覃蒙斌,王潔,彭鵬,鄒軍,劉詩權,黃杰安（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530007）

近年來，消化內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，很大程度上促進了大家對消化疾病的進一步認識和診治。胃腸鏡的基本操作是所有內(nèi)鏡三四級技術的基礎[1]，內(nèi)鏡黏膜下腫物切除、超聲內(nèi)鏡介入治療、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術等消化內(nèi)鏡三四級技術均需資深的內(nèi)鏡醫(yī)師具備非常熟練的內(nèi)鏡技能才能開展。消化內(nèi)科研究生是消化學科發(fā)展的主要后備力量，在研究生學習階段掌握規(guī)范的內(nèi)鏡操作，便于他們走向工作崗位后更快地進行內(nèi)鏡三四級技術學習。內(nèi)鏡教學中如何讓學生們掌握規(guī)范的內(nèi)鏡操作及內(nèi)鏡下診治，值得每一位臨床帶教老師進行深思和探索?，F(xiàn)結合我院多年的帶教經(jīng)驗及體會，對消化內(nèi)科研究生臨床內(nèi)鏡教學進行總結。

1 消化內(nèi)鏡在研究生教育中的實踐與應用價值

消化內(nèi)鏡可以直觀地觀察到消化道內(nèi)的病變情況，同時可以進行組織活檢、細胞學檢查、超聲內(nèi)鏡等多種檢查方式，為臨床醫(yī)生提供了更為準確的診斷依據(jù)。在研究生教育中，消化內(nèi)鏡技術的實踐與應用具有重要的意義。消化內(nèi)鏡技術可以為研究生提供更加全面和系統(tǒng)的臨床知識。消化內(nèi)鏡技術的操作需要具備一定的專業(yè)知識和技能，而且不同疾病的治療需要掌握不同的操作技巧。消化內(nèi)科研究生在臨床實習過程中接觸到的大多是各種常見疾病的診斷和治療，而對于一些少見病種和復雜病情的處理往往需要更加深入的學習和實踐。消化內(nèi)鏡技術的學習和應用可以幫助消化內(nèi)科研究生全面了解消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療，提高其臨床實踐能力。

2 消化內(nèi)鏡多階段階梯式教學模式的探索與實踐

2.1 消化內(nèi)科病房臨床實習期間，加強消化內(nèi)鏡理論學習 作為一名消化內(nèi)科研究生，在進入內(nèi)鏡中心學習前，必須在消化內(nèi)科病房臨床實習2-3個月，加強對消化內(nèi)鏡的理論學習。消化內(nèi)科病房臨床實習期間，研究生主要通過病例討論、教學查房、消化內(nèi)鏡閱片會等方式加強對消化內(nèi)鏡的理論學習，包括各種內(nèi)鏡檢查的適應證、禁忌證，內(nèi)鏡檢查時機，內(nèi)鏡檢查和治療的效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險的評估等。病例討論形式主要是帶教老師選擇典型或疑難的臨床病例（側重消化內(nèi)鏡方面，包括內(nèi)鏡診斷和治療），例如膽總管結石合并膽管炎，老師提出內(nèi)鏡相關問題，如內(nèi)鏡檢查的適應證及禁忌證、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術的時機、內(nèi)鏡下疾病的典型表現(xiàn)及鑒別等，先引導學生通過查閱書籍、文獻資料進行學習、分析及相互討論，最后老師針對病例的相關疑問進行解答。最近的研究[2]顯示，基于案例的教學方法在消化內(nèi)鏡教學中具有較好的效果。教學查房則根據(jù)典型的病例，如消化性潰瘍并出血，通過老師的啟發(fā)和引導，讓學生充分認識和掌握消化性潰瘍并出血的常見臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下潰瘍的診斷及分期、Forrest分級等，為藥物治療及是否需要內(nèi)鏡干預的方式選擇作出更好的評估和判斷。此外，研究生需定期參加科室每周舉行的內(nèi)鏡閱片會，包括常見消化疾病內(nèi)鏡下典型診斷及鑒別診斷，通過臨床實例及圖片讓學生對消化疾病內(nèi)鏡下的表現(xiàn)有充分而直觀的認識。多種教學方式的實施，不僅提高了消化內(nèi)科研究生對內(nèi)鏡學習的興趣，同時在潛移默化中加強、加深了其對消化內(nèi)鏡理論知識的學習。

2.2 消化內(nèi)鏡中心臨床實習期間，學習和提升內(nèi)鏡操作能力和技巧 在消化內(nèi)科病實習2-3個月后，研究生可申請進入消化內(nèi)鏡中心學習，學習時間一般為3個月，主要包括理論學習及內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)訓練階段、觀摩學習階段、退鏡及進鏡觀察階段、獨立完成階段四個時期。

第一階段為理論學習及內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)訓練階段，時間為1周。內(nèi)鏡帶教老師通過專題講座形式給學生進行消化內(nèi)鏡器械性能知識的講解，如內(nèi)鏡的清洗、消毒、保養(yǎng)等。必須掌握內(nèi)鏡操作的適應證、禁忌證，并發(fā)癥的處理及內(nèi)鏡操作前詳細的準備工作。此外，內(nèi)鏡帶教老師會讓學生利用內(nèi)鏡模擬培訓系統(tǒng)學習，通過在內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)上的操作熟練掌握內(nèi)鏡相關旋鈕，如送氣、送水等按鍵及內(nèi)鏡的操作路線，并且初步熟悉規(guī)范化攝片的流程。通過內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)，可以讓學生強化“尋腔進鏡”的操作原則。多項研究[3-5]顯示，消化內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)能夠有效地提高內(nèi)鏡教學的效果，縮短學員的學習曲線，使其快速掌握各種操作手法和技巧。

第二階段為內(nèi)鏡中心觀摩學習階段，時間為1周。學生掌握了基礎的內(nèi)鏡知識，進入內(nèi)鏡中心后首先通過觀摩帶教老師的內(nèi)鏡操作，強化內(nèi)鏡的按鈕、螺旋的功能及作用，熟悉上下消化道的解剖結構及判斷進鏡的方法、技巧及活檢等注意事項。同時，學生需要充分了解內(nèi)鏡檢查患者操作前的準備工作和流程，并且熟練掌握內(nèi)鏡報告的書寫及病變的描述要求，學習老師如何書寫規(guī)范的內(nèi)鏡報告。

第三階段為退鏡及進鏡觀察階段，時間為2周。學生在老師的指導下進行退鏡觀察，退鏡觀察過程中重點實踐規(guī)范化攝片的能力，遵循上消化道早癌規(guī)范攝片流程進行存圖，避免漏診。依次對食管入口、食管、賁門、胃底、胃體、胃竇、胃角、幽門、十二指腸球部及降部進行規(guī)范攝片和存圖。進鏡觀察階段：分部位讓學生練習進鏡。第一個內(nèi)鏡操作難點為食管入口的進鏡觀察，能否成功通過食管第一狹窄處——環(huán)咽肌是許多初學內(nèi)鏡醫(yī)生操作成敗的關鍵點。無痛內(nèi)鏡檢查的患者進行麻醉后環(huán)咽肌會松弛，進鏡相對容易，而對于普通胃鏡檢查的患者，進鏡前需要使用局麻藥對咽部進行充分麻醉，囑患者精神要放松，讓患者充分配合深吸氣或吞咽動作，此時環(huán)咽肌處于松弛狀態(tài)，操作者輕柔地旋轉鏡身便可循腔進鏡觀察。學生攻克了第一個操作難點后，分別依次攻克賁門、幽門、十二指腸降部的進鏡。在學生退鏡、進鏡的過程中，帶教老師時刻要有風險意識，學生進行操作過程中應及時規(guī)范操作手法，做到“放手不放眼”，確保內(nèi)鏡操作的安全性。當學生能夠獨立完成胃鏡的進鏡和退鏡觀察時，可進入下一個階段的學習。

第四階段為獨立完成階段，本階段學習期一般為2個月。學生獨立進行胃鏡操作，需要重點提高規(guī)范攝片的能力、確保圖片清晰，提高對不同部位病變的識別能力，能夠做出較為準確的判斷。胃鏡檢查的目的就是為了明確診斷，因此內(nèi)鏡的診斷能力是胃鏡訓練中非常重要的部分[6]。學生首先利用內(nèi)鏡圖譜書籍、內(nèi)鏡中心典型的影像圖片資料進行初步的閱讀和學習，如果對圖片存在困惑或疑問，老師會一同與學生對內(nèi)鏡圖片進行反復研讀和探討。此外，本內(nèi)鏡中心會定期舉行胃鏡規(guī)范攝片、內(nèi)鏡閱片會等專題講座，以提高學生內(nèi)鏡診斷的能力。通過“手把手”的小型培訓班的形式不斷強化學生內(nèi)鏡規(guī)范操作的能力。

3 消化內(nèi)鏡教學效果的評估

近五年，本內(nèi)鏡中心按照上述方法培養(yǎng)消化內(nèi)科研究生50余名，總體教學效果良好且滿意。消化內(nèi)科研究生們能夠短時間內(nèi)熟練掌握胃鏡檢查方法及規(guī)范操作，能夠快速進入臨床實踐，更早地進入消化內(nèi)鏡專項治療技術的培訓和學習。消化內(nèi)鏡教學的分階段培養(yǎng)模式適用于內(nèi)鏡初學及零基礎的進修醫(yī)師，能夠有效地縮短學習時間，取得顯著的內(nèi)鏡教學效果。

4 消化內(nèi)鏡教學中的挑戰(zhàn)與對策

消化內(nèi)鏡教學一直都是傳統(tǒng)的授課方式及“手把手”教學模式，隨著消化內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展，單純傳統(tǒng)的教學方式目前已無法與快速發(fā)展的內(nèi)鏡技術同步。因此，對消化內(nèi)鏡教學模式的改革、探索和創(chuàng)新顯得十分必要。近年來，以問題為基礎的教學法（PBL）[7]、以案例為基礎的教學法（CBL）[2,8]等教學模式逐漸在消化內(nèi)鏡培訓中得到應用，并且取得了較好的效果。此外，虛擬現(xiàn)實模擬器及內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)的逐步應用推動了我國消化內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓[5]。

4 展望

消化內(nèi)鏡教學是一項任重道遠的長期任務，如何培養(yǎng)一名合格而規(guī)范的消化內(nèi)鏡醫(yī)生是每一個內(nèi)鏡中心、每一位帶教老師的重要工作之一。本中心采用多階段、多模式相結合的教學方式進行消化內(nèi)鏡教學，讓學生逐步熟練掌握內(nèi)鏡基本操作和技巧，不斷提高內(nèi)鏡診療水平，為遠期進行消化內(nèi)鏡診療打下扎實的基礎。然而，教學過程中仍存在很多的問題，教學模式的探索和創(chuàng)新將一直是亙古不變的話題，未來將不斷摸索新的教學方式，以提高教學工作質量。