鄭君麗 吳美華 趙建勇

骨科手術(shù)創(chuàng)傷性較大，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，患者術(shù)后會(huì)存在劇烈疼痛[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是手術(shù)及麻醉后患者會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥，會(huì)降低患者自理能力，延長(zhǎng)其康復(fù)進(jìn)程及住院時(shí)間，增加家庭負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源消耗[2]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)作前給藥，以防止中樞神經(jīng)可塑性和中樞神經(jīng)元及其擴(kuò)增的外周神經(jīng)元對(duì)有害刺激的激活，從而有效緩解疼痛。術(shù)前使用帕瑞昔布鈉，能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中環(huán)氧合酶-2（COX-2）和前列腺素的合成過程產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮較好地超前鎮(zhèn)痛效果[3]。本文通過比較帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛中不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)骨科手術(shù)患者應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取我院2022 年1—11 月接受骨科手術(shù)的患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有骨科手術(shù)指征；術(shù)前認(rèn)知功能正常；近1 個(gè)月內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；對(duì)本文所用麻醉藥物過敏或有相關(guān)禁忌證；術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)紊亂；合并影響認(rèn)知功能的疾?。粣盒阅[瘤。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者及家屬知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組，各44 例。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

A 組于術(shù)前3 d 開始予注射用帕瑞昔布鈉（南京正大天晴制藥有限公司，40 mg/支）40 mg 加入500 mL 生理鹽水中靜脈滴注，每天1 次，直到手術(shù)當(dāng)天。B 組于手術(shù)切皮前30 min 靜脈滴注帕瑞昔布鈉，用法用量同A組。兩組均采取全身麻醉方案，常規(guī)行超聲心電圖、心肌酶、血常規(guī)等檢查。施行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（四川海匯藥業(yè)有限公司，10 mg：5 mL）0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，5 mg：5 mL）0.05 ～0.1 mg/kg、枸 櫞 酸 舒 芬 太 尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，50 μg：1 mL）0.5 ～0.6 μg/kg。之后行機(jī)械通氣和氣管插管，注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，1 mg/支）0.1 ～0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，0.2 g：20 mL）2 ～3 mg/（kg·h）加入500 mL生理鹽水中靜脈滴注維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

① 疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后6、24、48 h 疼痛進(jìn)行評(píng)估。VAS 分值0 ～10分：0 分為無疼痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛。② 應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前與術(shù)后6、24、48 h 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平。③ 認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后1、3、7 d 認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE 量表滿分為30 分，分?jǐn)?shù)≥28 分表示認(rèn)知功能正常，計(jì)算患者POCD 的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、BMI、VAS 評(píng)分等）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、手術(shù)類型、POCD 發(fā)生率等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A 組：男24 例（54.5%），女20 例（45.5%）；年齡35 ～70 歲，平均（55.8±10.1）歲；BMI（22.9±3.5）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例（52.3%），Ⅱ級(jí)19 例（43.2%），Ⅲ級(jí)2 例（4.5%）；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換17 例（38.6%），髖關(guān)節(jié)置 換15 例（34.1%），脊 柱 手術(shù)12 例（27.3%）。B 組：男22 例（50.0%），女22 例（50.0%）；年 齡35 ～68 歲，平均（55.4±11.4）歲；BMI（23.4±3.6）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例（47.7%），Ⅱ級(jí)20 例（45.5%），Ⅲ級(jí)3 例（6.8%）；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換16 例（36.4%），髖關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)各14 例（各31.8%）。兩組性別ASA 分級(jí)、手術(shù)類型、年齡、BMI、比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.82、0.32、0.22，t= 0.17、0.66；P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較

由表1 可見，術(shù)前兩組VAS 評(píng)分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.61，P＞0.05）。隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組VAS 評(píng)分呈下降趨勢(shì)。兩組術(shù)后48 h VAS 評(píng)分均低于術(shù)前（tA組= 13.44、tB組= 12.56，P＜0.01），差 異 有 統(tǒng)學(xué)意義，且A 組低于B 組。

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 （）

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 （）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組 44 6.7±2.1 3.4±1.8 2.6±1.2 1.8±1.2 B 組 44 7.0±2.5 4.3±2.2 3.1±0.9 1.9±1.0

2.2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)水平比較

由表2 可見，術(shù)前兩組Cor、AD、NE 水平接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.00、0.00、0.02，P＞0.05）。隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組Cor、AD、NE 水平呈先升高后回落趨勢(shì)。兩組 術(shù)后48 h Cor、NE 水平高于術(shù)前（tA組= 0.98、tB組= 1.00，P＞0.05），AD 水平等于術(shù)前（tA組= 0.00、tB組= 0.00，P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 組Cor、NE水平低于B 組。

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （μg/L， ）

2.3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間MMSE 評(píng)分及POCD 發(fā)生情況比較

由表3 可見，術(shù)前兩組MMSE 評(píng)分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.39，P＞0.05）。隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組MMSE 評(píng)分呈先下降后回升至術(shù)前水平。術(shù)后7 d A 組MMSE 評(píng)分等于術(shù)前（t= 0.00，P＞0.05），B 組略低于術(shù)前（t= 0.82，P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組波動(dòng)大于A 組。POCD 發(fā)生情況：A 組2 例（4.5%），B組9 例（20.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.09，P＜0.01）。

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間MMSE 評(píng)分比較

3 討論

骨科手術(shù)會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體傷害性感受器興奮，引起痛敏感效應(yīng)，促進(jìn)炎性因子大量分泌，加重對(duì)傷害性感受器末梢的刺激，降低疼痛閾值，加劇疼痛，導(dǎo)致患者心理狀態(tài)發(fā)生變化[4]。認(rèn)知功能障礙是骨科全麻手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥之一，全麻藥物可通過易化神經(jīng)元突觸的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)、長(zhǎng)時(shí)程抑制，增加發(fā)生POCD 的可能性，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。

帕瑞昔布鈉是一種選擇性非甾體類COX-2 抑制劑，進(jìn)入人體后可迅速水解為伐地昔布，可通過減少外周和中樞COX-2 含量，抑制花生四烯酸合成前列腺素、前列環(huán)素及血栓素-2，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，進(jìn)一步下調(diào)炎癥因子表達(dá)，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)和減輕機(jī)體免疫抑制，從而控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[6]。同時(shí)，帕瑞昔布鈉不影響COX-1 的表達(dá)，可減少胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。據(jù)報(bào)道，帕瑞昔布鈉還具有減輕認(rèn)知功能損害的作用，可能是該藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，能夠緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，從而減輕手術(shù)對(duì)認(rèn)知功能造成的損傷，有利于減少POCD 的發(fā)生率[8]。

麻醉和手術(shù)會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致Cor、AD、NE 等應(yīng)激指標(biāo)合成增加。帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛作用起效速度快且效果持久，注射7 ～13 min 后便可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并于2 h 內(nèi)達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，麻醉效果可持續(xù)6 ～12 h 甚至更長(zhǎng)，故術(shù)前連續(xù)3 d 使用帕瑞昔布鈉，能夠維持藥物作用濃度和時(shí)間，對(duì)外周和中樞疼痛敏感化產(chǎn)生更有效的抑制作用，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，故患者應(yīng)激及認(rèn)知功能損傷程度較輕。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)，有助于減輕患者疼痛感，控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，緩解手術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的損害，且相較于手術(shù)切皮前30 min 用藥，術(shù)前3 d 連續(xù)用藥的效果更優(yōu)。