鄭君麗 吳美華 趙建勇

骨科手術創(chuàng)傷性較大，手術創(chuàng)傷會引起強烈應激反應，激活神經內分泌系統(tǒng)，患者術后會存在劇烈疼痛[1]。術后認知功能障礙（POCD）是手術及麻醉后患者會出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)常見并發(fā)癥，會降低患者自理能力，延長其康復進程及住院時間，增加家庭負擔及醫(yī)療資源消耗[2]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)作前給藥，以防止中樞神經可塑性和中樞神經元及其擴增的外周神經元對有害刺激的激活，從而有效緩解疼痛。術前使用帕瑞昔布鈉，能夠對中樞神經系統(tǒng)中環(huán)氧合酶-2（COX-2）和前列腺素的合成過程產生抑制作用，發(fā)揮較好地超前鎮(zhèn)痛效果[3]。本文通過比較帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛中不同給藥時機對骨科手術患者應激及認知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2022 年1—11 月接受骨科手術的患者88例。納入標準：具有骨科手術指征；術前認知功能正常；近1 個月內未使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。排除標準：凝血功能異常；對本文所用麻醉藥物過敏或有相關禁忌證；術前血流動力學紊亂；合并影響認知功能的疾??；惡性腫瘤。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者及家屬知情同意。按照隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組，各44 例。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

A 組于術前3 d 開始予注射用帕瑞昔布鈉（南京正大天晴制藥有限公司，40 mg/支）40 mg 加入500 mL 生理鹽水中靜脈滴注，每天1 次，直到手術當天。B 組于手術切皮前30 min 靜脈滴注帕瑞昔布鈉，用法用量同A組。兩組均采取全身麻醉方案，常規(guī)行超聲心電圖、心肌酶、血常規(guī)等檢查。施行麻醉誘導：靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（四川海匯藥業(yè)有限公司，10 mg：5 mL）0.2 mg/kg、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，5 mg：5 mL）0.05 ～0.1 mg/kg、枸 櫞 酸 舒 芬 太 尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，50 μg：1 mL）0.5 ～0.6 μg/kg。之后行機械通氣和氣管插管，注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司，1 mg/支）0.1 ～0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，0.2 g：20 mL）2 ～3 mg/（kg·h）加入500 mL生理鹽水中靜脈滴注維持麻醉。

1.3 觀察指標

① 疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術前與術后6、24、48 h 疼痛進行評估。VAS 分值0 ～10分：0 分為無疼痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛。② 應激指標：于術前與術后6、24、48 h 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測皮質醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平。③ 認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者術前與術后1、3、7 d 認知功能進行評價。MMSE 量表滿分為30 分，分數(shù)≥28 分表示認知功能正常，計算患者POCD 的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、BMI、VAS 評分等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料（性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、手術類型、POCD 發(fā)生率等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

A 組：男24 例（54.5%），女20 例（45.5%）；年齡35 ～70 歲，平均（55.8±10.1）歲；BMI（22.9±3.5）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級23 例（52.3%），Ⅱ級19 例（43.2%），Ⅲ級2 例（4.5%）；手術類型：膝關節(jié)置換17 例（38.6%），髖關節(jié)置 換15 例（34.1%），脊 柱 手術12 例（27.3%）。B 組：男22 例（50.0%），女22 例（50.0%）；年 齡35 ～68 歲，平均（55.4±11.4）歲；BMI（23.4±3.6）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級21 例（47.7%），Ⅱ級20 例（45.5%），Ⅲ級3 例（6.8%）；手術類型：膝關節(jié)置換16 例（36.4%），髖關節(jié)置換、脊柱手術各14 例（各31.8%）。兩組性別ASA 分級、手術類型、年齡、BMI、比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.82、0.32、0.22，t= 0.17、0.66；P＞0.05）。

2.2 兩組手術前后不同時間VAS 評分比較

由表1 可見，術前兩組VAS 評分接近，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.61，P＞0.05）。隨術后時間延長，兩組VAS 評分呈下降趨勢。兩組術后48 h VAS 評分均低于術前（tA組= 13.44、tB組= 12.56，P＜0.01），差 異 有 統(tǒng)學意義，且A 組低于B 組。

表1 兩組手術前后不同時間VAS 評分比較 （）

表1 兩組手術前后不同時間VAS 評分比較 （）

組別 例數(shù) 術前 術后6 h 術后24 h 術后48 h A 組 44 6.7±2.1 3.4±1.8 2.6±1.2 1.8±1.2 B 組 44 7.0±2.5 4.3±2.2 3.1±0.9 1.9±1.0

2.2 兩組手術前后不同時間應激指標水平比較

由表2 可見，術前兩組Cor、AD、NE 水平接近，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.00、0.00、0.02，P＞0.05）。隨術后時間延長，兩組Cor、AD、NE 水平呈先升高后回落趨勢。兩組 術后48 h Cor、NE 水平高于術前（tA組= 0.98、tB組= 1.00，P＞0.05），AD 水平等于術前（tA組= 0.00、tB組= 0.00，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義，A 組Cor、NE水平低于B 組。

表2 兩組手術前后不同時間應激指標水平比較 （μg/L， ）

2.3 兩組手術前后不同時間MMSE 評分及POCD 發(fā)生情況比較

由表3 可見，術前兩組MMSE 評分接近，差異無統(tǒng)計學意義（t= 0.39，P＞0.05）。隨術后時間延長，兩組MMSE 評分呈先下降后回升至術前水平。術后7 d A 組MMSE 評分等于術前（t= 0.00，P＞0.05），B 組略低于術前（t= 0.82，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義，B 組波動大于A 組。POCD 發(fā)生情況：A 組2 例（4.5%），B組9 例（20.5%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.09，P＜0.01）。

表3 兩組手術前后不同時間MMSE 評分比較

3 討論

骨科手術會引發(fā)應激反應，使機體傷害性感受器興奮，引起痛敏感效應，促進炎性因子大量分泌，加重對傷害性感受器末梢的刺激，降低疼痛閾值，加劇疼痛，導致患者心理狀態(tài)發(fā)生變化[4]。認知功能障礙是骨科全麻手術的術后并發(fā)癥之一，全麻藥物可通過易化神經元突觸的長時程增強、長時程抑制，增加發(fā)生POCD 的可能性，不利于患者術后恢復[5]。

帕瑞昔布鈉是一種選擇性非甾體類COX-2 抑制劑，進入人體后可迅速水解為伐地昔布，可通過減少外周和中樞COX-2 含量，抑制花生四烯酸合成前列腺素、前列環(huán)素及血栓素-2，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，進一步下調炎癥因子表達，緩解機體炎癥反應和減輕機體免疫抑制，從而控制機體應激反應[6]。同時，帕瑞昔布鈉不影響COX-1 的表達，可減少胃腸不良反應的發(fā)生[7]。據報道，帕瑞昔布鈉還具有減輕認知功能損害的作用，可能是該藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，能夠緩解中樞神經系統(tǒng)的炎癥反應，從而減輕手術對認知功能造成的損傷，有利于減少POCD 的發(fā)生率[8]。

麻醉和手術會引發(fā)強烈應激反應，從而導致Cor、AD、NE 等應激指標合成增加。帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛作用起效速度快且效果持久，注射7 ～13 min 后便可產生鎮(zhèn)痛作用，并于2 h 內達到最佳鎮(zhèn)痛效果，麻醉效果可持續(xù)6 ～12 h 甚至更長，故術前連續(xù)3 d 使用帕瑞昔布鈉，能夠維持藥物作用濃度和時間，對外周和中樞疼痛敏感化產生更有效的抑制作用，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，故患者應激及認知功能損傷程度較輕。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術，有助于減輕患者疼痛感，控制手術應激反應，緩解手術對認知功能的損害，且相較于手術切皮前30 min 用藥，術前3 d 連續(xù)用藥的效果更優(yōu)。