王兆娟,申俊龍,熊季霞

(南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經濟管理學院,江蘇 南京 210023)

創(chuàng)新中醫(yī)藥健康醫(yī)療服務模式,建立高質量的中醫(yī)藥服務體系是醫(yī)保支付改革背景下的重要研究任務。2021年12月,國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局出臺《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》,指出對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種探索開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務。同時,隨著我國醫(yī)療技術水平的高速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)療服務發(fā)展模式逐漸從住院診療轉向非住院診療[1]。為了充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療機構慢病防治和診療服務優(yōu)勢,滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務多樣化、個性化的健康需求,推動中醫(yī)藥特色服務模式創(chuàng)新發(fā)展,中醫(yī)日間病房服務模式由此誕生。

鑒于上述背景及中醫(yī)藥服務的特殊性,有必要對新的中醫(yī)日間病房服務模式進行深入探索。本文致力于從價值醫(yī)療視角出發(fā),對中醫(yī)日間病房服務模式的推行現(xiàn)狀進行分析,發(fā)現(xiàn)問題并提出改善措施,以期為推動中醫(yī)日間病房服務的優(yōu)化提供參考。

1 理論基礎

美國哈佛大學商學院波特教授認為傳統(tǒng)的醫(yī)療模式以治療疾病為中心,忽視了對患者價值的關注,需要重新定義醫(yī)療的目標和運作方式[2],因此,他在2006年提出了價值醫(yī)療理論。該理論提出后引起了全球衛(wèi)生系統(tǒng)的廣泛關注,并陸續(xù)在美國、德國、印度等國家得到應用與實踐。價值醫(yī)療在中國實現(xiàn)“本土化”是在2016年,為實施健康中國戰(zhàn)略以及探索具有中國特色的價值醫(yī)療體系與實踐提供了重要的理論指導和參考依據(jù)。倡導價值醫(yī)療不僅是維護人民群眾健康的必要手段,也是實現(xiàn)醫(yī)療服務整體性、協(xié)調性、可持續(xù)性發(fā)展的重要舉措。價值醫(yī)療的核心目標在于通過最少的成本讓患者獲取最高的效果[3]。在醫(yī)療機構的實踐過程中,全過程診療的實踐探索成為推進價值醫(yī)療的突破點[4],醫(yī)療質量、患者需求、成本控制逐漸成為價值醫(yī)療的三大要素[5]。

本研究從價值醫(yī)療視角出發(fā),以價值醫(yī)療三大要素為核心,對中醫(yī)日間病房服務模式的推行現(xiàn)狀進行實證分析,探討其在推行過程中存在的問題,提出優(yōu)化中醫(yī)日間病房服務質量的措施,促進中醫(yī)藥服務創(chuàng)新與高質量發(fā)展。

2 中醫(yī)日間病房服務模式推行現(xiàn)狀的實證分析

中醫(yī)日間病房服務模式的對象是疾病狀態(tài)達到住院條件、在非治療期間無須在醫(yī)院進行持續(xù)監(jiān)測的參保患者。該模式以中醫(yī)適宜技術為診療手段,并且在患者和醫(yī)院雙方同意的情況下,患者在結束當天治療后可以回家[6]。患者被納入中醫(yī)日間病房服務范圍后,可以在門診接受治療,并按照一次普通住院的標準進行費用結算。當前我國中醫(yī)日間病房服務模式尚處于試點階段,根據(jù)各省衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門政府網站的相關政策文件,目前有山東威海、河南開封、山西大同、廣東汕尾、廣西欽州5市陸續(xù)將中醫(yī)日間病房服務模式應用至醫(yī)院醫(yī)療活動,見表1。其中,山東威海市通過開展中醫(yī)日間病房服務,使2022年患者住院次均費用下降1 100元,共惠及群眾1.1萬人次,節(jié)省患者自付金額367萬元[7],有效節(jié)約了醫(yī)?；?。中醫(yī)日間病房服務模式運行主體包含醫(yī)療機構、患者和醫(yī)保機構,見圖1。下文將結合價值醫(yī)療三大要素對其進行具體分析。

表1 支持中醫(yī)日間病房服務模式發(fā)展的政策文件

圖1 價值醫(yī)療視角下中醫(yī)日間病房服務模式運行機制

2.1 整合醫(yī)療服務系統(tǒng)

當前,各地區(qū)紛紛制定了醫(yī)保結算政策來支持中醫(yī)日間病房服務模式的發(fā)展,這些政策的出臺為中醫(yī)醫(yī)療機構開啟該類服務提供了重要的支持和指導。通過政策引導,將中醫(yī)日間病房服務模式納入整合醫(yī)療服務系統(tǒng)的發(fā)展規(guī)劃,推動中醫(yī)日間病房服務模式在實踐中的廣泛應用。從醫(yī)院角度看,價值醫(yī)療意味著需要為人民群眾提供更具整合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務[8]。醫(yī)務人員需要通過全面評估來確定患者是否適合納入中醫(yī)日間病房服務范圍,并根據(jù)評估結果為患者制定整合型的中醫(yī)治療方案和康復計劃。此外,醫(yī)務人員通過建立病歷檔案等手段,將患者進行統(tǒng)一管理與跟蹤服務,使治療過程更加系統(tǒng)化。在這個過程中,醫(yī)務人員能與患者進行深入交流,結合中醫(yī)整體性的辨證論治,在診斷、治療、康復、護理、健康管理等多個環(huán)節(jié)為患者提供高質量、一體化的醫(yī)療服務,以滿足患者的特定需求和實現(xiàn)治療目標。同時,中醫(yī)日間病房服務模式將中醫(yī)適宜技術融入日常醫(yī)療服務中,為患者提供了更加方便和靈活的治療選擇。這種模式不僅擴展了中醫(yī)藥的服務范圍,還實現(xiàn)了中醫(yī)資源的有機整合。此外,患者在當日治療結束后即可回家,無須占用病房床位,在縮短患者住院等候和治療時間的同時實現(xiàn)了床位資源的及時整合和再利用,提高了床位利用效率。

2.2 打造以患者為中心的身心一體化服務

以患者為中心的醫(yī)療服務模式是價值醫(yī)療所要表達的核心要義。在中醫(yī)日間病房服務中,患者可以獲得豐富多樣的治療方式,包括針灸、推拿等中醫(yī)療法。這些傳統(tǒng)中醫(yī)療法在中醫(yī)理論的指導下,通過在特定穴位施加刺激、調整氣血運行等方式,促進身體的自然療愈和平衡。同時,參與中醫(yī)日間病房服務模式的患者需要簽署知情同意書,以充分了解治療方案、預期效果、可能的風險和注意事項等。這種做法能確保患者獲得更加透明的醫(yī)療信息,讓患者參與到醫(yī)療決策過程中。在滿足患者需求方面,價值醫(yī)療關注的不僅是疾病的診治,還強調心理療愈的重要性?；颊咄鈪⑴c中醫(yī)日間病房服務模式后,在非治療期間可以回家進行自主健康休養(yǎng)。這種方式讓患者獲得了更多的自主權,使他們能夠在熟悉且舒適的環(huán)境中、在家庭的支持與關愛下進行康復,從而減少患者對疾病的恐懼,緩解心理壓力。此外,醫(yī)保支持中醫(yī)日間病房服務模式納入報銷,患者醫(yī)療費用支出得以減少,患者醫(yī)療體驗得以優(yōu)化。

2.3 控制醫(yī)療成本

醫(yī)保工作的目標是讓醫(yī)?；鹈恳环皱X都花在刀刃上,初衷是要實現(xiàn)醫(yī)?；鸬摹皟r值購買”。中醫(yī)適宜技術本身成本較低,中醫(yī)日間病房服務模式以中醫(yī)適宜技術為基礎向患者提供治療服務,從源頭上控制了醫(yī)療成本。同時,納入中醫(yī)日間病房患者的治療護理費和床位費僅收取現(xiàn)行醫(yī)療服務價格標準的30%(如河南開封)甚至0元(如山西大同),減少了醫(yī)療費用的非必要支出,降低了醫(yī)療成本。中醫(yī)日間病房服務模式還對檢查費用占醫(yī)療總費用比例、中醫(yī)特色療法開展頻次、中藥飲片占總醫(yī)療費用比例等進行了嚴格規(guī)定,避免了醫(yī)療費用過高或不合理的情況發(fā)生。此外,中醫(yī)日間病房服務模式倡導對患者整體健康狀態(tài)進行調理、修復和維持,展現(xiàn)了中醫(yī)未病先防、防治結合、整體協(xié)調的診療特征。從長遠來看,當人們普遍保持健康時,醫(yī)療服務需求隨之降低,醫(yī)保資源便能更集中和有效地分配至真正需要醫(yī)療援助的人群。這將使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最優(yōu)價值,并推動醫(yī)?；鹄眯实暮侠?、高效、高價值。

3 中醫(yī)日間病房服務模式推行中存在的問題

3.1 醫(yī)療質量管理水平較低

中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量的提升在很大程度上依賴于精心設計的就診流程和標準體系,以促進診療過程的有序性和高效性。作為一種新的服務模式,中醫(yī)日間病房具有一定的創(chuàng)新性與特殊性,但是其需要一定的適應期來設計和制定相應的流程與標準,目前中醫(yī)醫(yī)療機構的日間病房醫(yī)療質量管理水平仍較低。加強中醫(yī)醫(yī)療機構的信息化建設、建立與臨床路徑相匹配的臨床決策支持系統(tǒng)是提升中醫(yī)日間病房醫(yī)療質量的重要手段[9],然而,中醫(yī)醫(yī)療機構在這些方面還存在許多不足之處。例如,將患者納入中醫(yī)日間病房服務模式需要實現(xiàn)電子病歷的精準信息抓取。然而電子病歷的標準化填寫仍然是困擾中醫(yī)醫(yī)療機構的一大痛點,這直接影響了中醫(yī)日間病房服務模式運營質量及效果。當前,國內中醫(yī)電子病歷的發(fā)展狀況不容樂觀[10],中醫(yī)類診療病案首頁填寫錯誤率較高[11],首頁填寫質量更需加強把控。

3.2 患者滿意度欠佳

當前,部分中醫(yī)醫(yī)療機構以中醫(yī)康復科為開展中醫(yī)日間病房服務的場所,雖然能在短時間內節(jié)省大量的人力、物力、財力,但是這種治療環(huán)境往往比較單一,不僅限制了中醫(yī)日間病房服務模式的服務范圍和質量,也影響了患者舒適度和體驗感。患者滿意度還取決于醫(yī)務人員對中醫(yī)日間病房服務模式的個人反饋與整體醫(yī)療團隊的綜合協(xié)作。這要求醫(yī)務人員全面了解服務流程、內容和標準,以便學習和掌握中醫(yī)日間病房服務新模式,并轉變傳統(tǒng)的中醫(yī)藥服務模式。然而在實踐中,這種適應過程給醫(yī)務人員帶來了額外的工作負擔,導致他們在與患者進行溝通時容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠,溝通效果往往不盡如人意,從而降低了患者的滿意度。此外,醫(yī)療資源的有限性也會誘使醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中更加關注治療效果和效率,而忽視了對患者的人文關懷投入。

3.3 成本控制機制不完善

目前,中醫(yī)日間病房服務的成本核算機制以西醫(yī)核算標準為藍本,尚未充分考慮中醫(yī)醫(yī)療服務的特殊性[12]與中醫(yī)的價值醫(yī)療理念。傳統(tǒng)中醫(yī)的望聞問切、辨證論治、中醫(yī)師的理法方藥思維組織過程以及中醫(yī)采取的心理疏導過程等難以計算成本,而針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術的成本計算機制也不健全。成本核算機制的不完善降低了醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提供中醫(yī)服務的積極性。這種普遍性現(xiàn)象導致許多中醫(yī)傳統(tǒng)診療手段逐漸失傳,阻礙了中醫(yī)價值醫(yī)療理念的體現(xiàn)[13]。此外,由于醫(yī)保機構對中醫(yī)藥服務的特殊性了解不足,在制定有效、合理的支付政策時也面臨一定的困難。

4 價值醫(yī)療視角下中醫(yī)日間病房服務模式改善措施

4.1 規(guī)范服務體系,提升醫(yī)療質量

不可否認的是,患者在就醫(yī)過程中越來越重視醫(yī)療服務的質量。在價值醫(yī)療理念的引導下,中醫(yī)醫(yī)療機構應以中醫(yī)日間病房為抓手,通過創(chuàng)造更好的醫(yī)療效果和更高的醫(yī)療服務價值推動組織改革[14],從而為醫(yī)院積累可持續(xù)的競爭優(yōu)勢。一方面,中醫(yī)日間病房服務模式的順利發(fā)展離不開規(guī)范化、標準化的服務流程和管理制度,需要中醫(yī)醫(yī)療機構精心設計病種篩選、預約、就診、出入院、費用結算等各個環(huán)節(jié)。同時,中醫(yī)醫(yī)療機構需制定統(tǒng)一的中醫(yī)日間病房電子病歷模板,提升精準化識別病歷信息的能力,并及時調整信息系統(tǒng),確保費用明細準確上傳,從而提升現(xiàn)代化的信息管理能力。通過這樣的方式實現(xiàn)服務流程的自動化和數(shù)據(jù)的準確記錄,不僅能提高工作效率,還可以為醫(yī)院管理者提供更全面和準確的數(shù)據(jù)分析基礎。[15]另一方面,中醫(yī)醫(yī)療機構應構建系統(tǒng)化的中醫(yī)日間病房評估機制,對其服務效果進行全面評估和監(jiān)測,并建立有效的政策執(zhí)行反饋回路和激勵約束機制,以推動中醫(yī)日間病房服務模式的發(fā)展與優(yōu)化。中醫(yī)日間病房服務模式試點過程中不應單純走形式、做表面功夫,中醫(yī)醫(yī)療機構應深刻領悟模式推行背后的深遠意義,以此為契機提升醫(yī)療質量,把豐富醫(yī)療服務內涵作為最終目標。

4.2 改善醫(yī)療服務環(huán)境,優(yōu)化患者體驗

在推進中醫(yī)日間病房服務模式發(fā)展時,中醫(yī)醫(yī)療機構應當創(chuàng)新性地設計醫(yī)療服務環(huán)境和醫(yī)療功能布局,為患者提供具有中醫(yī)藥文化特色的獨立治療場所。通過打造“古今相容”的良好中醫(yī)藥文化治療環(huán)境來傳播中醫(yī)藥文化價值觀,從而樹立起傳統(tǒng)健康文化的品牌意識,為患者提供豐富的情緒價值體驗。同時,醫(yī)務人員作為與患者交流的直接對象,對中醫(yī)日間病房的認可和理解程度直接影響著患者的就醫(yī)決策。因此,中醫(yī)醫(yī)療機構應加快培養(yǎng)一批高質量的中醫(yī)適宜技術專業(yè)醫(yī)師和護理人員,充實中醫(yī)日間病房服務隊伍,鼓勵醫(yī)務人員積極向患者宣傳中醫(yī)日間病房的中醫(yī)藥內涵與運行模式,加強與患者之間的溝通,增進患者對該服務模式的了解。

4.3 完善成本-效益機制,促進價值醫(yī)療實現(xiàn)

醫(yī)保機構應建立中醫(yī)日間病房醫(yī)療服務成本-效果核算與評估機制,提供透明的中醫(yī)服務性價比信息。同時,優(yōu)化中醫(yī)日間病房醫(yī)療服務項目的可報銷比例,從而引導患者主動選擇中醫(yī)日間病房服務。此外,應以價值醫(yī)療為指導,進行中醫(yī)藥醫(yī)療資源存量改革,釋放醫(yī)療資源效能,提高中醫(yī)藥醫(yī)療資源使用效率[16]。醫(yī)保機構可以通過支付機制來引導中醫(yī)醫(yī)療機構致力于中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新發(fā)展[17],并通過采取獎勵等措施激勵中醫(yī)醫(yī)療機構主動提供患者滿意的中醫(yī)醫(yī)療服務。

5 結語

中醫(yī)日間病房服務模式的核心在于以患者為中心,提供具有文化價值、整體價值的中醫(yī)醫(yī)療服務,構建“高質量、高體驗、低成本”的中醫(yī)藥服務新體系。中醫(yī)醫(yī)療機構可借此機會,通過提供便捷、個性化的中醫(yī)醫(yī)療服務,增加患者對中醫(yī)的認知度和信任度,提升患者對中醫(yī)醫(yī)療服務的滿意度。醫(yī)保機構應以合理的支付政策和機制,鼓勵中醫(yī)醫(yī)療機構提升服務質量,推動中醫(yī)醫(yī)療技術的發(fā)展和創(chuàng)新,確?；颊吣軌颢@得更好的治療效果和醫(yī)療體驗。在中醫(yī)日間病房服務模式推行下,中醫(yī)醫(yī)療機構與醫(yī)保機構協(xié)同合作,將人人享有高質量可負擔的中醫(yī)藥醫(yī)療服務作為共同目標,以滿足新時代人民群眾多樣化、多層次的健康服務需求。