湯進芝 周娟燕 石嫦娥 唐敏 汪文生

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是一種以胃黏膜上皮和腺體萎縮,數(shù)目減少,胃黏膜變薄,黏膜肌層增厚,或伴有幽門腺體和腸腺體化生等為主要表現(xiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。有研究表明,我國CAG的發(fā)病率為10%～30%[2]。CAG發(fā)病機制研究尚不清楚,但大部分學(xué)者接受Correa提出的腸型胃癌模式:正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌[3]。目前普遍認(rèn)為,CAG與腸型胃癌發(fā)生密切相關(guān),在診斷CAG的5年內(nèi),CAG患者胃癌年發(fā)生率約0.1%,而伴腸上皮化生(intestinal metaplasia,腸化)的胃癌年發(fā)生率為0.25%[4]。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是胃癌的第Ⅰ類致癌因子。有研究認(rèn)為,H.pylori感染與胃黏膜萎縮、腸化、異型增生密切相關(guān)[5]。胃鏡是診斷CAG的重要手段,但與病理的符合率不一致。胃鏡診斷CAG有以下優(yōu)點:及時性、便利性、經(jīng)濟性及易推廣性。雖然病理是診斷CAG的金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng)需要一定的時間,增加患者醫(yī)療費用,部分患者拒絕活檢且患者接受率偏低。隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展,其在CAG診斷中應(yīng)用增多,目前關(guān)于CAG的胃鏡下胃黏膜形態(tài)與病理變化及H.pylori的關(guān)系研究不多,而探討不同CAG的胃鏡下胃黏膜形態(tài)與病理特征和H.pylori的關(guān)系將利于CAG診斷和治療,故開展本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年6月在我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查診斷為CAG患者共430例,其中男270例,女160例;年齡23～79歲,平均(57.56±10.42)歲。所有患者無胃鏡檢查禁忌,簽署知情同意書,排除消化道腫瘤及有其他部位腫瘤的患者,不能耐受檢查者;同時所有患者行病理檢查及H.pylori檢查。

1.2 方法 使用奧林巴斯GIF-H260,由同一個內(nèi)鏡醫(yī)師操作并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果,觀察胃鏡下胃黏膜形態(tài)變化情況,同時在黏膜異常病變區(qū)域內(nèi)取病理組織。本次研究CAG胃鏡和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2017年上海中國慢性胃炎共識意見》。

1.2.1 胃鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn):胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜色澤改變,主要是紅白相間,以白相為主,黏膜粗糙不平,且表現(xiàn)出顆粒狀,部分黏膜血管顯露,黏膜下可見網(wǎng)狀、樹枝狀小血管。胃鏡下胃黏膜形態(tài)可分為以下幾種類型:A:胃黏膜變薄血管透見;B:血管黏膜紅白相間,以白相為主;C:胃竇黏膜粗糙不平;a:隆起糜爛;b:扁平隆起。

1.2.2 病理診斷:胃黏膜固有腺體出現(xiàn)不同程度的萎縮或消失;假幽門腺化生、腸化或不典型增生;胃淋巴濾泡形成。評估5種組織學(xué)變化,包括H.pylori、活動性、慢性炎癥、萎縮和腸化,對其評估程度,分為無、輕、中、重度。

1.2.3 H.pylori診斷標(biāo)準(zhǔn):病理特殊染色和碳呼氣試驗兩種方法,其中一種方法檢測H.pylori陽性,可診斷H.pylori感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理與胃鏡診斷CAG的符合率 診斷為CAG的患者中,胃鏡診斷的患者共430例,病理診斷的患者共282例,二者診斷CAG的符合率65.58%。病理診斷為非萎縮共148例,病理診斷為萎縮共282例,病理診斷為萎縮伴腸化共230例,病理診斷萎縮伴上皮內(nèi)瘤變共27例。在各種胃黏膜形態(tài)中,萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變的最常見的形態(tài)是B+b型。見表1。

表1 胃黏膜形態(tài)與非萎縮、萎縮、腸化及上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 例

2.2 CAG中的H.pylori感染情況和不同胃黏膜形態(tài)與H.pylori感染的關(guān)系 胃鏡下診斷CAG共430例患者中,H.pylori感染陽性者197例,感染率45.81%;病理診斷為CAG共282例患者中,H.pylori感染陽性者132例,感染率為46.80%。在5種胃黏膜形態(tài)中,H.pylori感染率最高的是B+b型。B+b型與其他幾種胃黏膜形態(tài)下H.pylori感染率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 胃黏膜形態(tài)與H.pylori感染的關(guān)系 例(%)

2.3 不同胃黏膜形態(tài)與不同程度萎縮及腸化和上皮內(nèi)瘤變比較 在CAG中,輕度萎縮以B型常見,中度萎縮以C型常見,重度萎縮以B+b型最常見；對于不同胃黏膜形態(tài)的各種萎縮程度結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.617,P<0.05)。輕度腸化以B型最常見,中度腸化以C型最常見,重度腸化以B+b型最常見;對于不同胃黏膜形態(tài)的各種腸化程度結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.724,P<0.05)。上皮內(nèi)瘤變以B+b型最常見;對于不同胃黏膜形態(tài)的上皮內(nèi)瘤變結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.344,P>0.05)。見表3。

表3 不同胃黏膜形態(tài)與不同程度萎縮及腸化和上皮內(nèi)瘤變關(guān)系 例

2.4 不同程度萎縮與腸化和上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 在CAG中,不同程度萎縮中,各種腸化程度結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=41.230,P<0.05);中度萎縮中的中度腸化結(jié)果高于輕度萎縮,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.525,P<0.05);重度萎縮中的重度腸化的結(jié)果均高于輕度和中度萎縮,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.774,P<0.05)。在不同程度萎縮的上皮內(nèi)瘤變結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.701,P>0.05),但在重度萎縮中的上皮內(nèi)瘤變結(jié)果高于輕度和中度萎縮。見表4。

表4 不同程度萎縮與腸化和上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 例

3 討論

CAG的臨床癥狀和體征無特異性,萎縮程度與患者的癥狀和體征并不成正比,部分患者發(fā)生癌變也無明顯癥狀和體征,所以容易忽視CAG癌前病變進展帶來的風(fēng)險[3]。CAG被世界衛(wèi)生組織列為是胃癌的癌前疾病,癌變率為1%～3%[6]。目前公認(rèn)的胃癌發(fā)生模式:正常黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化-異型增生-胃癌,其中CAG常伴腸化和異型增生,因此CAG的早期診斷對預(yù)防胃癌發(fā)生有重要作用[3]。研究表明,在診斷CAG的5年內(nèi),CAG患者胃癌的年發(fā)病率為0.1%,腸化為0.25%,輕中度異型增生為0.6%,重度異型增生為6%[4]。目前有研究證實,CAG具有可逆性,在輕度CAG時積極治療能改善萎縮程度,抑制進展為胃癌[7]。病理是診斷CAG的金標(biāo)準(zhǔn),但有以下缺點:有創(chuàng)性檢查,存在出血風(fēng)險,增加醫(yī)療費用,病理活檢過程中活檢位置不正確(萎縮呈多灶性分布),活檢組織過少或表淺等。經(jīng)病理觀察到萎縮可判斷為CAG,但病理未觀察到萎縮,不能排除CAG。隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展,目前胃鏡是診斷CAG的主要手段,通過觀察胃黏膜形態(tài)來診斷CAG的萎縮、腸化及上皮內(nèi)瘤變等,但胃鏡與病理診斷CAG符合率偏低,故本文根據(jù)胃鏡下不同胃黏膜形態(tài)進一步評估CAG的萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變及其與H.pylori的關(guān)系。

胃鏡與病理診斷CAG的符合率存在一定的差異。劉田田等[8]研究表明,胃鏡與病理診斷CAG的符合率為47.6%。孫雪飛等[9]研究表明,胃鏡與病理診斷CAG的符合率67.4%。本研究中,胃鏡與病理診斷CAG的符合率為65.58%。胃鏡與病理診斷CAG的符合率偏低,可能與CAG的灶性分布、活檢部位及數(shù)量、胃鏡清晰度、胃鏡醫(yī)師水平、注氣過多、患者個體差異等因素有關(guān)。有研究針對如何提高胃鏡在診斷CAG中的診斷率進行研究,薄元愷等[10]研究中,通過胃黏膜形態(tài)對CAG進行分型,胃鏡對各類型CAG的檢出率為3.8%～96.8%,胃黏膜形態(tài)可提高CAG的診斷率。在本研究中,2種胃黏膜形態(tài)診斷CAG高于一種胃黏膜形態(tài),萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變的最常見的胃黏膜形態(tài)為B+b型。

大多數(shù)胃癌患者都曾感染過H.pylori,而H.pylori感染導(dǎo)致的萎縮和腸化是胃癌發(fā)生的重要危險因素[11]。有研究顯示, H.pylori作為CAG的危險因素,發(fā)現(xiàn)H.pylori陽性人群CAG患病率是陰性對照組的5倍[12]。有研究證實,萎縮、腸化與H.pylori感染密切相關(guān)[13]。有研究表明,CAG伴增生的H.pylori感染率高于單純CAG[14]。H.pylori感染陽性率和萎縮程度呈正相關(guān),即萎縮越嚴(yán)重,胃黏膜形態(tài)表現(xiàn)越嚴(yán)重,H.pylori感染率越高,感染程度越明顯[15]。本研究中,CAG的H.pylori感染率為46.8%,同時發(fā)現(xiàn)兩種胃黏膜形態(tài)H.pylori感染率高于一種胃黏膜形態(tài),H.pylori感染率最高的胃黏膜形態(tài)為B+b型。

在不同研究中,CAG胃鏡下各種胃黏膜形態(tài)特點的符合率各不同。牛應(yīng)林等[16]通過比較胃鏡下3種胃黏膜形態(tài)與病理診斷CAG的符合率,結(jié)果是界限明顯的胃黏膜變薄伴血管透見表現(xiàn)可以作為CAG內(nèi)鏡下特異性表現(xiàn)。有研究顯示,具有A+B+C內(nèi)鏡表現(xiàn)陽性預(yù)測值明顯高于單一表現(xiàn)者[17]。有研究顯示,胃鏡下不同胃黏膜形態(tài)與胃黏膜萎縮的輕中重度相關(guān)[15]。本研究中,對于不同胃黏膜形態(tài)的各種萎縮程度結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對于不同胃黏膜形態(tài)的各種腸化程度結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同胃黏膜形態(tài)的上皮內(nèi)瘤變結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),上述情況的發(fā)生可能與本研究中發(fā)現(xiàn)的上皮內(nèi)瘤變例數(shù)少有關(guān)。

萎縮和腸化程度越重,胃黏膜改變越明顯,診斷準(zhǔn)確性越高,病理診斷符合率越高。有研究表明,重度萎縮較輕度萎縮胃黏膜患者比較,前者患胃癌的風(fēng)險較高;而萎縮伴腸化及上皮內(nèi)瘤變隨著萎縮程度的加重而進展,導(dǎo)致患胃癌概率增加,由此可見胃癌的發(fā)生與萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變的嚴(yán)重程度有較強的相關(guān)性[18,19]。本研究中,不同程度萎縮的各種腸化程度結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);隨著萎縮程度加重,腸化程度加重(P<0.05);在不同程度萎縮的上皮內(nèi)瘤變結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但重度萎縮中的上皮內(nèi)瘤變結(jié)果高于輕度和中度萎縮,可能與本研究中發(fā)現(xiàn)的上皮內(nèi)瘤變例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述,胃鏡對CAG診斷具有重要價值,當(dāng)胃鏡觀察到胃黏膜變薄、皺襞平或消失、紅白相間以白為主、血管透見或血管顯露、黏膜粗糙不平,可伴隆起糜爛、扁平隆起,可診斷為CAG。病理是診斷CAG的金標(biāo)準(zhǔn),胃鏡診斷CAG伴扁平隆起、隆起糜爛時符合率高。H.pylori感染是CAG的重要病因之一,在臨床診治中應(yīng)關(guān)注H.pylori診斷、根除和隨訪。在臨床中,應(yīng)用胃鏡檢查胃黏膜形態(tài)對CAG的診斷具有較好的價值,必要時聯(lián)合病理檢查提高診斷價值,以提高診斷符合率。