譚 蓓，李 玥，，魏怡真，王 巍，郭 娜，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1消化內(nèi)科 2教育處 3護(hù)理部 4麻醉科，北京 100730

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是國(guó)內(nèi)第一所開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)的高等醫(yī)學(xué)院校，培養(yǎng)方案包括醫(yī)學(xué)預(yù)科、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)三個(gè)階段，實(shí)行八年一貫制的本碩博連讀，旨在夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化技能、注重素質(zhì)、整體優(yōu)化，助力高層次復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。在課程設(shè)置方面，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段理論學(xué)習(xí)如不能與臨床實(shí)踐有機(jī)銜接，一方面將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性不足，另一方面不利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐的融會(huì)貫通。“早期接觸臨床”課程是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段，通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐的感性認(rèn)識(shí)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)初步整合以發(fā)揮承上啟下的橋接作用[1-2]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院于1994年率先設(shè)立“早期接觸臨床”課程；2010年起逐漸形成包括早期進(jìn)病房、早期接觸患者和社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐三部分的教學(xué)模式，并采取以問(wèn)題為導(dǎo)向、以小組為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的方法[3-5]；2020年，為滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求，進(jìn)一步對(duì)課程體系進(jìn)行改革并引入跨專業(yè)教學(xué)(interprofessional education)的模式，結(jié)合情景模擬教學(xué)法，圍繞提高核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度開展課程設(shè)計(jì)，并納入醫(yī)學(xué)生早期職業(yè)規(guī)劃等專題[6]。本研究旨在對(duì)改革后的“早期接觸臨床”課程體系的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)課程設(shè)置的需求度和獲益度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為進(jìn)一步優(yōu)化課程設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為便利抽樣調(diào)查，研究對(duì)象為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生。其已完成醫(yī)學(xué)預(yù)科學(xué)習(xí)(2.5年)，進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段(1.5年)學(xué)習(xí)，并在第6、7學(xué)期完成了“早期接觸臨床”課程。2021年11月，依托問(wèn)卷星平臺(tái)，采取自愿掃描二維碼匿名填寫的方式開展線上問(wèn)卷調(diào)查。

本研究已通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：S-K1888)，研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 “早期接觸臨床”課程設(shè)置簡(jiǎn)介

“早期接觸臨床”課程于2021年4月至11月開設(shè)，隔周教學(xué)，共36學(xué)時(shí)，其中包括理論學(xué)習(xí)8學(xué)時(shí)，臨床實(shí)踐25學(xué)時(shí)，課程總結(jié)匯報(bào)3學(xué)時(shí)。理論學(xué)習(xí)部分涵蓋課程介紹、職業(yè)形象與職業(yè)素養(yǎng)、臨床護(hù)理、院內(nèi)感染與防控、醫(yī)保政策解讀、安全的醫(yī)療行為與法律、醫(yī)學(xué)生早期職業(yè)規(guī)劃、舒緩醫(yī)學(xué)。臨床實(shí)踐部分包括參觀院史館/病歷展、病房觀摩(熟悉病房環(huán)境、熟悉護(hù)理工作和醫(yī)護(hù)合作、病房臨床工作觀摩)、門診觀摩、醫(yī)患溝通(應(yīng)用跨專業(yè)教學(xué)方法、采用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床場(chǎng)景的小組教學(xué))、舒緩醫(yī)學(xué)(應(yīng)用跨專業(yè)教學(xué)方法、模擬臨床場(chǎng)景的小組教學(xué))、校外實(shí)踐(應(yīng)急救援和社區(qū)醫(yī)療服務(wù))。

1.2.2 “早期接觸臨床”課程實(shí)施效果評(píng)價(jià)

采用5分制李克特(Likert)量表對(duì)課程總體、課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度提升情況、課程設(shè)置需求度和獲益度進(jìn)行定量評(píng)估，1分為“完全不提升/需求/獲益”，2分為“比較不提升/需求/獲益”，3分為“不確定是否提升/需求/獲益”，4分為“比較提升/需求/獲益”，5分為“非常提升/需求/獲益”。(1)課程總體評(píng)估：包括課程目標(biāo)達(dá)成度、課程在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的重要性及課程對(duì)醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知提升度三方面。(2)課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度：包括職業(yè)價(jià)值/態(tài)度/行為/倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)生臨床技能、醫(yī)患溝通技能、群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)了解程度、臨床醫(yī)療信息管理能力、批判性思維和研究7個(gè)維度[7]。(3)課程設(shè)置需求度和獲益度：分別評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)課程介紹及參觀院史館/病歷展、職業(yè)形象與職業(yè)素養(yǎng)、臨床護(hù)理、院內(nèi)感染與防護(hù)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)學(xué)生早期職業(yè)規(guī)劃、病房觀摩、門診觀摩、安全醫(yī)療行為與法律、醫(yī)患溝通、舒緩醫(yī)學(xué)、校外實(shí)踐12門課程的需求度和獲益度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)李克特量表評(píng)分為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

參與調(diào)查的2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生共75人，其中63人填寫了有效問(wèn)卷，有效回收率為84.0%。

2.2 “早期接觸臨床”課程總體評(píng)估

“早期接觸臨床”課程目標(biāo)達(dá)成度評(píng)分為(4.37±0.77)分，課程在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的重要性評(píng)分為(4.48±0.78)分，課程對(duì)醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知提升度評(píng)分為(4.16±0.75)分。

2.3 “早期接觸臨床”課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度提升情況

“早期接觸臨床”課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)的認(rèn)知度提升方面，7個(gè)維度的認(rèn)知度均獲得了一定程度的提升，其中職業(yè)價(jià)值/態(tài)度/行為/倫理[(4.27±0.81)分]和醫(yī)患溝通技能[(4.16±0.85)分]為“比較提升”，其他維度提升度由高至低依次為批判性思維和研究[(3.86±0.98)分]、群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)了解程度[(3.83±0.89)分]、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)[(3.60±0.93)分]、臨床醫(yī)療信息管理能力[(3.60±0.99)分]、醫(yī)學(xué)生臨床技能[(3.41±1.09)分]，見圖1。

圖1 “早期接觸臨床”課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度提升情況

2.4 “早期接觸臨床”課程設(shè)置需求度和獲益度評(píng)估

“早期接觸臨床”課程設(shè)置需求度方面，91.7%(11/12)的課程達(dá)到了“比較需求”，其中需求度居前3位的課程依次為門診觀摩、病房觀摩、醫(yī)患溝通，課程介紹及參觀院史館/病歷展的需求度相對(duì)較低?！霸缙诮佑|臨床”課程設(shè)置獲益度方面，66.7%(8/12)的課程達(dá)到了“比較獲益”，其中獲益度居前3位的課程依次為醫(yī)患溝通、病房觀摩、門診觀摩。4項(xiàng)課程的獲益度低于需求度且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，按照二者的均值差異大小由高至低依次為校外實(shí)踐、醫(yī)保政策解讀、安全醫(yī)療行為與法律、門診觀摩，見表1。

表1 “早期接觸臨床”課程設(shè)置需求度和獲益度評(píng)分

3 討論

醫(yī)學(xué)以自然、社會(huì)、人文三大學(xué)科為基礎(chǔ)，從健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)6個(gè)方面照護(hù)健康。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，應(yīng)“強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育”，指明了“早期接觸臨床”課程的重要性。“早期接觸臨床”是臨床醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)生認(rèn)知職業(yè)屬性、培養(yǎng)職業(yè)勝任力的關(guān)鍵起點(diǎn)，也是早期職業(yè)規(guī)劃的啟蒙階段。實(shí)踐證明，開設(shè)“早期接觸臨床”課程有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維、強(qiáng)化職業(yè)認(rèn)知、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通技能、促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)相結(jié)合，可獲得較好的教學(xué)滿意度[8-9]。此外，“早期接觸臨床”可明顯提高醫(yī)學(xué)本科生的共情能力，是醫(yī)學(xué)教育早期階段的必需部分，對(duì)未來(lái)整個(gè)執(zhí)醫(yī)生涯亦具有深遠(yuǎn)影響[10]。但目前眾多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的“早期接觸臨床”課程仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如課程深入度、學(xué)時(shí)分布不一，帶教老師專業(yè)水平和帶教意識(shí)參差不齊，評(píng)價(jià)體系不健全等[11-12]。本研究通過(guò)評(píng)估北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院“早期接觸臨床”課程的實(shí)施效果，以期為國(guó)內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院校開設(shè)該課程提供協(xié)和經(jīng)驗(yàn)。

本研究課程總體評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，課程在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段開展的重要性、課程目標(biāo)達(dá)成度及提升醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知度方面均較為滿意，提示“早期接觸臨床”課程設(shè)計(jì)合理、科學(xué)，可獲得醫(yī)學(xué)生充分的認(rèn)可。在醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度提升方面，課程介紹及參觀院史館/病歷展、職業(yè)形象與職業(yè)素養(yǎng)、早期職業(yè)規(guī)劃共5學(xué)時(shí)，其著重提升了醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)價(jià)值/態(tài)度/行為/倫理等方面的認(rèn)知；通過(guò)病房觀摩、門診觀摩以及與標(biāo)準(zhǔn)化病人分組溝通實(shí)踐共15學(xué)時(shí)，著重提升了醫(yī)患溝通技能，為醫(yī)學(xué)生早期感受臨床工作氛圍創(chuàng)造了條件，并有利于醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的提高，為未來(lái)臨床工作中更好地通過(guò)醫(yī)患溝通實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共決策奠定了良好的基礎(chǔ)。在群體健康/醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和臨床醫(yī)療信息方面，通過(guò)院內(nèi)感染與防控、醫(yī)保政策解讀、臨床護(hù)理、安全醫(yī)療行為與法律、舒緩醫(yī)學(xué)、校外實(shí)踐等，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)群體健康/醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有了全面了解，并加深其對(duì)臨床醫(yī)療信息管理的認(rèn)知與體會(huì)，有利于后續(xù)臨床工作的順利開展。醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能方面提升的相對(duì)較小，表明仍需在后續(xù)臨床醫(yī)學(xué)階段中逐步學(xué)習(xí)與積累。

在對(duì)“早期接觸臨床”總體評(píng)估和該課程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生核心學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知度提升情況分析的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步對(duì)“早期接觸臨床”課程設(shè)置需求度和獲益度進(jìn)行了評(píng)定，結(jié)果顯示91.7%課程需求度為“比較需求”，66.7%課程獲益度為“比較獲益”，提示“早期接觸臨床”課程設(shè)置具有較高的需求度和獲益度，取得良好的教學(xué)效果。其中，需求度和獲益度居前3位的課程均為門診觀摩、病房觀摩和醫(yī)患溝通，亦提示該課程充分滿足了教學(xué)需求。

此外，在課程需求度方面，雖然課程介紹及參觀院史館/病歷展評(píng)分僅為(3.51±1.08)分，但其為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德，樹立正確價(jià)值觀的重要環(huán)節(jié)，具有深遠(yuǎn)意義，相信醫(yī)學(xué)生在未來(lái)職業(yè)發(fā)展中將會(huì)有更多體會(huì)和感悟。在課程獲益度方面，醫(yī)保政策解讀、安全醫(yī)療行為與法律、校外實(shí)踐未達(dá)到理想的獲益，且獲益度與需求度比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與初涉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)生，尚未充分體會(huì)臨床醫(yī)療流程和法規(guī)政策在臨床工作實(shí)踐中的重要性和保障作用相關(guān)，可在理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)開展案例分析和實(shí)踐討論以進(jìn)一步加深醫(yī)學(xué)生對(duì)此課程的理解。校外實(shí)踐課程的需求度較高而獲益度較低，與因不可抗力采取了線上教學(xué)相關(guān)，未來(lái)將進(jìn)一步通過(guò)線下實(shí)踐的形式提高教學(xué)效果。

“早期接觸臨床”課程為醫(yī)學(xué)生提前熟悉并適應(yīng)未來(lái)職業(yè)環(huán)境提供了諸多幫助。本課程的最大亮點(diǎn)是醫(yī)患溝通實(shí)踐中，師資團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)師、護(hù)師和標(biāo)準(zhǔn)化病人組建而成，采用了學(xué)員由臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)生共同組成的新型跨專業(yè)教學(xué)模式(本文僅評(píng)價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生中的教學(xué)效果)，并應(yīng)用于課程設(shè)計(jì)、師資培訓(xùn)、課堂教學(xué)三個(gè)環(huán)節(jié)，該教學(xué)模式可有效提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，使其提前適應(yīng)臨床工作場(chǎng)景，獲得了學(xué)員的一致認(rèn)可[6]。本研究在2018年臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生結(jié)束“早期接觸臨床”課程后即展開效果評(píng)價(jià)，部分學(xué)員建議應(yīng)進(jìn)一步增加多場(chǎng)景多專業(yè)實(shí)踐、案例分析實(shí)踐、與高年資學(xué)長(zhǎng)交流的環(huán)節(jié)，為課程優(yōu)化提供了反饋信息和參考依據(jù)。本研究亦存在一定局限性：(1)受學(xué)員數(shù)量限制，樣本量較小，且有效問(wèn)卷率為84.0%，可能存在研究對(duì)象選擇偏倚；(2)通過(guò)掃描二維碼自行填寫的方式展開調(diào)查，結(jié)果可能存在一定主觀性；(3)缺乏遠(yuǎn)期效果評(píng)估。后續(xù)研究中，擬對(duì)所有完成“早期接觸臨床”課程的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行隨訪，通過(guò)序貫分析進(jìn)一步評(píng)估該課程的長(zhǎng)期教學(xué)效果。

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段開設(shè)“早期接觸臨床”課程具有重要意義，可明顯提高醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)屬性及核心學(xué)習(xí)目標(biāo)的認(rèn)知度，學(xué)員具有較好的需求度和獲益度。未來(lái)仍需加強(qiáng)學(xué)員對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)療安全性與法律重要性的相關(guān)認(rèn)知，并切實(shí)開展校外實(shí)踐，切身參與醫(yī)療實(shí)踐，以進(jìn)一步提高教學(xué)效果，完善臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生對(duì)核心學(xué)習(xí)目標(biāo)的認(rèn)知度和早期職業(yè)規(guī)劃能力的培養(yǎng)。