田 剛 賀思敏 崔怡然 周費(fèi)翔 帥經(jīng)良 馬于嵐 陽(yáng)文艷 顏 艷

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系(410078)

【提 要】 目的 利用概率回歸和截尾回歸模型,估算兒童常見(jiàn)惡性腫瘤傷殘權(quán)重(disability weight,DW),為兒童惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估提供先決條件。方法 采用配對(duì)比較法和人數(shù)健康等值法進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查,使用Probit回歸和截尾回歸對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,通過(guò)線性回歸和逆logit轉(zhuǎn)化把DW錨定在0～1之間。結(jié)果 本調(diào)查納入288名受訪者,女性189人(65.6%);年齡<35歲185人(64.2%);本科學(xué)歷及以上139人(15.2%);具有醫(yī)學(xué)背景67人(23.3%)。9種兒童惡性腫瘤的DW估算值范圍在0.136～0.662之間,最大為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤0.662(95%UI:0.604～0.733),最小為腎母細(xì)胞瘤0.136(95%UI:0.074～0.208)。亞組分析發(fā)現(xiàn)不同人群對(duì)同一種兒童惡性腫瘤DW的評(píng)估存在差異。結(jié)論 兒童常見(jiàn)的惡性腫瘤均對(duì)兒童健康造成嚴(yán)重的損傷,最重為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,最輕為腎母細(xì)胞瘤。

惡性腫瘤是全世界兒童死亡的主要原因之一[1-2]。2019年全球兒童癌癥疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn),兒童癌癥是全球兒童疾病的第九大負(fù)擔(dān),中國(guó)位居全球第二[3]。兒童癌癥負(fù)擔(dān)研究通常使用發(fā)病率、患病率和死亡率等傳統(tǒng)指標(biāo)[4-6],但是隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的提高,兒童癌癥的救治率和治愈率持續(xù)上升,死亡率逐漸降低,帶癌生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)[7-8],因此僅使用傳統(tǒng)指標(biāo)已經(jīng)不能客觀、真實(shí)地量化因惡性腫瘤造成的疾病負(fù)擔(dān)[9]。在2017年有學(xué)者首次嘗試使用傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life years,DALYs)來(lái)量化分析全球兒童癌癥疾病負(fù)擔(dān)[10]。由于DALYs=傷殘壽命年(years lived with disability,YLDs) + 早死壽命損失年(years of life lost,YLLs),而計(jì)算YLDs的關(guān)鍵參數(shù)是傷殘權(quán)重(DW),但目前仍缺乏兒童惡性腫瘤的DW,因此以上研究計(jì)算兒童惡性腫瘤的YLDs所使用的DW是依據(jù)成年人惡性腫瘤的DW估算框架而得到的[11]。由于成年人很多生理發(fā)育和癥狀表現(xiàn)與兒童存在差異,因此采用成年人惡性腫瘤的DW估算框架評(píng)估兒童惡性腫瘤的疾病負(fù)擔(dān)缺乏準(zhǔn)確性。

自DALYS提出以來(lái),關(guān)于疾病DW的評(píng)估方式就層出不窮[12-13],本次研究為了填補(bǔ)兒童惡性腫瘤DW的缺失,采用基于全球疾病負(fù)擔(dān)的傷殘權(quán)重評(píng)估中的配對(duì)比較法(pairwise comparison,PC)和人數(shù)健康等值法(population health equivalence,PHE)對(duì)兒童惡性腫瘤DW進(jìn)行評(píng)估。

資料與方法

1.調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)

本研究基于課題組前兩項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目建立的前瞻性出生隊(duì)列開(kāi)展,以隊(duì)列的原現(xiàn)場(chǎng)[14]及湘雅醫(yī)院、湘雅三附院和湖南省兒童醫(yī)院兒科門診和病房及高校為主要研究現(xiàn)場(chǎng)。

2.調(diào)查對(duì)象

本次研究的主要調(diào)查對(duì)象為湖南省長(zhǎng)沙市居住的普通居民;課題組已建立的出生隊(duì)列兒童家長(zhǎng);湖南省兒童醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、湘雅三附院門診就診及住院兒童的家長(zhǎng);社區(qū)醫(yī)生和綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生;高校在校學(xué)生。

調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18歲以上;(2)意識(shí)清晰、有一定的文化程度,能夠理解問(wèn)卷內(nèi)容者;(3)對(duì)本課題知情同意,自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)所填問(wèn)卷內(nèi)容不全者;(3)拒絕配合或未簽署知情同意書(shū)者。 本研究已通過(guò)中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)同意,所有調(diào)查對(duì)象已簽署知情同意書(shū)。

3.兒童常見(jiàn)惡性腫瘤文本描述

文本描述最終使用一些簡(jiǎn)單的、通俗易懂的非臨床詞匯,并強(qiáng)調(diào)每種兒童惡性腫瘤相關(guān)的主要功能后果和癥狀表現(xiàn)。初步制定兒童惡性腫瘤文本描述后,邀請(qǐng)湘雅醫(yī)院、湘雅二附院、湘雅三附院兒科專家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒保醫(yī)生對(duì)初步制定的文本描述進(jìn)一步審核和修正,確定終稿,見(jiàn)表1。

表1 兒童常見(jiàn)惡性腫瘤病種和文本描述

4.評(píng)估方法

本研究所采取的方法為PC與PHE相結(jié)合的方法,本方法已在其他研究中多次應(yīng)用[15-16]。

PC法是在9種兒童惡性腫瘤中選擇兩種腫瘤a和b,評(píng)價(jià)人根據(jù)癥狀文本描述判斷a和b狀態(tài)哪個(gè)更嚴(yán)重,見(jiàn)圖1。每個(gè)受訪者可以進(jìn)行多次評(píng)價(jià)[17-20],本研究規(guī)定每個(gè)受訪者至少評(píng)價(jià)1對(duì)。

圖1 PC法應(yīng)用示例

PHE調(diào)查方法要求評(píng)價(jià)人在兩個(gè)不同的健康項(xiàng)目中,根據(jù)個(gè)人主觀感受選擇能夠產(chǎn)生更大全兒童群體健康收益的項(xiàng)目。項(xiàng)目1為固定選項(xiàng):避免1000名兒童患上某種快速致死的疾病;項(xiàng)目2:從惡性腫瘤中隨機(jī)選出1種,同時(shí)給出5個(gè)可供選擇的出價(jià)數(shù)(1500、2000、3000、5000和 10000)。調(diào)查時(shí),調(diào)查者可以選擇項(xiàng)目1(P1),也可以在項(xiàng)目2(P2)中的5個(gè)出價(jià)數(shù)中自主選擇一個(gè)選項(xiàng)[18],見(jiàn)圖2。

圖2 PHE法應(yīng)用示例

5.問(wèn)卷制作和開(kāi)展調(diào)查

調(diào)查問(wèn)卷根據(jù)課題組指導(dǎo)老師、成員商定并咨詢專家意見(jiàn),結(jié)合兒童常見(jiàn)惡性腫瘤文本描述和調(diào)查基本信息而制定,調(diào)查方式為面對(duì)面一對(duì)一調(diào)查。開(kāi)展調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)并考核,確保調(diào)查員具備良好的調(diào)查能力,并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查,對(duì)預(yù)調(diào)查出現(xiàn)的問(wèn)題商討修正后開(kāi)展正式調(diào)查,正式調(diào)查于2022年1月4日至2022年9月2日展開(kāi)。

6.數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量控制

(1)每份問(wèn)卷收集完成后由另外的調(diào)查員進(jìn)行審核,以確保每份問(wèn)卷內(nèi)容完整性。

(2)所有檢查合格的問(wèn)卷均采用 Epidata 3.1 軟件進(jìn)行雙錄入,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)PC和PHE法收集的數(shù)據(jù)整理后,通過(guò)Probit回歸對(duì)PC數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,把所有疾病得到的回歸系數(shù)進(jìn)行排序,則不同惡性腫瘤之間顯示出定量之間的相對(duì)差異。采用截尾回歸模型分析PHE數(shù)據(jù),形成錨定工具。再通過(guò)線性回歸模型和指數(shù)轉(zhuǎn)換將上述兩部分的回歸結(jié)果DW映射到0～1尺度上。通過(guò)Bootstrap法迭代1000個(gè)重復(fù)樣本估計(jì)DW參數(shù)的95%不確定區(qū)間(uncertaintly interval,UI),將DW結(jié)果排序后的2.5%和97.5%分位數(shù)作為兒童惡性腫瘤權(quán)重值域95%的不確定區(qū)間的上下限進(jìn)行報(bào)告[15,20-21]。

以上分析使用了Stata MP 16.0(StataCorp, College Station, TX, USA)和R語(yǔ)言(R-4.2.2版本)。

結(jié) 果

1.受訪者基本情況

本研究共納入288名受訪者,男性99人(34.4%),女性189人(65.6%);年齡在35歲以下185人(64.2%),35歲及以上103人(35.8%);其中91.3%受訪者(263人)為漢族;15.2%(139)的受訪者文化程度為本科及以上;有62.2%(179人)人已婚有配偶;非體力勞動(dòng)者188人(65.4%);城鎮(zhèn)戶口為153人(53.1%);47.9%受訪者(138人)家庭年收入在10萬(wàn)元以上;61.1%的受訪者(176人)家庭中有兒童;23.3%的受訪者(67人)具有醫(yī)學(xué)背景。其他情況詳見(jiàn)表2。

表2 受訪者基本情況

2.兒童常見(jiàn)腫瘤配對(duì)比較偏好性選擇結(jié)果

本次研究納入的每一種兒童惡性腫瘤與其他惡性腫瘤均完成了8次配對(duì),最終288人對(duì)所有的對(duì)子做出了偏好性選擇,即配對(duì)比較時(shí)誰(shuí)最健康,結(jié)果表明選擇偏好度:k=c>e>f=g>d=h>b>a。由此可知在288次配對(duì)比較中,有39個(gè)對(duì)子為k(腎母細(xì)胞瘤)和c(視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤)更健康的,其中a(中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤)參與的對(duì)子被認(rèn)為更健康的次數(shù)最少(17對(duì)),其余詳見(jiàn)表3。

表3 配對(duì)比較偏好性選擇情況

其他a: 未婚、離異、喪偶和分居;

非體力勞動(dòng)b: 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人,專業(yè)技術(shù)人員(/醫(yī)生/教師/技師/工程師等),辦事人員和有關(guān)人員,商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員,在校學(xué)生和離退休人員;

體力勞動(dòng)c: 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員/生產(chǎn),運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員和家庭主婦等人員;

高收入d: 家庭年收入在10萬(wàn)元以上;

低收入e:家庭收入在10(包括10)萬(wàn)元以下。

3.兒童常見(jiàn)惡性腫瘤損傷權(quán)重(DW)估算值測(cè)算情況

本次研究9種常見(jiàn)的兒童惡性腫瘤的DW估算值范圍在0.136～0.662之間,其中1種惡性腫瘤DW估算值在0.6以上,為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的DW[0.662(95%UI:0.604～0.733)];2種惡性腫瘤DW估算值在0.5～0.6之間,分別為淋巴瘤0.559(95%UI:0.480～0.647),神經(jīng)母細(xì)胞瘤0.523(95%UI:0.438～0.616)。急性淋巴細(xì)胞白血病DW估值為0.474(95%UI:0.382～0.571)。DW估算值最低的為腎母細(xì)胞瘤0.136(95%UI:0.074～0.208),其余DW估值詳見(jiàn)表4。

表4 兒童惡性腫瘤損傷權(quán)重(DW)估算值和95%不確定區(qū)間(UI)

4.兒童惡性腫瘤DW亞組分析

為了探索不同人群對(duì)兒童惡性腫瘤DW評(píng)估中的差異性,做了不同社會(huì)信息屬性的亞組分析,其中有5種兒童惡性腫瘤的DW在男性評(píng)估中最高,在非體力勞動(dòng)者中評(píng)估最低,分別為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(0.77,95%UI:0.74～0.82;0.59,95%UI:0.52～0.67)、急性淋巴細(xì)胞白血病(0.59,95%UI:0.52～0.67; 0.40,95%UI:0.31～0.51)、軟組織肉瘤(0.43,95%UI:0.33～0.53;0.27,95%UI:0.18～0.37)、骨肉瘤(0.42,95%UI:0.32～0.52;0.23,95%UI:0.15～0.32)、肝母細(xì)胞瘤(0.31,95%UI:0.21～0.41;0.18,96%UI:0.18～0.26)。在淋巴瘤中男性評(píng)估的DW最高(0.70,95%UI:0.66～0.77),高收入家庭評(píng)估最低(0.51,95%UI:0.42～0.60)。在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中具有醫(yī)學(xué)背景的評(píng)估最高(0.63,95%UI:0.57～0.71),非體力勞動(dòng)者評(píng)估最低(0.46,95%UI:0.37～56)。在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中農(nóng)村戶籍的人群評(píng)估最高(0.26,95%UI:0.17～0.35),非體力勞動(dòng)者評(píng)估最低(0.11,95%UI:0.06～0.17)。在腎母細(xì)胞瘤中本科以上者評(píng)估最高(0.16,95%UI:0.10～0.25),家庭收入低者評(píng)估最低(0.08,95%UI:0.04～0.13)。其余評(píng)估見(jiàn)圖3。

圖3 不同兒童惡性腫瘤DW亞組分析結(jié)果

討 論

本研究以GBD-DW測(cè)量的方法測(cè)算了兒童常見(jiàn)的9種惡性腫瘤的DW,結(jié)果顯示9種兒童的惡性腫瘤DW在0.136～0.662之間,最高的DW為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,最低的為腎母細(xì)胞瘤。與以往的成年人惡性腫瘤DW評(píng)估調(diào)查相比[21-22],納入的受訪者女性較多(65.6%),有兒童的家庭占比較高(61.1%),由于母性光環(huán)和愛(ài)子情懷可能會(huì)低估某些兒童惡性腫瘤的嚴(yán)重程度。本次研究的受訪者相對(duì)更年輕,35歲以下占比64.2%、文化程度本科以上占比15.2%、具有醫(yī)學(xué)背景占比23.3%,說(shuō)明本次調(diào)查受訪者理解能力和判斷能力較強(qiáng),不僅更適合PC和PHE的調(diào)查方法,還提高了響應(yīng)中的信噪比[15],因此本次的調(diào)查結(jié)果具有較高的可信度。

也有研究表明PC法和PHE法評(píng)估疾病DW可以降低社會(huì)-經(jīng)濟(jì)背景對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響[19],但本次亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),具有高學(xué)歷和醫(yī)學(xué)背景的人DW評(píng)估結(jié)果與偏好性選擇結(jié)果一致性較高,而在其他特征的人群中DW評(píng)估結(jié)果與偏好性選擇結(jié)果存在一定的波動(dòng)。與以往的研究存在差異的原因,一方面可能由于本研究采取了面對(duì)面一對(duì)一的調(diào)查,在選擇受訪者的過(guò)程中可能存在選擇偏倚,理解能力差或者文化程度低的受訪者容易被濾掉,另一方面是調(diào)查人數(shù)偏少導(dǎo)致每種疾病配對(duì)較少不足以消除內(nèi)部差異。

為了使結(jié)果更具普適性和說(shuō)服力,未來(lái)的研究應(yīng)該豐富其調(diào)查方式,增加樣本量,提升結(jié)果的穩(wěn)健性和可靠性。