★ 丁璐 楊晉翔 陳周燕 張春花 趙亞亭 周鈺苑（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029）

泄瀉是指排便次數(shù)增多、糞便稀溏甚至如水樣，古稱大便溏薄為泄，水樣為瀉，現(xiàn)在一般統(tǒng)稱為泄瀉。以泄瀉為臨床表現(xiàn)的疾病有潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病、細(xì)菌性痢疾、腸結(jié)核、腹瀉型腸易激綜合癥、功能性腹瀉等，易反復(fù)發(fā)作且影響生活質(zhì)量，而中醫(yī)治療泄瀉有獨特的優(yōu)勢，歷代醫(yī)家對此病論述頗多，治療也各有特色。明代醫(yī)家張景岳為易水學(xué)派的一大分支溫補學(xué)派的代表人物，診治此病有獨到的見解，其代表作《景岳全書》對泄瀉病有系統(tǒng)的論治，故筆者以人民衛(wèi)生出版社2007 年9 月李繼明等整理的《景岳全書》為材料，對其所載治療泄瀉的104 首方劑進行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出泄瀉的用藥規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

《景岳全書·泄瀉》［1］中記載的處方。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范

為了有利于統(tǒng)計和現(xiàn)代閱讀，藥物的分類、命名、性味、歸經(jīng)參考人衛(wèi)版“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［2］和《中華人民共和國藥典》2015 年版［3］做出統(tǒng)一處理，如破故紙統(tǒng)一為補骨脂，鹿膠統(tǒng)一為鹿角膠等。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘

將泄瀉的處方藥物錄入Microsoft Excel，建立“泄瀉用藥數(shù)據(jù)庫”，所有數(shù)據(jù)均雙人負(fù)責(zé)審核，確保數(shù)據(jù)無缺失、添加；應(yīng)用Excel 進行頻數(shù)分析、SPSS Statistics 20.0 軟件進行系統(tǒng)聚類分析、SPSS Modeler 18.0 軟件進行藥物關(guān)聯(lián)分析，最終挖掘藥物的配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 八陣頻數(shù)分布描述

張景岳選輯古代醫(yī)方，撰成《古方八陣》，但覺臨床取用“猶有未盡”，故又以己意化裁制定新方，分為補、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣，泄瀉篇有八陣方104 首，熱陣使用最多，為44 首，占總使用次數(shù)的42.31%；其次是和陣29 首，占27.88%；補陣16 首，占15.38%。見表1。

表1 《景岳全書·泄瀉》泄瀉方劑的八陣方分析

2.2 藥物頻數(shù)

本次納入104 首方劑，116 味藥，用藥頻率為710 次，使用頻數(shù)≥20 次的藥物10 味，累計使用317 次，構(gòu)成比為44.65%，其中補虛藥、利水滲濕藥、溫里藥使用頻率較高。見表2。

表2 《景岳全書·泄瀉》泄瀉方劑的高頻藥物分析

2.3 藥物氣味

對116 味藥的四氣、五味進行頻數(shù)分析，可看出四氣以溫（57 次、49.14%）、寒（25 次、21.55%）、平（20 次、17.24%）為主；五味以辛（63 次、54.31%）、甘（50 次、43.1%）、苦（41 次、35.34%）為主。見圖1。

圖1 藥物四氣、五味分布圖

2.4 藥物歸經(jīng)、分類

對116 味藥的歸經(jīng)進行頻數(shù)分析，可看出歸經(jīng)藥物主要入脾（63 次、54.31%）、胃（56 次、48.28%）、腎（44 次、37.93%）、肝經(jīng)（42 次、36.21%）。見圖2。

2.5 藥物分類

對116 味藥的分類進行頻數(shù)分析，可以看出主要為補虛藥（23 次、19.83%）、解表藥（14 次、12.07%）、溫里藥（13 次、11.21%）、理氣藥（12 次、10.34%）。見圖3。

圖3 藥物分類分布圖

2.6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0 軟件進行分析，得到藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖，通過對該圖的分析共得到6 組強關(guān)聯(lián)藥物組合：白術(shù)與茯苓（關(guān)聯(lián)頻數(shù)：29）、白術(shù)與炙甘草（關(guān)聯(lián)頻數(shù)：26）、白術(shù)與人參（關(guān)聯(lián)頻數(shù)：26）、炙甘草與人參（關(guān)聯(lián)頻數(shù)：23）、炙甘草與干姜（關(guān)聯(lián)頻數(shù)：22）、茯苓與人參（關(guān)聯(lián)頻數(shù)：21）。見圖4。

圖4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

對藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析，使用Apriori 建模進一步挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，最大前項數(shù)為2，共計得到核心藥物組合13 組。見表3。

表3 藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.7 聚類結(jié)果分析

借助系統(tǒng)聚類的方法對23 味使用頻次≥10的中藥進行分析，提取與分析核心藥物，得到6 個核心藥物組，分別為：澤瀉-豬苓，陳皮-厚樸，生姜-大棗，白術(shù)-茯苓，炙甘草-人參，山藥-熟地。6 個核心處方：澤瀉-豬苓-陳皮-厚樸-砂仁，生姜-大棗-蒼術(shù)-甘草，白術(shù)-茯苓-炙甘草-人參-干姜-當(dāng)歸，木香-肉豆蔻-吳茱萸，白芍，山藥-熟地-肉桂-附子。見圖5。

圖5 藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 明確病位，重視脾胃

泄瀉是臨床較常見的脾胃系病證。其病因有感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及脾胃虛弱、命門火衰、水飲留腸、瘀阻腸絡(luò)等，其主要病機是脾虛濕盛［4］。泄瀉的病位在腸，病變臟腑在脾，與肝、腎相關(guān)，泄瀉的中醫(yī)分型以寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證、脾氣虧虛證、腎陽虧虛證、肝氣乘脾證為主，治法為運脾化濕［5］。宋代楊士瀛提出“人皆以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉”，主張泄瀉從腎論治［6］。金代醫(yī)家張從正善用“汗、吐、下”法治療泄瀉［7］，李東垣提出用升陽除濕法治療脾胃虛弱型泄瀉［8］78，明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出治瀉九法，即“淡滲”“升提”“清涼”“疏利”“甘緩”“酸收”“燥脾”“溫腎”“固澀”［9］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中治療泄瀉，重視肝脾關(guān)系，創(chuàng)泄木安土之法［10］。張景岳集各位醫(yī)家之長，治療泄瀉重視腎命門，提出用利水法利小便以實大便，運用風(fēng)藥升陽祛濕、解表、調(diào)暢氣機、疏肝解郁，善用白芍治療肝郁脾虛型泄瀉。與上述醫(yī)家有相似之處，另外，張景岳創(chuàng)制八陣方，提倡溫補法，為其治療泄瀉的獨特之處。

張景岳治療泄瀉的用藥，藥物歸經(jīng)主要入脾、胃、腎、肝、肺經(jīng)，也與心、大小腸、膀胱、三焦經(jīng)有關(guān)。張景岳認(rèn)為泄瀉病位主要在脾胃，他在《景岳全書·泄瀉論證》提及：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”［1］539但其他臟器的病變，相生相克關(guān)系失調(diào)，亦可導(dǎo)致泄瀉，故而張景岳又曰：“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣?！辈⑻岢隽恕吧浦纹⒄撸苷{(diào)五臟即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安五臟”［1］403的臨證思路。

3.2 明晰病性，重視溫補

3.2.1 選方以熱陣為主，治法分可利不可利 八陣方中，以熱陣為主，其次是和陣、補陣，寒陣、攻陣、固陣、散陣較少。八陣是張景岳對方劑分類的創(chuàng)新，將古代的軍事辯證法應(yīng)用于中醫(yī)藥中，緊扣治法對立方的影響［11］，治法得當(dāng)就要辨清病證的寒熱、虛實。張景岳認(rèn)為治療泄瀉“以利水為上策……治瀉不利小水，非其治也。然小水不利，其因非一，而有可利者，有不可利者，宜詳辨之”。暴注新病、行氣強壯、酒濕過度、口腹不慎、實熱閉澀、小腹脹滿，水道痛急可利，此時多用寒陣、攻陣，因為“脾強者，滯去即愈，此強者之宜清宜利，可攻可逐也”。而病久、陰不足、脈證多寒、形虛氣弱、口干非渴而不喜冷不可利，此時多用熱陣、和陣、補陣、固陣，因為“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛……凡脾胃氣虛而有不升不固者，若復(fù)以寒之，復(fù)以逐之，則無有不致敗者”［1］540。

3.2.2 用藥以辛甘苦溫為主 用藥四氣五味以辛甘苦溫為主，《素問·至真要大論》曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止。”［12］178故治療泄瀉張景岳多用辛香溫燥之品祛除濕邪，如燥濕之陳皮、蒼術(shù)、厚樸，化濕之佩蘭、砂仁，解表除濕之麻黃、羌活，脾虛則以甘補之，如白術(shù)、茯苓、人參、山藥等，這與張琳［13］的相關(guān)研究結(jié)果相似。

3.3 補虛為主，兼以風(fēng)藥

張景岳治療泄瀉補虛藥頻次最高，凸顯泄瀉之證本于脾胃、腎臟之不足，其為溫補學(xué)派的代表人物，他在《景岳全書·傳忠錄·論治篇》中談及補瀉之法時言：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼補，以調(diào)營衛(wèi)精血之氣。”［1］29在《景岳全書·論脾胃》中云：“脾胃屬土，惟火能生……寒涼之物最宜慎用，實所以防其微也……奈何今之醫(yī)家……動輒止知攻病，開口便云有火，以致敗人胃氣，絕人谷氣者，不可勝紀(jì)。”［1］400故宜溫補脾胃，同時他也強調(diào)命門學(xué)說，認(rèn)為“命門與腎本同一氣”，在《景岳全書·泄瀉》中指出：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉皆腎臟所主，今腎中陽氣不足， 則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人洞泄不止也?！保?］541在論治酒泄時，他認(rèn)為：“世人但知酒有濕熱，而不知酒有寒濕也?！保?］542張景岳四旬之外患此病，計窮力竭終不愈，猜測“非峻補命門，終無益也，乃自制胃關(guān)煎、右歸丸、一氣丹等方以治其病，仍絕口不飲以杜其源，調(diào)理年余，竟得全愈”［1］543，可見溫補腎陽在治療泄瀉中的重要作用。

泄瀉方劑中解表藥占12.07%，結(jié)合張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中根據(jù)“風(fēng)升生”將防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、升麻、葛根、威靈仙、細(xì)辛、白芷、鼠粘子、桔梗、藁本、川芎、蔓荊子、秦艽、天麻、麻黃、荊芥、薄荷、前胡總計20 種選為風(fēng)藥［14］，張景岳治療泄瀉所使用的解表藥除生姜、菊花外皆屬于風(fēng)藥，故大致可以將張景岳治療泄瀉所用的解表藥歸為風(fēng)藥范疇。對于泄瀉的治療，風(fēng)藥一則可升提，恢復(fù)脾升胃降功能，李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中指出：“一曰升提，氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止?！憋L(fēng)藥二則可勝濕，順應(yīng)脾“喜燥惡濕”的特性，因濕邪重濁黏膩，而風(fēng)之辛散可起到“地上淖澤，風(fēng)之即干”的作用［15］，風(fēng)藥大多性味偏燥，有燥濕之功。風(fēng)藥三則可解表，因風(fēng)為百病之長，不獨傷人，常與其他邪氣兼夾侵犯人體，所以張景岳治療外感風(fēng)寒濕燥邪內(nèi)犯腸胃的泄瀉常常配合風(fēng)藥。風(fēng)藥四則可以調(diào)暢氣機、疏肝解郁，《脾胃論》中載：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用。”“肝陽不足不舒，風(fēng)藥疏補之。”［8］12風(fēng)藥其升散之性，可升發(fā)條達肝氣，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之”之意［12］47，對于肝乘脾之泄瀉有重要意義。另外張婷婷等［16］認(rèn)為風(fēng)藥有祛腸中之風(fēng)、祛腸中之濕的作用，可使大腸恢復(fù)正常功能，在治療泄瀉中尤為重要。

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則共得到6 組強關(guān)聯(lián)藥物組合：白術(shù)與茯苓、白術(shù)與炙甘草、白術(shù)與人參、炙甘草與人參、炙甘草與干姜、茯苓與人參。由關(guān)聯(lián)規(guī)則，可看出主要由四君子湯組成。研究表明，四君子湯對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用，通過胃腸激素可增強胃腸蠕動，同時抑制亢進的大腸運動，上下協(xié)調(diào)促進食物在腸道的消化吸收，同時四君子湯有增加脾虛動物胃腸細(xì)胞表面黏液糖蛋白的趨勢，具有增強胃腸黏膜屏障的作用，可以改善黏膜細(xì)胞增殖能力，提高腸黏膜免疫功能，調(diào)節(jié)腸道菌群［17］，這些藥理作用為四君子湯臨床治療泄瀉提供了科學(xué)依據(jù)。

3.5 聚類結(jié)果分析

通過聚類得到6 個核心藥物組：澤瀉-豬苓甘淡利水滲濕，治療下焦?jié)駶幔惼?厚樸苦溫行氣燥濕，治療中焦?jié)駶幔?大棗溫補脾胃、健運中氣，白術(shù)-茯苓健脾利水，人參-炙甘草健脾益氣，山藥-熟地補脾固腎。6 個核心處方：處方1 由澤瀉、豬苓、陳皮、厚樸、砂仁組成，由平胃散加減，有理氣健脾、利水化濕之功，可用于脾氣虧虛型泄瀉。處方2 由生姜、大棗、蒼術(shù)、甘草組成，由生姜甘草湯加減，有補脾益氣、解表化濕的作用，同樣可用于脾氣虧虛型泄瀉。處方3 由白術(shù)、茯苓、炙甘草、人參、干姜、當(dāng)歸組成，由四君子湯、理中湯加減，有溫中祛寒、健脾益氣之功，可用于寒濕困脾型泄瀉。處方4 由木香、肉豆蔻、吳茱萸組成，由四神丸加減，有溫中散寒、澀腸止瀉之功，可用于腎陽虧虛型泄瀉。處方5 由單藥白芍組成，白芍可以養(yǎng)陰柔肝止痛，常用于肝郁脾虛型泄瀉，如痛瀉要方。有研究表明白芍對胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用，既可促進胃腸蠕動、鎮(zhèn)痛，也有抑制胃腸排空的作用［18］。龍金苗［19］重用白芍組方治療以腹瀉為主要癥狀的腸神經(jīng)官能癥，獲得滿意療效。處方6 由山藥、熟地、肉桂、附子組成，由金匱腎氣丸加減，有溫補腎陽、行氣化水的作用，可用于腎陽虧虛型泄瀉。

4 小結(jié)

從研究結(jié)果以藥測證，張景岳治療泄瀉多用健脾祛濕之法，與古今治療泄瀉治法相符，但他創(chuàng)制八陣方、分利重虛實，酒瀉辨寒熱，治脾調(diào)五臟，重視腎命門，善用溫補，擅用風(fēng)藥的思想在今天仍有借鑒意義。