黃佩佩 謝 莉 金盈盈 黃 文 谷 禾

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院血透室(325027)

【提 要】 目的 基于結構方程模型分析預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素。方法 于2020年3月至2022年3月選擇某院預行動靜脈內瘺手術患者166例作為研究對象,采用一般資料調查表、中文版預行動靜脈內瘺術自我護理行為評估量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula,ASBAC-AVF)、社會支持評定量表進行調查,隨后采用單因素、多元線性回歸以及結構方程模型對預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素進行分析。結果 166例預行動靜脈內瘺手術患者中文版ASBAC-AVF量表為(11.94±2.73)分,社會支持評定量表總分為(43.45±11.21)分;單因素分析和多元線性回歸分析結果顯示,文化水平、自身血管保護相關健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會支持均是預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素,可解釋其58.6%的變異(P<0.05);結構方程模型分析結果顯示,自身血管保護相關健康宣教、輸液頻次以及社會支持直接影響預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為(路徑系數(shù)分別為0.312、0.226、0.402);文化水平和居住地區(qū)不但可以直接影響預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為(路徑系數(shù)分別為0.256、0.194),還可以通過社會支持的中介效應間接影響預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為(路徑系數(shù)分別為0.087、0.073)。結論 預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為受多種因素的影響,醫(yī)務人員應對未參加自身血管保護相關健康宣教、輸液頻次低以及社會支持度低的預行動靜脈內瘺手術患者進行干預,以提升其自身血管的保護能力。

慢性腎功能衰竭,又稱為慢性腎功能不全,是由于腎功能破壞導致排泄、代謝功能受損造成酸堿、電解質、水平衡紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀、體征和并發(fā)癥[1]。維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者治療的常用手段,而動靜脈內瘺手術是建立血液透析血管通路的首選方式,其手術成敗主要取決于患者的血管狀態(tài),因此保持患者外周和中心靜脈的完整性尤為重要[2]。相關研究表明,預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護相關知識知曉率低,不利于其自身血管保護[3]。目前國內關于預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的研究較少,多是零散片面探討與自身血管保護行為之間的相關因素,而對于自身血管保護行為影響因素的系統(tǒng)研究未見報道。本研究基于結構方程模型分析預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素,旨在為提升預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為水平提供理論干預依據(jù)。

研究對象與方法

1.研究對象

于2020年3月至2022年3月選擇某院腎內科預行動靜脈內瘺手術患者166例作為研究對象。樣本量的確定采用調查變量條目數(shù)的5～10倍,同時考慮樣本量丟失,補加20%的樣本數(shù);本次調查研究變量包括一般資料中8個變量和中文版ASBAC-AVF量表4個條目,共12個,因此樣本量應在12×5×(1+20%)～ 12×10×(1+20%)之間,即72～144例之間,補加20%樣本量,即為86～172例。本次研究采用線下調查的方式發(fā)放問卷,一共發(fā)放問卷172份,回收166份,有效回收率97.65%。

納入標準:(1)所有患者均為慢性腎臟病3～5期;(2)患者年齡在18～70歲之間;(3)患者未建立動靜脈內瘺;(4)知情并自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)有認知障礙性疾病;(2)無法進行問卷填寫或者與人交流者;(3)拒絕合作者。

2.調查工具

(1)一般資料調查表:該量表由研究人員自行制作,主要包括性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、自身血管保護相關健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次等。(2)中文版預行動靜脈內瘺術自我護理行為評估量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula,ASBAC-AVF):該量表由Sousa等[4]于2015年編制而成,主要用于預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為水平的評價,后經(jīng)我國學者景月娟[5]漢化調適成中文版,量表包括4個條目,每個條目從“從來不”到“總是”分別記為1～5分,總分在4～20分,分數(shù)越高表明預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為水平越高。本量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.814,可解釋變異量的75.53%,表明信效度均較高。(3)社會支持評定量表:該量表是由我國學者肖水源[6]于1990年編制而成,量表包括主觀支持、客觀支持、社會支持利用度3大維度10個條目,量表總分在0～66分之間,分值越高表明個體社會支持程度越高。根據(jù)其分值將0～22分記為低水平社會支持,23～45分記為中水平社會支持,46～66分記為高水平社會支持。本量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.920,可解釋變異量的55.84%,表明信效度均較高。

3.資料的收集與質量控制

本次研究所有資料的收集由培訓過的調查小組統(tǒng)一進行,采用線下問卷的方式進行調查,調查前研究人員采用統(tǒng)一指導語向研究對象解釋本次調查研究的目的、意義、填寫注意事項等,所有患者問卷調查均于確認行動靜脈內瘺手術后進行。問卷發(fā)放均為當場發(fā)放、當場收回,研究人員于患者填寫完畢后進行復核,對于具有明顯漏填、錯填等及時溝通糾錯,以確保問卷質量。

4.統(tǒng)計學方法

結 果

1.預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為和社會支持水平

166例預行動靜脈內瘺手術患者中文版ASBAC-AVF量表總分為(11.94±2.73)分,社會支持評定量表總分為(43.45±11.21)分。

2.預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為單因素分析

統(tǒng)計結果顯示,文化水平、自身血管保護相關健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會支持程度均為預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素(P<0.05),具體見表1。

表1 預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為單因素分析

3.預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的多元線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量(文化水平、自身血管保護相關健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次)以及社會支持評定量表總分作為自變量,以預行動靜脈內瘺手術患者中文版ASBAC-AVF量表總分作為因變量進行多元線性回歸分析,結果發(fā)現(xiàn)文化水平、自身血管保護相關健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會支持均是預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素,可解釋其58.6%的變異,變量賦值及計算結果分別見表2和表3。

表2 自變量賦值

表3 預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的多元線性回歸分析

4.預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的結構方程模型分析

根據(jù)單因素和多因素分析結果以及相關文獻建立預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的結構方程模型。采用最大似然比法擬合研究模型數(shù)據(jù),上述假設模型各項擬合指標均良好,具體見表4。模型結果提示,自身血管保護相關健康宣教、輸液頻次以及社會支持直接影響預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為;文化水平和居住地區(qū)不但可以直接影響預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為,還可以通過社會支持的中介效應影響預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為,具體見表5和圖1。

圖1 預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的路徑分析

表4 結構方程模型主要擬合指標

表5 預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為影響因素的路徑分析(效應值)

討 論

動靜脈內瘺手術是建立慢性腎功能衰竭患者血管通路的關鍵,對其后續(xù)的透析治療至關重要。國內外關于血管通路的指南均建議患者在血管通路建立之前保護好自身血管,以提升其手術的成功率[7-8]。本次研究結果顯示,166例預行動靜脈內瘺手術患者中文版ASBAC-AVF量表總分為(11.94±2.73)分,處于總分(0～20分)中等水平,明顯高于Sousa等[3]人的研究結果。這可能是Sousa等人的研究時間較早,關于預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的研究剛剛起步,未在醫(yī)患間形成重視,因此自身血管保護行為水平較低。本次研究結果顯示,參與過自身血管保護相關健康宣教的患者比例占54.82%,說明多數(shù)患者開始重視自身血管保護,因此其自身血管保護行為水平較高。另外本次研究預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為水平僅為中等水平,說明預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為仍有較大的提升空間,需采用針對性的干預措施提升其自身血管保護行為水平,為后續(xù)血管通路的成功建立提供基礎。

本次研究結果發(fā)現(xiàn),文化水平、自身血管保護相關健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會支持均是預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為的影響因素,可解釋其58.6%的變異。預行動靜脈內瘺手術患者文化水平越高,其自身血管保護行為水平越高,這與李影花等[9]人的研究結果相似,這可能是由于文化程度越高的患者能夠深刻認識到自己的疾病情況,能夠自主學習并掌握與疾病相關的知識,因此自身血管保護行為水平越高。結構方程模型顯示,文化水平還可以通過社會支持程度影響其自身血管保護行為,這可能是因為文化程度越高的患者,其人脈資源也相對較為廣泛,更易獲得親朋好友以及社會上他人的支持,幫助其獲得治療疾病的相關醫(yī)療資源,因此自身血管保護行為水平越高[10];對于文化程度較低者,醫(yī)護人員應該利用更通俗易懂的語言對其進行更廣泛、更耐心的健康宣教,讓其了解并掌握相關知識,促進其血管保護行為。有自身血管保護相關健康宣教經(jīng)歷患者的自身血管保護行為水平較高。相關血管保護知識的宣貫可以讓患者重視對自身血管的保護,陸世穎等[11]人調查研究發(fā)現(xiàn)預行動靜脈內瘺術患者術前并未進行任何血管保護知識宣貫與干預,因此患者自身血管保護相關知識薄弱,不利于血管通路的成功構建。建議醫(yī)務人員加大對預行動靜脈內瘺術患者血管保護相關知識的宣貫力度,讓其意識到自身血管保護的重要性,為動靜脈內瘺術成功實行提供良好的血管條件。

居住在城鎮(zhèn)的預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為水平高于農村患者,這與王靜等[12]人的研究結果相符。居住于農村的患者大多數(shù)文化程度較低,因此對疾病相關知識的接受程度和對疾病的重視程度均不如居住于城鎮(zhèn)的患者[13],因此自身血管保護行為水平較低;結構方程模型顯示,居住地還可以通過社會支持程度影響其自身血管保護行為,這可能是因為農村患者社會支持的資源相對薄弱,能夠幫助其緩解內心焦慮、提供必要信息支持的資源相對匱乏,不利于患者自身血管保護行為的提升[14]。預行動靜脈內瘺手術患者輸液頻次越高,其自身血管保護行為水平越高。慢性腎功能衰竭患者由于疾病因素,需長期進行輸液治療,因此外周靜脈條件較差,多出現(xiàn)靜脈炎、滲出壞死等并發(fā)癥,不利于患者后續(xù)的治療[15]。輸液頻次越高的患者,其外周血管條件越差,這不僅會讓醫(yī)務人員及其家屬時常提醒患者注意血管保護,而且也讓患者對自身血管的保護意識有所加強,因此自身血管保護行為水平越高。

預行動靜脈內瘺手術患者社會支持程度越高,其自身血管保護行為水平越高。預行動靜脈內瘺手術患者其社會支持水平越高,其自身更愿意關注疾病治療手段以及自我護理能力,這與楊蕾等[18]人的調查結果類似。因此,應針對預行動靜脈內瘺手術患者社會支持需求進行調查,進而完善相應的社會支持手段與政策,以提升其自身血管保護行為水平。

綜上所述,預行動靜脈內瘺手術患者自身血管保護行為受多種因素的影響,醫(yī)務人員應對未參加自身血管保護相關健康宣教、輸液頻次低以及社會支持度低的預行動靜脈內瘺手術患者進行干預,以提升其自身血管的保護能力。但是本研究也存在一定的局限性:本研究僅納入一家醫(yī)院預行動靜脈瘺患者進行研究,可能存在樣本代表性不足的問題,后續(xù)可擴大研究范圍,對不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院收治的預行動靜脈瘺患者自身血管保護行為進行相關的驗證研究。