能障礙，甚至?xí)?dǎo)致終生殘疾，給患兒及其家庭甚至社會帶來沉重負擔(dān)［2-3］。目前臨床治療CCF 主要以早期保守治療為主。Ponseti 治療作為保守治療的方法之一，被證實具有較好療效。中醫(yī)理筋正骨手法具有操作簡單、療效明顯的優(yōu)勢。筆者運用中醫(yī)理筋正骨手法配合Ponseti 方法治療低齡小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足取得明顯療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2019 年4 月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院及門診就治的小兒CCF 患者60 例，隨機分成2 組，各30 例。觀察組：共有患足39 只，其中男16 例、患足21 只，女14 例、患足18 只，平均年齡（2.14±1.03）個月，最小年齡14 d，最大年齡3.5 個月；對照組：共有患足40 只，其中男17 例、患足23 只，女13 例、患足17 只，平均年齡（2.04±1.10）個月，最小年齡14 d，最大年齡4 個月。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參考《臨床疾病診斷標準與國家體檢標準》［4］中的相關(guān)內(nèi)容：（1）足部有跖屈、前足內(nèi)收、內(nèi)翻等畸形；（2）足外緣有胼胝，以足外緣、足前部抑或是足背碰地；（3）正位X 線片提示跟距骨朝向第5 跖骨，兩者重疊，跟距角變小或者消失；（4）側(cè)位X 線片可見跟距角呈現(xiàn)出平行關(guān)系，跟距角為20°甚至更小。

1.3 納入標準

（1）符合上述CCF 的診斷標準；（2）年齡14 d~6 個月；（3）依從性可，家屬及患兒配合，家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）因創(chuàng)傷而引起的馬蹄內(nèi)翻足；（2）合并有神經(jīng)肌肉型、多關(guān)節(jié)攣縮的馬蹄內(nèi)翻足者；（3）合并其他臟器功能障礙或者造血系統(tǒng)功能障礙者；（4）經(jīng)其他治療后復(fù)發(fā)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予Ponseti 方法治療。首先運用手法依次糾正患足高弓、前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻、足跖屈后，用石膏定型。每周操作1 次，連續(xù)治療5~7 周。若有跟腱攣縮嚴重背伸受限者，則用經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)予以糾正，繼續(xù)石膏固定3 周后更換佩戴外支具，每日23 h，持續(xù)3個月，之后改為休息時與夜間佩戴。

1.5.2 觀察組 運用中醫(yī)理筋正骨手法配合Ponseti 方法治療。首先運用中醫(yī)推法、拿法、揉法松解緊張攣縮的跟腱、脛前肌、脛后肌、跖筋膜等，重點松解足內(nèi)側(cè)和跖側(cè)；然后對患兒踝關(guān)節(jié)行屈伸、旋轉(zhuǎn)5 min；再運用扳正手法分別矯正前足內(nèi)翻、內(nèi)收畸形、足跟內(nèi)翻及馬蹄畸形。上述手法完成后，配合Ponseti 石膏法固定。因患兒年齡較小，皮膚嬌嫩，石膏松緊度需要把握好，并告知家屬密切觀察患兒足趾顏色，發(fā)現(xiàn)紫暗應(yīng)及時告知術(shù)者拆除石膏，并更換石膏。其他情況處理同對照組。

1.6 觀察指標

測量并比較2 組患兒治療前，治療后3、6、12、24 個月的踝關(guān)節(jié)被動跖屈度和跟腱延長長度。（1）踝關(guān)節(jié)被動跖屈度：運用前足最大限度背伸的時候踝關(guān)節(jié)跖屈的角度來表示其嚴重程度，角度越小，表示越嚴重。（2）跟腱延長長度：用第一跖骨骨頭下的直線垂直在脛骨長軸的長度表示，其距離越大，則代表跖屈畸形越嚴重［5］。

1.7 療效評價標準

采用《足外科》［6］中CCF 的相關(guān)標準。（1）痊愈：足部的外形和踝關(guān)節(jié)功能均正常，且足能踩平；（2）顯效：踝關(guān)節(jié)功能較好且足能踩平，足部畸形基本被糾正，仍有輕度足前內(nèi)收和內(nèi)翻問題；（3）有效：足部畸形比治療前明顯好轉(zhuǎn)，足部活動輕微受限，仍有中度跖前畸形和足跟內(nèi)翻問題；（4）無效：足部緩解不明顯，仍遺留需更換手術(shù)治療的馬蹄內(nèi)翻畸形。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對納入的所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析處理。計量資料使用t檢驗，用均數(shù)±標準差（）表示；等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組踝關(guān)節(jié)被動跖屈度比較

治療后3、6、12、24 個月，2 組踝關(guān)節(jié)被動跖屈度均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組在各時間點的改善效果均較對照組明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 2組踝關(guān)節(jié)被動跖屈度比較（，n=30） °

表1 2組踝關(guān)節(jié)被動跖屈度比較（，n=30） °

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，#P＜0.05。

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2.2 2 組跟腱延長長度比較

治療后3、6、12、24 個月，2 組跟腱延長長度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在各時間點的改善程度均較對照組明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 2組跟腱延長長度比較（，n=30） cm

表2 2組跟腱延長長度比較（，n=30） cm

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，#P＜0.05。

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2.3 2 組臨床療效比較

2 組治療后3、6、12、24 個月的療效（總有效率），觀察組分別為76.92%、82.05%、89.74%、94.87%，對照組分別為62.50%、72.50%、80.00%、82.50%，觀察組各時間點的臨床療效均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.091，Z=-2.011，Z=-2.054，Z=-2.677，P＜0.05）。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例（%）

2.4 典型病例

患兒孕周38 周早產(chǎn)，出生即發(fā)現(xiàn)雙足重度馬蹄內(nèi)翻。患兒2 周齡時，接受中醫(yī)理筋正骨手法配合Ponseti 方法治療。治療前、治療后3 個月、治療后3 個月佩戴外支具、治療后24 個月的外觀見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 治療前

圖2 治療后3個月

圖3 治療后3個月佩戴外支具

圖4 治療后24個月

3 討論

CCF 主張在早期運用正確的方法進行治療，目前無論在國內(nèi)還是國外，Ponseti 方法治療CCF 均已獲得廣泛的運用［7-8］。Ponseti 方法是通過在患兒早期進行手法復(fù)位，分期石膏矯形，經(jīng)皮跟腱切斷，后期佩戴特定支具等治療手段，在初期達到了較好的治療效果。但是有不少文獻報道稱，在大于4 年甚至更長時間的隨訪中出現(xiàn)了復(fù)發(fā)病例，并且隨著隨訪時間的延長，復(fù)發(fā)的病例就越多［9］。

中醫(yī)傳統(tǒng)理筋正骨手法是中醫(yī)學(xué)的瑰寶。低齡小兒骨骼發(fā)育尚未完全，且軟組織柔軟，可塑性強。本次研究通過運用中醫(yī)推、拿、揉法等松解緊張攣縮的跟腱、脛前肌、脛后肌、跖筋膜、足內(nèi)側(cè)和跖側(cè)，以增強局部的血運，促進組織代謝，使局部緊張僵硬的肌肉筋絡(luò)得到更好地舒展和松解，起到“松筋解攣、滑利關(guān)節(jié)、活血祛瘀通絡(luò)”的效果。然后通過對踝關(guān)節(jié)進行屈伸、旋轉(zhuǎn)，對前足內(nèi)翻、內(nèi)收畸形、足跟內(nèi)翻、馬蹄畸形等進行扳正手法，矯正筋錯位和骨畸形問題，以達到骨正筋順、氣血運行通暢、筋強骨壯的療效，進而達到畸形被矯正的目的。

本次實驗結(jié)果顯示，在治療后3、6、12、24 個月，觀察組與對照組患兒的踝關(guān)節(jié)跖屈度、跟腱延長長度均較治療前明顯改善，且觀察組改善效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組臨床療效分別為76.92%、82.05%、89.74%、94.87%，且在各時間內(nèi)的療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。因此，采用中醫(yī)理筋正骨手法配合Ponseti 方法治療低齡小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，能夠延長患足跟腱長度，增大患足跖屈度，矯正馬蹄內(nèi)翻畸形，療效顯著，值得臨床推廣。